鼻咽癌治療

鼻 咽 癌,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科王劍,治 療,NCCN指南, 詳細(xì)的病史和仔細(xì)體格檢查鼻咽部檢查和組織活檢胸部影像鼻咽部、顱底到鎖骨MRI或CT增強(qiáng)掃描,鼻咽癌初始評(píng)估, 詳細(xì)的病史和仔細(xì)體格檢查必要時(shí)進(jìn)行牙齒評(píng)估必要時(shí)進(jìn)行言語和吞咽評(píng)估 WHO分級(jí)23/N23患者，做肺，肝，骨影像等檢查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（可能的話包括PET-CT）必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診,鼻咽癌初始評(píng)估,腫瘤內(nèi)科 放療科 病理科 頭頸外科 放射診斷科 眼科 營養(yǎng)科 聽力科 牙科,多學(xué)科治療組,鼻咽癌治療失敗的主要原因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)初診病例， 和期占70左右化療聯(lián)合放療有助于提高局部控制率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，帶來治療獲益,綜合治療必要性,綜合治療原則,I期的病人，單純放療，病灶小，輔助后裝放療。對(duì)于II、III 、IVa局部晚期病人，同期放化療。對(duì)于IVb期病人，治療目的為姑息性的，以化療為主。,鼻咽癌的放射治療,患者梁某,男性,43歲,廣州市公安局警察,吸涕帶血1年,檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物,活檢病理為非角化性未分化型癌.半年后患者梁某,男性,17歲,廣州市某中學(xué)學(xué)生,吸涕帶血并發(fā)現(xiàn)頸部包塊3月,檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物,活檢病理為非角化性未分化型癌.,梁父，頭顱MRI,MRI平掃示鼻咽腔右頂后壁不規(guī)則軟組織腫塊，右側(cè)咽隱窩、咽鼓管咽口結(jié)構(gòu)消失，累及同側(cè)頭長肌、腭帆張肌及腭帆提肌，同側(cè)咽旁間隙變窄，斜坡右側(cè)骨質(zhì)破壞。（另外，全頸部未見腫大淋巴結(jié)）,梁父，頭顱MRI,病例分析：,梁父的臨床分期？（用UICC/AJCC第六版分期，P127）,T3N0M0, 期,梁仔，頭顱CT,CT掃描（A、B）示鼻咽腔明顯狹窄，鼻咽左側(cè)壁及后壁增厚形成軟組織腫塊，左側(cè)咽隱窩消失。,雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)、頸靜脈后方可見腫大淋巴結(jié)，平掃（C、D）呈等密度。,梁仔，頭顱CT,雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)、頸靜脈后方可見腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)（E、F）后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部血管分界清楚。（另外，左側(cè)鎖骨上可見腫大淋巴結(jié)。）,梁仔，頭顱CT,病例分析：,梁仔的臨床分期？（用UICC/AJCC第六版分期， P127）,T1N3M0, a期,放射治療原則,1、放療前準(zhǔn)備2、放療是NPC首選治療手段。3、放療計(jì)劃應(yīng)嚴(yán)格控制總劑量。4、盡量采用縮野或多野照射技術(shù)，以保證腫瘤獲得高劑量照射，保護(hù)鄰近正常組織。,放射治療技術(shù)和方法,1、常規(guī)普通放射治療2、三維適形放射治療3、調(diào)強(qiáng)適形放射治療4、近距離放射治療（輔助）,放射治療的發(fā)展史,二維照射,CRT,IMRT,無可視的劑量分布作為參考,常規(guī)普通放療,腮腺、顳頜關(guān)節(jié)、部分顳葉均在照射野內(nèi),治療范圍：由X光片向CT/MRI過渡,21,X光片定位 CT/MRI橫斷面,常規(guī)放射治療,精確放射治療,三維適形照射技術(shù)（3DCRT）,調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)（IMRT）,放療技術(shù) 對(duì)于減少放療副作用和增強(qiáng)療效是十分關(guān)鍵的，3DCRT和IMRT技術(shù)是發(fā)展方向。