脂肪酶與淀粉酶的臨床意義

脂肪酶與淀粉酶的臨床意義（源于丁香園）急性胰腺炎是一種常見且較為嚴(yán)重的急腹癥，其發(fā)病迅猛，病死率高。急性期胰腺炎和其他急腹癥較難鑒別，且重型胰腺炎發(fā)病率逐漸增多，因而急性胰腺炎的及時(shí)準(zhǔn)確診斷尤為重要。急性胰腺炎臨床癥狀多有典型的腹痛、惡心、血清淀粉酶和脂肪酶水平升高。 每一天都有很多的淀粉酶和脂肪酶測(cè)定用于評(píng)估腹痛患者，甚至是常規(guī)生化檢查的一部分。血清淀粉酶是臨床應(yīng)用最廣泛的急性胰腺炎酶學(xué)診斷指標(biāo)之一，優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)簡(jiǎn)單，容易獲得，靈敏度高。脂肪酶存在于胰腺腺泡內(nèi)，當(dāng)患者發(fā)生胰腺炎時(shí)，腺泡出現(xiàn)損傷并致使脂肪酶進(jìn)入血液循環(huán)從而導(dǎo)致血清中脂肪酶含量升高。脂肪酶作為胰腺組織分泌的消化酶，在胰腺疾病的特異性較淀粉酶高，可作為胰腺疾病的主要輔助診斷指標(biāo)。 然而在平常實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到急性胰腺炎患者，有的血清淀粉酶升高而脂肪酶活性不升高；有的脂肪酶活性升高而血清淀粉酶不升高；有的淀粉酶和 / 或脂肪酶升高卻不被診斷為急性胰腺炎，所有這些叫檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)師無(wú)所適從，因?yàn)榻忉屵@些測(cè)試結(jié)果可能非常困難。血清淀粉酶和 / 或脂肪酶正常，能診斷急性胰腺炎嗎？ 胰腺急性炎癥和自身消化導(dǎo)致淀粉酶和脂肪酶的釋放，血液中的水平升高。出于這個(gè)原因，在急性腹痛患者血清淀粉酶和脂肪水平正常通常會(huì)排除急性胰腺炎的診斷，診斷急性胰腺炎脂肪酶陰性預(yù)測(cè)值非常高（ 95%）。然而，由于多種原因，胰腺炎的診斷卻可能極具挑戰(zhàn)性。急性胰腺炎時(shí)，患者可表現(xiàn)為正常的血清淀粉酶和脂肪酶，實(shí)在是令人大跌眼鏡。 根據(jù)一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，19%32% 的急性胰腺炎患者有正常的血清淀粉酶。因此，單純檢測(cè)血清淀粉酶診斷急性胰腺炎的敏感度和特異性還是有一定的局限性。有報(bào)道指出，伴高甘油三酯急性胰腺炎患者的血尿淀粉酶水平不升高，其原因是不確定的，最有可能是某些血清因素抑制了酶的活性。急性酒精性胰腺炎也常常有正常的血清淀粉酶水平，單純依靠高淀粉酶血癥，對(duì)于急性酒精性胰腺炎的診斷是不合理的，應(yīng)該放棄。在急性胰腺炎時(shí)正常血清淀粉酶可以見到，但正常血清脂肪酶是極其罕見的。 Shafqet 等報(bào)告了首例氫氯噻嗪引起的急性胰腺炎患者正常脂肪酶。Shah 等認(rèn)為，臨床上對(duì)于急性胰腺炎的診斷，正常血清淀粉酶和脂肪酶應(yīng)該被予以接受。急性胰腺炎時(shí)表現(xiàn)為正常的血清淀粉酶和脂肪酶可出現(xiàn)在高甘油三酯血癥、大量胰腺壞死、膽石胰腺炎、酒精性胰腺炎及急性胰腺炎恢復(fù)期患者等疾病中。 重癥胰腺炎時(shí)由于胰腺組織大量壞死，胰腺腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少，脂肪酶不能再分泌，導(dǎo)致血淀粉酶 / 脂肪酶反而可能不高。正如肝衰竭時(shí)轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性下降一樣。一個(gè)正常血清淀粉酶和 / 或脂肪酶水平并不能排除急性胰腺炎的診斷。 