兒童慢性咳嗽的診治指南ppt課件

兒童慢性咳嗽的診治指南,1,兒童慢性咳嗽的診治,兒童慢性咳嗽的診治指南,2,兒童咳嗽的分類-病程,急性咳嗽（acutecough）：咳嗽持續(xù)時間2周遷延性咳嗽（protractedacutecough）：咳嗽持續(xù)時間2-4周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽持續(xù)時間4周,2006年ACCP慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)4周目前急性呼吸道感染的病程大多持續(xù)1025天,兒童慢性咳嗽的診治指南,3,兒童咳嗽的分類-病因,特異性咳嗽(specificcough):X線胸片有明確病變，咳嗽伴有相關疾病的其他癥狀或體征，根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀與體征，提示相應的病因，如肺炎、肺結核等非特異性咳嗽(non-specificcough)：胸片正常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”（簡稱慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等,兒童慢性咳嗽的診治指南,4,兒童特異性咳嗽的病因提示,兒童慢性咳嗽的診治指南,5,成人慢性咳嗽的病因學,慢性咳嗽-PNDS（鼻后滴漏）（UACS）-Asthma(哮喘)-GERD(胃食管反流)-EB（嗜酸細胞性支氣管炎）,PAGE,兒童慢性咳嗽的診治指南,6,我國兒童慢性咳嗽的病因構成,中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.,兒童慢性咳嗽的診治指南,7,兒童慢性咳嗽的診治指南,8,兒童慢性咳嗽病因-具有年齡特征,兒童慢性咳嗽的診治指南,9,咳嗽變異性哮喘CoughVariantAsthma,DesaiD,BrightlingC.Coughduetoasthma,coughvariantasthmaandnon-asthmaticeosinophilicbronchitis.OtolaryngolClinNorthAm.2010;43(1):123-30.,咳嗽變異性哮喘(CVA)哮喘的一種特殊類型兒童慢性咳嗽最常見原因之一以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)無明顯喘息，氣促有氣道高反應性,兒童慢性咳嗽的診治指南,10,CVA的臨床特征和診斷線索,持續(xù)咳嗽4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過較長時間抗生素治療無效；（三咳征）支氣管舒張劑診斷性治療可使癥狀緩解；肺通氣功能可正常，支氣管激發(fā)試驗示氣道高反應性；有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,以上1-4項為診斷基本條件,兒童慢性咳嗽的診治指南,11,CVA患兒可進展為典型哮喘,MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-9,75例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年,兒童慢性咳嗽的診治指南,12,CVA發(fā)展為典型哮喘的危險因素,痰中E0S數(shù)目氣道高反應性(AHR)咳嗽持續(xù)時間越長個人及家族變應性疾病史早期激素治療及療程,KimCK.Sputumeosinophiliaincough-variantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma.ClinExpAllergy.2003;33(10):1409-14.NakajimaT,etal.CharacteristicsofPatientswithChronicCoughwhoDevelopedClassicAsthmaduringtheCourseofCoughVariantAsthma:ALongitudinalStudy.Respiration.2005Aug,兒童慢性咳嗽的診治指南,13,感染后咳嗽Post-InfectiousCough,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107.賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.,感染后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性癥狀后出現(xiàn)4周的咳嗽除病毒外，肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌等是引起兒童慢性咳嗽常見的感染原因；多見于3；口服或吸入糖皮質激素治療有效。,兒童慢性咳嗽的診治指南,23,過敏性咳嗽AllergicCough,AC,與CVA類似，但并非完全為同一種概念；咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應性，故激發(fā)試驗陰性，支氣管擴張劑無效;霧化吸入辣椒素后的咳嗽次數(shù)5次的最低激發(fā)濃度來表示咳嗽的敏感性。,兒童慢性咳嗽的診治指南,24,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,CVA,ClassicAsthma,EB、CVA與典型哮喘,Eosinophilia,EB,Cough,兒童慢性咳嗽的診治指南,25,異物吸入InhalationofForeignBody,咳嗽是異物吸入后最常見癥狀;其他癥狀有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3歲為高發(fā)年齡;有異物吸入和劇烈嗆咳史;胸片、胸透、CT（三維重建）、氣管鏡助診;但10-15患兒胸片正?；驘o相應改變。（位于氣管內、小支氣管以下或異物?。?兒童慢性咳嗽的診治指南,26,藥物誘發(fā)的咳嗽Drug-InducedCough,血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI其他藥物,機制可能與緩激肽、前列腺、P物質有關通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重停藥37d可使咳嗽明顯減輕乃至消失,腎上腺素能受體阻斷劑-心得安,兒童慢性咳嗽的診治指南,27,先天性呼吸道疾病,主要見于嬰幼兒，尤小于1歲以內包括：先天性氣管食管瘺先天性血管畸形壓迫氣管喉氣管支氣管軟化/狹窄支氣管肺囊腫纖毛運動障礙縱隔腫瘤,兒童慢性咳嗽的診治指南,28,多發(fā)性抽動癥Tourettessyndrome,TS,學齡前/學齡期兒童居多；表現(xiàn)為清嗓、干咳、嗅鼻、嘆息、呼嚕等；白天發(fā)作多，精神緊張時更甚，睡眠時消失；部分伴有運動性抽動癥狀（眨眼、咧嘴、聳肩、皺額等頭面頸部怪異動作）。