中醫(yī)兒科病歷

姓名：王新博住院號：0013501姓 名：王新博職 業(yè)：學生性 別：男入院時間：2012年06月3日8時0分年 齡： 8歲記錄時間：2012年06月3日11時00分婚姻狀況：未婚病史陳述者：（本人 家屬帶訴）民 族：漢 出生地：吉林省輝南縣樺樹村發(fā)病節(jié)氣：主 訴：反復咳嗽15天?，F(xiàn)病史：患兒緣于15天，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性聲咳，無雞鳴樣回吼聲及犬吠樣咳嗽，有痰，遂就診于當?shù)卦\所，給予“頭孢類藥物”及“止咳類”藥物治療（具體用量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，為求診治而來我院，門診診斷支氣管肺炎，家長為求中醫(yī)系統(tǒng)治療，于2012年6月3日8時整經(jīng)門診以支氣管肺炎收入院。病程中無口唇發(fā)紺，無抽搐及昏迷，無皮膚皮疹，無腹痛、腹瀉。現(xiàn) 癥：現(xiàn)患兒咳嗽、有痰，食納可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黃。既往史：患兒平素體檢，否認麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等傳染病。否認外傷手術(shù)史；否認輸血史；已按計劃進行預防接種。否認食物過敏史，否認藥物過敏史。個人史：足月順產(chǎn)、出生時無窒息搶救史，既往健康。生長發(fā)育史：3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員中無遺傳代謝性疾病史及肝炎、結(jié)核等傳染病史。中醫(yī)望聞切（神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象）：神志清楚，動作協(xié)調(diào)，兩眼靈活，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。上述內(nèi)容已閱過，確認無誤。患者（或家屬）簽字： 年 月 日體 格 檢 查T：36.90CP：78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg一般狀況 發(fā)育：正常 不良 超長 營養(yǎng)：良好 中等 不良 惡病質(zhì) 表情：自如 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠 體位：自如 被動 強迫 查體：合作 不合作 神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 譫妄 呼吸：平穩(wěn) 急促 深大 表淺 語言：流利 蹇澀 失語語聲：有力 無力皮膚粘膜 色澤：正常 潮紅 蒼白 紫紺 黃染 色素沉著 皮疹： 無 有 類型分布： 皮下出血：無 有 類型分布： 毛發(fā)分布：正常 多毛 稀疏 脫落 水腫：無 有 部位及程度：淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)：無腫大 腫大 部位及特點：頭面部 頭顱：大?。ㄕ?大 小 ） 畸形（無 尖顱 方顱 變形顱 ） 壓痛 包塊 凹陷 其他 部位（）眼：眼瞼（正常 水腫 下垂 倒睫） 結(jié)膜（正常 充血 水腫 出血） 鞏膜（有黃染 無黃染 ） 雙眼球活動（是 否）自如 角膜 正常 渾濁（有 無）（左 右）潰瘍（無 有）（左 右） 瞳孔 等圓 等大 不等 左3.00mm 右3.00mm 對光反射 正常 遲鈍（左 右）消失（左 右） 耳：耳廓（正常 畸形）外耳道分泌物（無 有 左 右 性質(zhì)：） 鼻：外形（正常 異常）鼻塞 分泌物 分泌物性質(zhì)：口腔：唇（紅潤 發(fā)紺 蒼白 皰疹 皸裂） 舌（伸出居中 偏斜 偏斜向左 偏斜向右 ）舌質(zhì)：紅 舌苔：黃牙齦（正常 腫脹 溢膿 色素沉著 出血 鉛線） 扁桃體 無腫大 咽 有 無 充血 聲音（正常 嘶啞）頸部 頸靜脈：正常 充盈 怒張 氣管：居中 偏移（向左 向右） 甲狀腺：正常 腫大 度胸部：胸廓：正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 乳房：正常 對稱 包塊 壓痛肺： 視診 呼吸運動（對稱 不對稱 增強 減弱） 肋間隙（正常 增寬 變窄）觸診 語顫 正常 異常 增強（左 右）減弱（左 右）呼吸活動度 對稱 增強（左 右）減弱（左 右）胸膜摩擦感 無 有 （左 右）叩診 正常清音 濁音 實音 過清音 鼓音肺下界：肩胛下角線：右11肋間 左11肋間 移動度： 右3厘米 左3厘米聽診 呼吸：規(guī)整 不規(guī)整 呼吸音：正常 異常 啰音：無 有 干性 鼾音 部位：右下肺濕啰音：無 大 中 小 捻發(fā)音 部位：兩下肺語音傳導：正常 增強左 右 減弱左 右心：視診 心尖搏動 正常 未見 增強 彌散 心尖搏動位置：正常移位（劍突下左 /右 內(nèi) /外 厘米） 觸診 心尖搏動 正常 強 弱抬舉感叩診 相對濁音界 正常 縮小 擴大（左 右 ）叩不清右（cm）肋間左（cm） 前正中線距左鎖骨中線距離：聽診 心率：98次/分 心侓：規(guī)整 不整 絕對不整 心音：未聞及異常心臟各瓣膜聽診區(qū)：可聞 未聞 級收縮期 級舒張期雜音 心包摩擦音：無 有 部位： 時期： 周圍血管 未見明顯異常腹 部 視診 外形（正常 膨隆 蛙腹 舟狀 尖腹 胃形 動波 ） 腹壁靜脈曲張（無 有 方向： ） 觸診 柔軟腹肌緊張 部位 壓痛 部位： 反跳痛 部位：包塊:未觸及 觸及 部位： 直徑： cm 硬度： 壓 痛 移動度： 邊 界：肝肋下：未觸及 可觸及 大?。罕?面：光滑 有結(jié)節(jié) 硬度脾肋下：未觸及 可觸及 大?。耗?囊：未觸及 可觸及 大?。杭s cm硬 度：（柔軟 較硬 硬）叩 診： 肝濁音界（存在 縮小 消失）肝上界位于右鎖骨中線8肋間（有 無 移動性濁音）聽 診 腸鳴音（正常 亢進 減弱 消失）聞及 4 次/分外生殖器 未查 正常 異常肛門直腸 未查 正常 異常脊柱四肢 脊柱：正常 畸形（前 后凸 側(cè)彎 ） 活動度（正常 受限 ） 四肢：正常 畸形 部位： 關(guān)節(jié)紅腫 部位： 關(guān)節(jié)強直 部位： 肌肉萎縮 部位：神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射：有 無 正常 減弱 消失 病理反射：Babinski征（未引出 引出 ）（左 右 ） Oppenheim征（未引出 引出）（左 右） Hoffmann征（未引出 引出）（左 右）舌體（適中 胖大 瘦小 齒痕 ） 專 科 情 況 實驗室輔助檢查1.血常規(guī)（2012-06-2本院門診）：WBC13.9109/L, N 77%, L 16.9%。2