血管通路的臨床共識

中國血液透析用血管通路專家共識(第1版),王超民,主要內(nèi)容,共有5章，前言第1章介紹了血管通路的選擇和臨床目標第2章提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進的建議。第3章介紹了動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)第四章中心靜脈留置導管(CVC)。,前言,血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國外的研究已經(jīng)表明，因為血管通路的原因住院，已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費的主要因素。國外在十幾年前就意識到了這個問題的重要性，近年來陸續(xù)發(fā)布了一系列血管通路的共識和指南。我國的血液透析工作人員，必須要了解必要的血管通路的知識，從選擇、建立到維護和處理并發(fā)癥，并培訓患者學會對通路的保護、監(jiān)測和維護。,前言,每個血管通路醫(yī)生對通路的了解、理解和處理多數(shù)是依據(jù)各自的經(jīng)驗。很有限的學術(shù)交流以及跨學科交流的缺乏，使得我國的血管通路工作水平參差不齊。為此，中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會率先在國內(nèi)成立了由親自從事血管通路工作的腎臟內(nèi)科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學組。在國內(nèi)開展了一系列的學術(shù)交流和技術(shù)培訓工作，并與國外血管通路醫(yī)生進行了多次的學術(shù)交流，提高了國內(nèi)血管通路的水平。在這些交流過程中，廣大專家認為為了普及和提高我國血管通路領(lǐng)域的水平，有必要發(fā)布一個針對我國現(xiàn)在實際情況的共識。我們認為，現(xiàn)階段我國有關(guān)通路的高質(zhì)量臨床研究還很少，還沒有符合我國國情的有關(guān)通路的證據(jù)性結(jié)論，因此，我國現(xiàn)在還不具備發(fā)布基于自己研究的指南條件。,前言,本共識的制定過程中，全體血管通路學組的成員進行了充分的準備并進行了多次討論，既要參照國外成熟的指南，又要結(jié)合我國的實際情況，經(jīng)歷了很多次由分歧到一致的過程，最后形成的共識盡量做到兼顧國外的先進理念和標準，又要充分考慮到我國的現(xiàn)狀和可操作性。但必須指出，這份共識僅是在一些大家能形成統(tǒng)一看法的部分的共識，仍有些方面大家尚未能統(tǒng)一看法，還有的有關(guān)通路的工作我國還沒有開展或開展的很少，有待于以后繼續(xù)討論確定。因此，這個共識的制定應該是一個不斷的連續(xù)的工作，隨著我國通路水平的提高，我們會定期的進行共識的補充和更新。,前言,本共識共有4章，第1章介紹了血管通路的選擇和臨床目標，第2章提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進的建議。后面2章分別介紹了動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)和中心靜脈留置導管(CVC)。在后面這2章中，讀者可以看到我們對通路的名稱做了明確的規(guī)定，以求統(tǒng)一目前國內(nèi)血管通路名稱混亂的狀態(tài)，比如導管部分，我們認為像“永久性導管”、“半永久性導管”這樣的叫法很容易造成醫(yī)生和患者的誤讀和混亂，應該停止這樣的叫法。在正式的會議交流和文章中，我們建議大家使用“帶隧道和滌綸套的導管”這樣的國際上統(tǒng)一的稱呼?？紤]到大家的習慣，口頭交流上我們覺得還是可以保留“長期導管”、“臨時導管”這樣的稱呼。另外，在一些標準上，大家會看到一些與國外的差異，比如關(guān)于自身內(nèi)瘺成熟的直徑，國外有6mm直徑的建議標準，我們國內(nèi)的專家目前認為，國人身材瘦小者，不一定采用國外標準，多數(shù)人認為直徑大于5mm的自身成熟內(nèi)瘺即可使用。,前言,必須要提醒讀者的是，醫(yī)學是科學，是有著不斷發(fā)展完善和糾正錯誤的規(guī)律的，本共識是基于大多數(shù)專家的共同觀點，現(xiàn)在的一些觀點在若干年后可能會被證明是錯誤的。同時，在這個領(lǐng)域還存在一些無法形成共識的部分，只能留待以后進一步的研究來統(tǒng)一觀點。因此，在這份共識中，我們多數(shù)是用的是諸如“建議”、“推薦”這樣的字眼。目的是供血管通路工作者在臨床工作中參考，不能作為強制接受的“規(guī)范”。 希望這個共識能為大家的工作帶來幫助，也希望廣大同道對我們的工作提出寶貴意見。,第1章血管通路的臨床目標,目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國際上一些指南的建議，我們認為血管通路應該首選自體AVF。當自體AVF無法建立的時候，次選應該為移植物內(nèi)瘺。CVC應作為最后的選擇。目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計顯示，自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。,第1章血管通路的臨床目標,以下數(shù)據(jù)為專家組對我國未來血管通路提出的設想。1 維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內(nèi)瘺80；移植物AVF10；帶隧道帶滌綸套導管10。2在以下部位或構(gòu)型時初始通路失敗率 前臂直型移植物15；前臂袢型移植物10；上臂移植物6mgdl(528u molL)(糖尿病患者GFR小于25IIlL(min173m2)、血清肌酐4 mgdl(352 umolL)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)則推遲到需要接受透析治療前36周。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,113尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,12上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherally inserted central catheter 1 ines，PICC)等。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,13患者評估131病史糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,132物理檢查1321動脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、A1len試驗。1322靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕),第3章動靜脈內(nèi)瘺,133輔助檢查1331彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound，CDU) 動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離，建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查。1332血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進行(腔內(nèi))治療。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,14心臟系統(tǒng) 通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于30的情況下，暫不建議進行內(nèi)瘺手術(shù)。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,2動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立21 AVF類型和位置的選擇211 AVF類型首選AVF，其次AVG。212 AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,22上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序221 AVF(直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位)通常順序是腕部自體內(nèi)瘺(橈動脈一頭靜脈， 貴要靜脈一尺動脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈一頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部自體內(nèi)瘺(肱動脈一頭靜脈，肱動脈一肘正中靜脈，肱動脈一貴要靜脈)。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,222 AVG前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。223 當前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供l3年的血液透析通路。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,224上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。23血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,24術(shù)后注意事項 將術(shù)肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預防感染；AVF術(shù)后7天應進行握球等肌肉鍛煉。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,3動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法31 AVF成熟的定義及判斷標準311 AVF成熟的定義指內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200 mlmin。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,312 AVF成熟判斷物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。