新生兒呼吸窘迫綜合征(有些總結(jié))

.,1,肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant，PS）：,胎齡3536W達(dá)到成熟水平,胎齡1820W開始出現(xiàn),.,2,【病因】,肺表面活性物質(zhì)缺乏，多見(jiàn)于：早產(chǎn)兒、糖尿病母親嬰兒、圍產(chǎn)期窒息擇期剖宮產(chǎn),.,3,表面活性物質(zhì)由肺泡型上皮細(xì)胞分泌的一種復(fù)雜的脂蛋白,其主要成分為二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）PS的生理功能降低肺表面張力。使肺泡易于擴(kuò)張，呼氣時(shí)肺泡不萎縮。維持肺泡毛細(xì)血管間正常流體壓力，防止肺水腫。,肺泡表面活性物質(zhì)缺乏1.則肺泡表面張力增大，肺回縮力增強(qiáng)，可引起肺不張。2.可使肺組織間隙的靜脈水壓下降，從而促使毛細(xì)血管中液體進(jìn)入肺組織間質(zhì)及肺泡中，導(dǎo)致肺水腫。,.,4,.,5,胎兒血液循環(huán),生后血液循環(huán),循環(huán)系統(tǒng),.,6,NRDS的發(fā)病機(jī)制PS肺泡表面張力肺泡萎陷、肺不張呼吸困難通氣/血流失調(diào)低氧、酸中毒肺血管收縮肺灌注不良肺動(dòng)脈壓力持續(xù)胎兒血循環(huán)肺泡液、蛋白外漏肺泡上皮損傷透明膜形成cap通透性肺組織缺氧加重,.,7,病生,肺泡表面活性物質(zhì)缺乏,肺泡表面張力,肺不張,呼吸性酸中毒,肺血管阻力增加,右心壓力致右向左分流,缺氧酸中毒,肺血管痙攣,肺透明膜,PaCO2，PaO2,肺毛細(xì)血管通透性，血漿纖維蛋白滲出,氣體交換障礙,缺氧酸中毒,早產(chǎn)兒,.,8,【臨床表現(xiàn)】,多見(jiàn)于早產(chǎn)兒（32周），生后26h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，進(jìn)行性加重吸氣性凹陷、呼氣性呻吟呼吸音減弱、呼吸衰竭發(fā)紺，心衰合并癥：肺炎、顱內(nèi)出血，呼吸暫停病程：1-2d病重，3d后好轉(zhuǎn)。,.,9,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,1、羊水檢查：胃液泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)：陽(yáng)性者可除外NRDSL/S（卵/鞘）1.52:1，提示可疑，1.5為“肺未成熟”血?dú)夥治觯篜HPaO2PaCO2高鉀血癥。,.,10,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,2、X線檢查毛玻璃樣改變支氣管充氣征白肺,.,11,正常胸部X線解剖,.,12,雙肺野透亮度減低，支氣管征象，顆粒狀影,.,13,“白肺”,.,14,.,15,肺透亮度明顯降低、細(xì)顆粒、網(wǎng)狀陰影、支氣管充氣正常,.,16,.,17,六、治療原則,目的是保證通換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加，RDS得以恢復(fù)。機(jī)械通氣和PS是治療的重要手段。1一般治療保溫：保持皮膚溫度在365C監(jiān)測(cè)：體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?。保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)：糾正酸中毒：關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管：抗生素：,.,18,2.氧療和輔助通氣(1)吸氧：根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧(2)持續(xù)呼吸道正壓呼吸(CPAP)及機(jī)械通氣3.PS替代療法可明顯降低RDS病死率，同時(shí)可改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)。PS目前已常規(guī)用于預(yù)防或治療RDS。,.,19,肺表面活性物質(zhì)（surfactant,PS）劑量：5mg/kg.次間隔時(shí)間：1012h次數(shù)：24次給藥途徑：氣道,.,20,給早產(chǎn)兒經(jīng)細(xì)導(dǎo)管輸入表面活性物質(zhì),.,21,PS治療,.,22,預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)：促進(jìn)胎肺成熟：對(duì)孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明顯降低RDS的發(fā)病率和病死率。預(yù)防應(yīng)用PS：對(duì)胎齡2830周的早產(chǎn)兒，力爭(zhēng)生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應(yīng)用，若條件不允許也應(yīng)爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。,.,23,護(hù)理診斷：,1、低效性呼吸形態(tài)2、氣體交換受損3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、有感染的危險(xiǎn)5、家長(zhǎng)焦慮,.,24,護(hù)理措施：,（一）一般護(hù)理：1、提供適宜的環(huán)境，使患兒保暖：保持安靜，操作集中進(jìn)行，減少擁抱；室溫24左右，相對(duì)濕度5565%，使皮膚溫度保持在3637。2、做好消毒隔離，注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染。3、加強(qiáng)病情觀察。4、做好心理護(hù)理。,.,25,（二）對(duì)癥護(hù)理：,1、促進(jìn)肺的氣體交換：（1）供氧及輔助呼吸：采用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）；對(duì)反復(fù)呼吸暫停或自主呼吸淺表的患兒用CPAP無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用氣管插管后間歇正壓通氣（IPPV）加呼氣末正壓通氣（PEEP）。,.,26,護(hù)理措施,1、維持呼吸道通暢、改善呼吸功能,供氧,氧濃度=21+4氧流量(L/min),間歇正壓通氣（IPPV）氣管插管給氧：,.,27,2、氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì),.,28,（2）協(xié)助醫(yī)生盡早使用肺表面活性物質(zhì)：藥液以不同體位（平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥、再平臥）通過(guò)氣管插管滴入肺內(nèi)，然后用復(fù)蘇囊加壓吸氧，使藥液充分地彌散，用藥后46小時(shí)內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。（3）糾正酸中毒，使肺血管擴(kuò)張，增加肺血量：按囑予5%碳酸氫鈉，35ml/kg/次，用510%GS稀釋成等張液，于30分鐘內(nèi)滴入。,.,29,（4）按囑予吲哚美辛促使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。（5）氣體交換障礙改善、氧氣供應(yīng)充足的表現(xiàn)：生命體征正常、皮膚紅潤(rùn)，無(wú)鼻扇和三凹征，雙肺呼吸音清晰、無(wú)痰鳴音，心率110160次/分，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?.,30,2、危重期按囑靜脈營(yíng)養(yǎng)（能量和水分）液體量控制在60ml/日/kg，以免加重肺間質(zhì)水腫；能量210250kJ/kg/d。3、保持呼吸道通暢：經(jīng)常翻身拍背（每12小時(shí)一次），吸痰，霧化吸入；若呼吸每分鐘4060次，無(wú)或僅輕度三凹征、雙肺呼吸音清晰，說(shuō)明清理呼吸道有效。4、預(yù)防感染的護(hù)理：按囑用抗生素，進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)嚴(yán)格消毒及按操作規(guī)程進(jìn)行。,.,31,（三）健康教育：講解預(yù)防的重要性，剖宮產(chǎn)應(yīng)在分娩發(fā)動(dòng)后才能施行，糖尿病母親在分娩前17日口服地米；盡早參與護(hù)理。,.,32,九、護(hù)理評(píng)價(jià),1、臨床表現(xiàn)是否減輕或消退2、體重是否在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)增長(zhǎng)3、是否有效防止了顱內(nèi)出血或肺炎4、家長(zhǎng)是否掌握了預(yù)