面對(duì)腹痛和正常血清淀粉酶和 / 或脂肪酶水平的患者，少數(shù)臨床醫(yī)生特別是在無(wú)法施用造影劑與成像（如急性腎損傷）相對(duì)禁忌的情況下，患者可被誤診，導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。Arvind K Mathur 等指出：血清淀粉酶和脂肪酶雖然是一個(gè)重要的診斷工具，不應(yīng)被用作診斷或排除急性胰腺炎的唯一因素。 總而言之，急性胰腺炎患者血清淀粉酶和 / 或脂肪酶測(cè)定結(jié)果可以表現(xiàn)為假正常。Coffey 等人研究了 125 例急性胰腺炎確定該診斷率，血清脂肪酶為 93%、CT 為 67%、血清淀粉酶為 54%、超聲為 27%。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，急性胰腺炎患者出現(xiàn)正常血清淀粉酶和 / 或脂肪是可以發(fā)生的現(xiàn)象。如果患者沒(méi)有禁忌癥的話，這時(shí)應(yīng)該對(duì)患者靜脈注射造影進(jìn)行腹部 CT 掃描，以免造成胰腺炎漏診。急性胰腺炎的診斷是在生化檢查和影像學(xué)檢查結(jié)合基礎(chǔ)之上的。 血清淀粉酶和 / 或脂肪酶升高，能診斷胰腺炎嗎？ 血清淀粉酶和脂肪酶水平受多種因素的影響。在腎功能正常者，12.2% 的脂肪酶和 7.7% 淀粉酶水平升高。2 型糖尿病患者中，近 25% 有脂肪酶和 / 或淀粉酶水平升高而無(wú)急性胰腺炎的癥狀。臨床醫(yī)生在 2 型糖尿病患者評(píng)估腹部癥狀時(shí)，必須把這些數(shù)據(jù)考慮進(jìn)去。Gullos 綜合征患者淀粉酶和 / 或脂肪酶慢性升高。IBD 患者（克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）血清脂肪酶和淀粉酶升高，通常沒(méi)有胰腺炎的臨床癥狀。 相關(guān)研究表明胰腺炎時(shí)脂肪酶活性升高多與淀粉酶并行，但不同的是，由于脂肪酶的半衰期較淀粉酶長(zhǎng)，從而導(dǎo)致脂肪酶的升高持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，升高的程度更大。那么，血清淀粉酶和 / 或脂肪酶升高，能診斷胰腺炎嗎？ 美國(guó)梅奧診所內(nèi)科的 Quinn 等報(bào)道了一例以上腹痛伴血清淀粉酶和血清脂肪酶升高為主要臨床癥狀的病例，究其原因，竟不是急性胰腺炎，而是侵襲性纖維瘤?。ㄓ怖w維瘤）。除急性胰腺炎外其他急腹癥，淀粉酶和脂肪酶也可升高，一般升高在 2 倍正常值上限以內(nèi)。對(duì)急性胰腺炎來(lái)說(shuō)，血清淀粉酶和脂肪酶的測(cè)試非常普遍。然而這些測(cè)試的解釋可能是很困難的，因?yàn)榉且认贄l件下血清淀粉酶和脂肪酶也可以升高。 目前對(duì)于非胰腺疾病如巨淀粉酶血癥、腮腺炎和某些腫瘤所導(dǎo)致的胰酶水平升高也沒(méi)有明確的推薦意見。由于血清淀粉酶和脂肪酶對(duì)急性胰腺炎診斷特異性不高，有關(guān)研究顯示，以 3 倍正常值上限作為診斷急性胰腺炎的 cut off 值，可提高淀粉酶和脂肪酶的特異性。血清淀粉酶及脂肪酶測(cè)定用于診斷急性胰腺炎時(shí)，臨界值的選擇多以超過(guò)參考值上限的 3 倍以上為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 急性胰腺炎亞特蘭大分級(jí)在 2012 年修訂后的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，規(guī)定急性胰腺炎的診斷需要：腹痛、持續(xù)急性發(fā)作、嚴(yán)重上腹疼痛常放射到背部、血清脂肪酶或淀粉酶的活性比正常值上限大至少三倍、或 CT，MRI 胰腺炎癥或水腫或腹超聲跡象。