護(hù)理診斷87022ppt課件

.,護(hù)理診斷,NursingDiagnosis,.,學(xué)習(xí)目標(biāo)(LearningObjectives)：,理解并復(fù)述護(hù)理診斷的定義-掌握解釋護(hù)理診斷的組成并說(shuō)出護(hù)理診斷的類型-掌握按正確格式書寫護(hù)理診斷-熟悉簡(jiǎn)述書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)-掌握區(qū)分護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷-熟悉區(qū)分護(hù)理診斷與合作性問題-了解體會(huì)護(hù)理工作嚴(yán)肅認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度和實(shí)事求是的工作作風(fēng)。,.,.,護(hù)理診斷發(fā)展背景,北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，簡(jiǎn)稱NANDA）一直致力于護(hù)理診斷的確定、修訂、發(fā)展和分類工作。我國(guó)目前使用的就是以NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷的名稱。,.,護(hù)理診斷的定義:(DefinitionofNursingDiagnosis),護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。,.,護(hù)理診斷的定義：,人,臨床判斷,（個(gè)人、家庭、社區(qū)）,反應(yīng),（現(xiàn)存的或潛在的）,健康問題/生命過程,護(hù)理措施,預(yù)期結(jié)果,指導(dǎo),護(hù)士職責(zé)范圍,護(hù)理對(duì)象,.,人對(duì)健康問題反應(yīng)診斷舉例：,疾病反應(yīng)晚期肝癌疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量預(yù)感性悲哀有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效,.,生命過程反應(yīng)診斷舉例：,遷居應(yīng)激綜合征,.,NANDADefinesNursingDiagnosisas:,Aclinicaljudgmentaboutindividual，familyorcommunityresponsestoactualorpotentialhealthproblemslifeprocesses.Nursingdiagnosisprovidethebasisforselectionofnursinginterventionstoachieveoutcomesforwhichthenurseisaccountable.,.,護(hù)理診斷的組成(ComponentsofNursingDiagnosis),NANDA的每一個(gè)護(hù)理診斷基本是由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成:（一）名稱(Label)：名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的一種概括性描述。一般用受損、缺陷、無(wú)效、低效等幾個(gè)特定用語(yǔ)來(lái)描述健康狀態(tài)的變化。,.,從對(duì)護(hù)理診斷名稱的判斷上可以將ND分為三類：現(xiàn)存的護(hù)理診斷（actual）病人目前存在的健康問題的反應(yīng)，可以找到相關(guān)的癥狀和體征。舉例：清理呼吸道無(wú)效體溫過高危險(xiǎn)的護(hù)理診斷（risk）存在危險(xiǎn)因素，護(hù)理對(duì)象較其他人更容易出現(xiàn)健康問題的診斷；舉例：有感染的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理診斷的類型,.,健康的護(hù)理診斷(wellness)與更高健康水平有關(guān)的護(hù)理診斷；舉例：母乳喂養(yǎng)有效潛在的精神健康增強(qiáng),.,我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：,1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動(dòng)障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道無(wú)效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.體溫過高Hyperthermia9.便秘Constipation10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements,.,我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：,11.有受傷的危險(xiǎn)RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險(xiǎn)RiskForFluidVolumeDeficit15.活動(dòng)無(wú)耐力ActivityIntolerance16.語(yǔ)言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19知識(shí)缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險(xiǎn)RiskForInfection,.,（二）定義(Definition),定義是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、精確的描述，并以此和其他護(hù)理診斷相區(qū)別。如，體溫過高，定義是個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。名稱：清理呼吸道無(wú)效定義：個(gè)體處于無(wú)法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。,.,（三）診斷依據(jù)(Definingcharacteristics)：,診斷依據(jù)是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。常常是病人所應(yīng)具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史，也可以是危險(xiǎn)因素。診斷依據(jù)有三種：1、必要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)2、主要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷時(shí)通常需要存在的依據(jù)3、次要依據(jù)：對(duì)做出某一護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次作出該診斷都存在的依據(jù)，。,.,舉例：體溫過低定義個(gè)體處于低于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)必要依據(jù)：體溫在正常范圍以下；主要依據(jù)：寒戰(zhàn)；皮膚發(fā)涼；蒼白。次要依據(jù)：毛細(xì)血管充盈減慢；心動(dòng)過速；甲床青紫；血壓升高；汗毛豎起。,.,（四）相關(guān)因素（Relatedfactors）：,是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境?，F(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷其相關(guān)因素常同危險(xiǎn)因素。,.,相關(guān)因素來(lái)源于：,1、疾病方面：體溫過高的相關(guān)因素是肺部感染；體液過多的相關(guān)因素是右心衰竭。2、治療方面：自我形象紊亂：與乳腺癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)；睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)。3、心理方面：活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)有關(guān)4、情境方面：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飲食結(jié)構(gòu)不合理、脂類食物攝入過多有關(guān)。