測定自然血流量超過500mlmin，內(nèi)徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,32 AVF穿刺時機及方法321 建議最好在手術(shù)812周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當延長內(nèi)瘺的首次穿刺時間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。322穿刺時注意嚴格無菌原則。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,323 穿刺順序與方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦定點穿刺(使用鈍針的紐扣穿刺法例外)，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20。30。角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近AVF瘺口時。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,324穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(1718 G)穿刺針，較低的血流量(180200mlmin)。325透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,33 AVF成熟不良的處理331 AVF成熟不良的定義AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。應當在手術(shù)后6周內(nèi)開始評估AVF成熟情況。332 AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,34 AVG341通常在AVG術(shù)后23周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦36周后再開始穿刺。342 穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。343 穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈30。40。角。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,4動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測 強調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。41 AVF與AVG 比較好的評估與監(jiān)測方法包括通路血流量監(jiān)測(監(jiān)測方法見表1)：建議每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；多普勒超聲：建議每3個月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(見表2)，建議每3個月1次。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,第3章動靜脈內(nèi)瘺,42治療時機當移植物內(nèi)瘺流量05時；移植內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比075時，要及時采取干預措施(見表3)。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,第3章動靜脈內(nèi)瘺,5動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理 定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥和住院率。51血管狹窄 任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學檢查，包括：CDU、CT血管成像(cr angiography，CTA)及DSA等，其中DSA是診斷金標準。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,511 干預指征狹窄超過周圍正常血管管徑50伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量2cm。542發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,543處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,544處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風險。5441小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。5442大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應行外科手術(shù)治療。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,55高輸出量心力衰竭 AVF會增加心臟負擔，高流量內(nèi)瘺在合并基礎心臟疾病患者可能會導致高輸出量心力衰竭。551 高流量內(nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac output，CO)比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風險：當Qa1500mlmin，QaC020為高流量內(nèi)瘺。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,552透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管)和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。553對于Qa1500mlmin，QaCO20暫無心臟負荷過大相關(guān)癥狀患者應常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分數(shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應采取干預措施。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,56通路相關(guān)性缺血綜合征 AVF患者應常規(guī)進行肢端缺血的評估。561通路相關(guān)性缺血綜合征(dialysiS accessinduced ischemic syndrome，DAIIS)定義：是指AVF建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀嚴重者可出現(xiàn)壞死。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,62臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,563治療5631 保守治療癥狀較輕、臨床分級為1級者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。5632手術(shù)治療缺血癥狀嚴重、臨床分級為23級者需手術(shù)治療?？刹捎萌缦路椒ǎ何呛峡谶h端橈動脈結(jié)扎術(shù)(適于存在竊血現(xiàn)象者)；PTA：應用于內(nèi)瘺動脈存在狹窄者；內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；流入動脈重塑術(shù)：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(shù)(DRIL)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠心端動脈旁路術(shù)(RUDI)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(shù)(PAI)等術(shù)式；結(jié)扎內(nèi)瘺。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,57感染 AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。6 AVG并發(fā)癥的處理61血管狹窄611不伴血栓形成的狹窄的處理：6111處理指征狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：移植物內(nèi)瘺血流量減少(600mlmin)；移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。6112處理方法PTA或外科手術(shù)(移植物補片血管成形、移植物搭橋)。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,6113治療的轉(zhuǎn)歸 狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后，應監(jiān)測治療效果。合理的目標如下：PTA：治療后殘存狹窄應低于30，用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個月時50通路可以繼續(xù)使用。外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50通路可以繼續(xù)使用。如果3個月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架：手術(shù)無法到達的病變；有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,612伴血栓形成的狹窄的處理 應盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。,第3章動靜脈內(nèi)瘺,61感染611較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。612最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生