這些目前的指南確認(rèn)陽(yáng)性成像、腹痛足以進(jìn)行急性胰腺炎的診斷，甚至在沒(méi)有淀粉酶和脂肪酶升高的情況下。Yadav 等人得出的結(jié)論是：并不能僅僅根據(jù)淀粉酶或者脂肪酶的升高診斷急性胰腺炎，即使上述胰酶水平大于正常值上限 3 倍也不行。 總而言之，血清淀粉酶和 / 或脂肪酶升高，是不能能診斷胰腺炎的，必須要結(jié)合腹部影像學(xué)檢查來(lái)診斷。如果臨床癥狀及腹部影像學(xué)檢查均符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么不一定要進(jìn)行血清淀粉酶和 / 或脂肪酶檢查。 淀粉酶正常，脂肪酶升高，能診斷胰腺炎嗎？ 在人體內(nèi)，血清脂肪酶主要來(lái)源于胰腺的分泌。其他器官，包括食管、胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、心臟、肝臟和舌等也可以分泌脂肪酶。因此當(dāng)上述部位出現(xiàn)相應(yīng)病變時(shí)將亦有可能引起血清脂肪酶增加。 單獨(dú)的脂肪酶升高是由于以下原因所導(dǎo)致的：腎功能不全、惡性腫瘤導(dǎo)致的非胰源性脂肪水解酶、急性膽囊炎、食道炎、血液送達(dá)延遲、脂血、無(wú)腹痛的亞臨床胰腺炎。脂肪酶雖然曾經(jīng)一度被認(rèn)為比血清淀粉酶的更可靠的測(cè)試，是診斷急性胰腺炎特異的指標(biāo)，然而其非特異性升高幾乎與淀粉酶同樣多。 我們?cè)趯?shí)際工作中時(shí)常遇到脂肪酶升高但是不伴有淀粉酶升高的情況。急性胰腺炎非胰腺因素導(dǎo)致的腹痛病例中淀粉酶正常者并不少見。 1987 年，Stein 等報(bào)告了一例非何杰金淋巴瘤病人脂肪酶顯著升高而淀粉酶正常的病人，作者證明了血清脂肪酶活性增加的原因是高親和力的免疫球蛋白 G 存在。Muoz-Perezet 等報(bào)告了一例胰腺癌并有廣泛腹部轉(zhuǎn)移的病人脂肪酶持續(xù)升高，提出了脂肪酶升高而淀粉酶正?？赡苁菒盒阅[瘤的一種早期生化表現(xiàn)。Donnelly 等報(bào)告了一種與胰腺炎高淀粉酶血癥或臨床表現(xiàn)無(wú)關(guān)的脂肪酶活性持續(xù)升高可能腫瘤原因所致，腫瘤本身直接生成脂肪酶。Okumura 等報(bào)道了一例巨脂肪酶引起的淀粉酶正常而脂肪酶升高的病例。 美國(guó)紐約醫(yī)學(xué)院 Manjuck 等進(jìn)行的前瞻性研究表明，40% 的 ICU 患者在被收入 ICU 時(shí)血清脂肪酶水平升高。據(jù)報(bào)道，僅伴有脂肪酶升高的胰腺炎患者占急性胰腺炎患者的 32%，作者同時(shí)指出如果淀粉酶正常，脂肪酶升高不能作為胰腺炎的診斷依據(jù)。在慢性胰腺炎或胰腺癌患者中脂肪酶測(cè)試不是非常有用的診斷工具。脂肪酶也被用來(lái)診斷腹膜炎、腸梗塞和胰腺囊腫。 總而言之，多種因素可引起淀粉酶正常而脂肪酶升高，并不能說(shuō)患者有急性胰腺炎。因此，單獨(dú)的脂肪酶升高可以解釋為非胰源性脂肪水解酶類被釋放進(jìn)入血液循環(huán)。由于非胰源性水解脂肪酶的干擾，亞臨床胰腺炎等都會(huì)導(dǎo)致腹痛或不伴腹痛的病人淀粉酶正常而脂肪酶升高。另一種原因也可能是由于淀粉酶較脂肪酶半衰期短，出現(xiàn)腹痛癥狀后實(shí)驗(yàn)室評(píng)估延遲導(dǎo)致淀粉酶正常而脂肪酶升高。 了解以上這些知識(shí)將有助于檢驗(yàn)醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果恰當(dāng)?shù)慕忉尣⒂兄谂R床醫(yī)生在患者脂肪酶顯著升高時(shí)進(jìn)行決策和治療。當(dāng)患者淀粉酶正常而脂肪酶升高時(shí)，如要確診急性胰腺炎，需對(duì)患者進(jìn)行血清同工酶、螺旋式 CT 掃描、ERCP、經(jīng)皮超聲檢查、超聲內(nèi)鏡、胰腺外分泌功能和胰腺組織學(xué)檢查的詳細(xì)測(cè)試。