,CT掃描機(jī)激光燈定位系統(tǒng),模擬工作站,關(guān)于靶區(qū)定義,腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)臨床靶區(qū)(clinical target volume ，CTV計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)危險(xiǎn)器官(organs at risk),靶區(qū)勾畫要求有頭頸影像技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)對(duì)本病擴(kuò)散方式非常清楚和對(duì)適形放療技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)熟知靶區(qū)定義、計(jì)劃劑量、分割方式（有無同步化療）、正常組織的保護(hù)等,關(guān)于靶區(qū)勾畫,鼻咽照射范圍,原發(fā)灶區(qū)(GTV)亞臨床病灶區(qū)(CTV) 指NPC可能侵犯的區(qū)域，如后鼻孔、上頜竇后1/3、翼腭窩、顱底的蝶骨基底、蝶骨大翼、蝶竇、巖尖、斜坡1/2、破裂孔、咽旁間隙、口咽扁桃體、軟腭及C1、C2椎體。,鼻咽癌原發(fā)灶進(jìn)展規(guī)律： 直接侵犯部位劃分為高、中、低三個(gè)危險(xiǎn)區(qū)域,發(fā)生率30%,發(fā)生率530%,發(fā)生率5%,低危區(qū)域,中危區(qū)域,高危區(qū)域,鼻咽癌精確放療靶區(qū)的確定,參照臨床、影像資料結(jié)合原發(fā)灶侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律不同危險(xiǎn)區(qū)域給予不同劑量,鼻咽原發(fā)灶照射范圍及劑量,圖像融合技術(shù),布野原則和方法,先大后小(野)小而不漏及時(shí)縮野腫塊不分野野銜接等中心個(gè)體化,第一段：面頸聯(lián)合大野中下頸切線野第二段：耳顳側(cè)野+上頸后區(qū)電子線野 (P131)上頸切線野全頸切線野,(1)面頸聯(lián)合野,(2)下頸切線野,全頸切線野,上起乳突根部，下至鎖骨下緣下及胸骨切跡下2-3cm。,常規(guī)放療,IMRT,放療劑量,放療不良反應(yīng),全身反應(yīng)局部反應(yīng)：皮膚、口咽黏膜、腮腺放射性損傷 皮膚肌肉、腮腺、耳、顳下頜關(guān)節(jié)、下頜骨、牙齒、視神經(jīng)、垂體、腦、脊髓等,放療不良反應(yīng),（1）早期反應(yīng)：口腔粘膜反應(yīng)較重， 一般有口干、粘膜充血水腫、糜爛，嚴(yán)重者出現(xiàn)白膜，白膜脫落發(fā)生淺潰瘍、出血等以致影響患者的進(jìn)食；（2）晚期反應(yīng)：照射局部軟組織水腫，皮膚纖維化，毛細(xì)血管擴(kuò)張，張口受限，放射性齲齒，放射性骨髓炎等；,處理方法（l）放療前：放療前天行口腔清潔，撥除齲齒、殘根及金屬冠以免因齲齒感染導(dǎo)致放射性骨髓炎及骨壞死；,處理方法（2）放療前：選擇性作CT、MR、X光片等檢查，了解病變侵犯的范圍，通過制定合理放射治療計(jì)劃和給予適當(dāng)?shù)恼丈鋭┝縼肀苊夥派渲委煹慕?、遠(yuǎn)期反應(yīng)；,處理方法,（3）放療中：加強(qiáng)口腔清潔，保護(hù)鄰近器官免受不必要的照射，要注意增加營養(yǎng) 及積極的支持療法；（4）放療中：注意保護(hù)脊髓，注意血象，尤其是合并化療的患者；,（5）放療后：加強(qiáng)張口鍛練，防止發(fā)生張口困難；勤嗽口（淡鹽水），保持口腔衛(wèi)生；年內(nèi)勿拔牙，慎補(bǔ)牙；必要時(shí)使用抗生素治療；鼻咽沖洗：1-次日,處理方法,體檢第1年內(nèi)，每13月1次第2年內(nèi)，每24月1次第35年內(nèi)，每46月1次以后每年復(fù)查 推薦治療后作治療后原發(fā)灶和頸部病灶基線片 作為有癥狀/體征時(shí)再次拍片的對(duì)照胸部影像學(xué)檢查，有臨床指征時(shí)TSH檢查，如頸部接受放療，每612月有指征時(shí)，需要進(jìn)行言語、吞咽和聽力的評(píng)估和康復(fù)治療建