,兒童慢性咳嗽的診治指南,29,心因性咳嗽,ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用E/B臨床特征和診斷線索：1.年長兒多見；2.日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；3.常伴有焦慮癥狀；4.不伴有器質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,兒童慢性咳嗽的診治指南,30,兒童慢性咳嗽的診斷流程,符合兒童慢性咳嗽的診斷標準,詳細詢問病史和體格檢查,胸X線片和（或）肺通氣功能檢查,觀察隨訪,耳鼻咽喉科就診,支氣管激發(fā)試驗,診斷性治療，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽順序進行,感染后咳嗽,選擇性檢查,上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,有效,確診,無效,治療,有效,鼻竇X線片，24小時pH監(jiān)測，支氣管鏡，CT，血清總IgE和特異性IgE，皮膚點刺試驗，誘導痰檢查等,明確診斷與治療,有明確病因線索,特異性咳嗽的鑒別診斷,未見異常,確診,無效,兒童慢性咳嗽的診治指南,31,兒童慢性咳嗽的處理原則,明確病因，針對病因進行治療E/A病因不明，進行經驗性對癥治療治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估鎮(zhèn)咳藥物不宜應用于嬰兒患兒父母的期望應該得到關注與重視E/B觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review),兒童慢性咳嗽的診治指南,32,感染后咳嗽的治療,對于高度疑似百日咳桿菌引起的感染后咳嗽患者，應及早診斷，隔離，并予大環(huán)內酯類抗生素治療；除此以外，抗生素治療無效，最理想治療不得而知；經驗性治療則可能是有益的吸入異丙托溴銨B吸入糖皮質激素E/B口服糖皮質激素（短期）C白三烯受體拮抗劑,PostinfectiousCoughACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.CHEST2006,29:138S146S,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107.,兒童慢性咳嗽的診治指南,33,診斷變應性鼻炎,尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能,間歇癥狀,持續(xù)癥狀,輕度排序無先后口服H1抗組胺藥或鼻內H1-抗組胺藥和/或減充血劑或白三烯受體抑制劑*,中重度輕度排序無先后口服H1抗組胺藥或鼻內H1-抗組胺藥物和或減充血劑或鼻內糖皮質激素或白三烯受體抑制劑*,中重度依次為鼻內糖皮質激素H1抗組胺藥或白三烯受體抑制劑*,應當避免接觸變應原和刺激因素,如有結膜炎增加:口服H1-抗組胺藥或眼用H1-抗組胺藥或色酮類(或生理鹽水),考慮特異性免疫治療,*尤其是對哮喘患者,ARIA2008,變應性鼻炎診斷與治療,兒童慢性咳嗽的診治指南,34,鼻-鼻竇炎治療,全身用藥：抗生素（種類、療程？）抗組胺、抗白三烯黏液裂解或促排劑（吉諾通、沐舒坦等）中藥（鼻淵舒、鼻竇炎口服液等）局部用藥：減充血劑（短期、低濃度、體位）鼻噴激素鼻腔沖洗,兒童慢性咳嗽的診治指南,35,哮喘教育、環(huán)境控制,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,遞增,遞減,GINA2006哮喘分級治療,兒童慢性咳嗽的診治指南,36,糖皮質激素,以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內炎性細胞數(shù)量及其活性；早期應用吸入激素可能會延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展；美國胸科醫(yī)師學會ACCP建議:咳嗽變異性哮喘一旦確診應盡早進行規(guī)范的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素（A類證據(jù)）。,Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s292s.,兒童慢性咳嗽的診治指南,37,糖皮質激素+支氣管舒張劑,大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質激素聯(lián)合支氣管舒張劑（2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療,治療時間不少于8周?？人缘脑\斷與治療指南（2009版）,咳嗽的診斷與治療.中華結核和呼吸雜志,2009,32:407-413,兒童慢性咳嗽的診治指南,38,GERD的治療,改變兒童生活習慣抬高床頭位喂食較粘稠的食物高蛋白低脂飲食，少零食，睡前23小時不進食藥物治療胃動力藥制酸藥H2拮抗劑（西咪替丁雷尼替丁）質子泵抑制劑（奧美拉唑）,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,兒童慢性咳嗽的診治指南,39,過敏性咳嗽和嗜酸細胞性支氣管炎的治療,過敏性咳嗽患兒對H1受體阻滯劑有效，而支氣管舒張劑往往無效EB的治療并無特殊，包括吸入糖皮質激素，或短期口服糖皮質激素抗白三烯,兒童慢性咳嗽的診治指南,40,兒童慢性咳嗽的藥物治療注意點,慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或導致氣道阻塞；可待因禁用于治療各種類型的咳嗽A；異丙嗪禁用于2歲以下兒童A；使用苯海拉明無明顯益處E/A。,兒童慢性咳嗽的診治指南,41,霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法,治療門診5歲CVA患兒0.51.0mg/次，2次/d一般不少于68周,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,兒童慢性咳嗽的診治指南,42,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,推薦劑量為0.5-1mg/次使用頻次依病情而定療程為4-8周,兒童慢性咳嗽的診治指南,43,在用大環(huán)內酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：,1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.,支原體肺炎的治療原則,減輕氣道炎癥反應,促進纖毛上皮細胞功能的恢復,減輕氣道高反應,有助于支原體肺炎病原的清除,兒童慢性咳嗽的診治指南,44,*對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，