5、發(fā)展方面：便秘：與老年人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。,.,注意一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素，可來(lái)自多個(gè)方面：,如活動(dòng)無(wú)耐力，可以是全身疲乏，也可以是抑郁引起，可以是高原缺氧供氧不足，也可以是年老體弱等等。睡眠型態(tài)紊亂，可以是手術(shù)傷口疼痛引起，可以是焦慮引起，可以是連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液引起，可以是住院后環(huán)境改變或環(huán)境嘈雜引起，對(duì)兒童還可以是獨(dú)自睡覺怕黑引起。,.,護(hù)理診斷的陳述：(NursingDiagnosticStatement),現(xiàn)存的護(hù)理診斷：三部分陳述法.即PES公式P-問題(Problem)即護(hù)理診斷的名稱(DiagnosticLabel)E-病因(Etiology)即相關(guān)因素(RelatedFactors)S-癥狀和體征(SymptomsandSigns)常作為護(hù)理診斷的診斷依據(jù)(DefiningCharacteristics),.,練習(xí)題,護(hù)理診斷PES公式中的P代表（）A病人的健康問題B癥狀與體征C病人的既往病史D病人的現(xiàn)病史E健康問題的相關(guān)因素,.,格式舉例：,低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān)。進(jìn)食自理缺陷：右上肢活動(dòng)受限：與腦血栓形成有關(guān)。焦慮：自訴感到擔(dān)心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)有關(guān)。注意：對(duì)相關(guān)因素陳述應(yīng)使用“與-有關(guān)”(relatedto)的陳述方式。臨床實(shí)踐中有時(shí)可簡(jiǎn)化為PE公式。焦慮：與即將接受氣管鏡檢查有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)。,.,危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：二部分陳述法.即PE公式,只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素而沒有臨床表現(xiàn)。舉例：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與截癱長(zhǎng)期臥床有關(guān)。2、有體液不足的危險(xiǎn)：與大量服用利尿劑有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：與直立性低血壓引起眩暈有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)：與化療導(dǎo)致白細(xì)胞下降有關(guān)。,.,健康的護(hù)理診斷：一部分陳述法.即P公式,舉例：1、潛在的精神健康增強(qiáng)。2、母乳喂養(yǎng)有效。,.,書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),1、護(hù)理診斷名稱應(yīng)盡量使用認(rèn)可的統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，在臨床實(shí)踐中不要隨意編造護(hù)理診斷名稱。2、貫徹整體護(hù)理觀念3、相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與有關(guān)”的方式；相關(guān)因素應(yīng)盡量具體、明確，且有針對(duì)性。同一護(hù)理診斷可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護(hù)理措施。如，清理呼吸道無(wú)效：與胸部手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)。,.,4、“知識(shí)缺乏”這一護(hù)理診斷，有其特殊的陳述方式：即“知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí)”如，“知識(shí)缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉方面的知識(shí)”；“知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識(shí)”。不使用“與有關(guān)”的陳述方式。5、避免將臨床表現(xiàn)誤作為相關(guān)因素：如“睡眠型態(tài)紊亂：與易醒和多夢(mèng)有關(guān)”，易醒和多夢(mèng)是睡眠型態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素。活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān),.,形成護(hù)理診斷的步驟,1、分析資料：與正常值作比較，找出異常2、找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素3、確認(rèn)病人的健康問題4、形成護(hù)理診斷,.,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別：(DifferencebetweenNDandMD),醫(yī)療診斷,護(hù)理診斷,確定一個(gè)具體的疾病或病理狀態(tài),隨病人的反應(yīng)變化而變化,在病程中保持穩(wěn)定,確定各種人類對(duì)疾病的反應(yīng),中心是病理改變,中心是人,引導(dǎo)醫(yī)療措施,引導(dǎo)獨(dú)立性護(hù)理活動(dòng)：計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià),Identifiesaspecificdiseaseorpathologicalcondition,Identifieshumanresponsestoadisease,Isorientedtopathology,IsorientedtotheIndividual,Guidesmedicalmanagement,Guidesindependentnursingactivity,Planning,intervention,evaluation,Remainsconstantthroughoutthedurationofillness,Changesasthepatientsresponseschange,.,練習(xí)題,下列哪項(xiàng)不是護(hù)理診斷（）A焦慮B營(yíng)養(yǎng)失調(diào)C體液不足D體溫過高E急性胃腸炎,.,合作性問題潛在并發(fā)癥（CollaborativeproblemPotentialcomplication）,合作性問題的概念：合作性問題是一些護(hù)士無(wú)法預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要與其他保健人員尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問題，特別是一些生理并發(fā)癥。護(hù)士通過監(jiān)測(cè)有關(guān)并發(fā)癥的臨床癥狀及體征，執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)囑和護(hù)理措施實(shí)現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的目的。,.,合作性問題的陳述方式：,合作性問題有其固定的陳述方式，即：“潛在并發(fā)癥：”或“PC：”例如“潛在并發(fā)癥：肺栓塞；“PC：電解質(zhì)紊亂”注意：書寫合作性問題時(shí)不要漏掉“潛在并發(fā)癥”，否則易與醫(yī)療診斷想混淆。,.,護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別：,護(hù)理診斷和合作性問題的區(qū)別在于，對(duì)前者護(hù)士需要做出一定處理以求達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，是護(hù)士獨(dú)立采取措施能夠解決的問題；后者需要醫(yī)生、護(hù)士共同干預(yù)對(duì)這些并發(fā)癥