淀粉酶升高，脂肪酶正常，能診斷胰腺炎嗎？ 臨床上測(cè)定淀粉酶主要用于胰腺疾病和唾液腺疾病如腮腺炎的診斷。目前已知很多上皮組織，如陰道黏膜、卵巢、腸道、輸卵管、前列腺、乳腺和肺可生成和儲(chǔ)存唾液淀粉酶。因此當(dāng)上述部位出現(xiàn)相應(yīng)病變時(shí)將亦有可能引起血清淀粉酶增加。 血清淀粉酶增高常見于各類胰腺疾病，還可出現(xiàn)在一些胰外疾病，如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、巨淀粉酶血癥、腸系膜梗塞、異位妊娠破裂、流行性腮腺炎和消化道潰瘍穿孔等，亦能導(dǎo)致淀粉酶不同程度的升高。所以，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，在確診急性胰腺炎時(shí)升高的淀粉酶需要結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，才能得出正確診斷。 十二指腸球部潰瘍穿孔時(shí)可見血和（或）尿淀粉酶升高。大葉型肺炎及肺癌患者的血和（或）尿淀粉酶升高，原因可能是炎癥損傷肺組織導(dǎo)致淀粉酶釋放增加或腫瘤本身可產(chǎn)生淀粉酶所致。在酸中毒時(shí)使血液中有過(guò)多的唾液型淀粉酶的存在，故尿毒癥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)血淀粉酶的升高。少數(shù)肺癌及乳腺癌等也可見血淀粉酶增高。 在某些特殊情況下，體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)一類特殊亞型的淀粉酶 - 巨淀粉酶（Macroamylase）。巨淀粉酶血癥最常見的臨床特征是持續(xù)性的高淀粉酶血癥，但沒(méi)有臨床相關(guān)癥狀，脂肪酶和尿淀粉酶活性均正常。 研究發(fā)現(xiàn)，186 例患者中 11% 有巨淀粉酶，無(wú)癥狀的慢性胰腺炎和高淀粉酶血癥首先考慮巨淀粉酶。此時(shí)應(yīng)檢測(cè)血清淀粉酶同工酶以排除巨淀粉酶引起的高淀粉酶血癥。巨淀粉酶血癥一般無(wú)需治療，但由于其高淀粉酶的特征有時(shí)會(huì)引起臨床的誤判，甚至導(dǎo)致一系列昂貴而無(wú)效的檢查甚至治療。 總而言之，高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，導(dǎo)致高淀粉酶血癥的病因非常復(fù)雜，并非僅限于胰腺和唾液腺疾病，多種因素可能引起淀粉酶非特異性升高。檢驗(yàn)人員在對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行解釋時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。值得警惕的是，有時(shí)其他疾病可能會(huì)被誤診為胰腺炎，而患者則被禁食并接受不必要而且還有一定風(fēng)險(xiǎn)的靜脈營(yíng)養(yǎng)或者鼻 - 空腸營(yíng)養(yǎng)支持。 因此，臨床工作中遇到高淀粉酶血癥而無(wú)胰腺炎臨床表現(xiàn)和胰腺形態(tài)學(xué)改變時(shí)，有條件時(shí)應(yīng)作淀粉酶同工酶分析，區(qū)分胰源性和非胰源性淀粉酶升高，以避免不必要的過(guò)度檢查和治療。這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，而且也會(huì)對(duì)患者造成身心傷害。 淀粉酶診斷胰腺炎，純屬多余嗎？ 血清淀粉酶和脂肪酶被認(rèn)為是急性胰腺炎診斷重要的測(cè)試。急性胰腺炎初次發(fā)病，血清淀粉酶超過(guò) 3 至 6 個(gè)小時(shí)迅速增加，以 1012 小時(shí)的半衰期，持續(xù)升高 3 至 5 天，并經(jīng)腎排泄。血清脂肪酶水平在 4 至 8 小時(shí)開始升高，在 24 小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值并保持升高一到兩周。血清脂肪酶不像淀粉酶，血清脂肪酶是由腎臟再吸收，因此保持升高 1 至 2 周。脂肪酶的主要優(yōu)點(diǎn)是患者的延遲呈現(xiàn)。血清淀粉酶容易獲得，靈敏度高，并且技術(shù)簡(jiǎn)單被吹捧為淀粉酶檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。血清淀粉酶診斷急性胰腺炎不是合適的，因?yàn)樘禺愋暂^差。血清脂肪酶被發(fā)現(xiàn)是比血清淀粉酶（95%：79%）更敏感。急性胰腺炎患者 18.8% 沒(méi)有血清淀粉酶升高，而只有 2.9% 血清脂肪酶沒(méi)有升高。作者得出的結(jié)論是血清脂肪酶是比血清淀粉酶更準(zhǔn)確的生物標(biāo)志物。2005 年英國(guó)急性胰腺炎診療指南和 2006 年美國(guó)急性胰腺炎診療指南也都認(rèn)為血清脂肪酶作為急性胰腺炎診斷依據(jù)的準(zhǔn)確性要超過(guò)血清淀粉酶。 對(duì)于淀粉酶和脂肪酶兩者誰(shuí)更靠譜，各家所持的觀點(diǎn)不一。有人提出同時(shí)檢測(cè)兩者以提高敏感度和特異性。有觀點(diǎn)指出：淀粉酶和脂肪酶聯(lián)合測(cè)定診斷急性胰腺炎有利于提高首診的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。另外，許多研究表明，血清淀粉酶對(duì)急性胰腺炎診斷的敏感性和特異性不足，提示同時(shí)測(cè)定淀粉酶和脂肪酶水平，以提高急性胰腺炎的診斷準(zhǔn)確率。血清淀粉酶和脂肪酶一起測(cè)定將提高急性胰腺炎診斷的準(zhǔn)確性。 在不太明朗的情況下，無(wú)論是淀粉酶和脂肪酶的同時(shí)測(cè)量，也應(yīng)考慮，雖然很多作者懷疑這種做法提高了診斷準(zhǔn)確性。 然而，有觀點(diǎn)認(rèn)為，淀粉酶和脂肪酶同時(shí)檢測(cè)估計(jì)不會(huì)改善準(zhǔn)確性。Gomez 等指出：?jiǎn)为?dú)確定血清脂肪酶水平足以診斷急性胰腺炎，如果單獨(dú)地測(cè)量，可以取得實(shí)質(zhì)性的節(jié)約。診斷急性胰腺炎，脂肪酶就足夠了，淀粉酶純屬多余。06 年出版的美國(guó)重癥胰腺炎診療指南中也曾提到：同時(shí)檢測(cè)血清淀粉酶和脂肪酶往往無(wú)必要。 總而言之，急性胰腺炎的診斷，血清脂肪酶敏感性較高，優(yōu)于淀粉酶檢測(cè)；兩者聯(lián)合檢測(cè)與脂肪酶單項(xiàng)檢測(cè)的敏感性無(wú)明顯差異，且造成資源浪費(fèi)；目前影像學(xué)檢查是診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴，檢查時(shí)接觸放射線，不能移動(dòng)，有一定的局限性。血清脂肪酶可減少對(duì)影像學(xué)檢查的依賴，節(jié)約費(fèi)用，減少患者輻射。因此，血清脂肪酶可作為診斷急性胰腺炎的首選實(shí)驗(yàn)室檢查。 結(jié)論：評(píng)價(jià)急性胰腺炎理想的試驗(yàn)應(yīng)具備能準(zhǔn)確確定急性胰腺炎的診斷、能早期評(píng)估其嚴(yán)重性并確定病因?？僧?dāng)今并沒(méi)有符合所有這些標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。目前并沒(méi)有可以被認(rèn)