手術(shù)講解模板：前入路胸腰椎融合術(shù)

前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),前入路胸腰椎融合術(shù),科室：骨科部位：腰部麻醉：全身麻醉,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),概述：,胸腰椎前路融合術(shù)由于植骨塊位于脊柱的前中柱，是脊柱的承重軸，具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢，融合效果優(yōu)于后路融合術(shù)。盡管在操作技術(shù)上較之后路手術(shù)更困難，但在某些病例，前路融合術(shù)是不可替代的。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),適應(yīng)證：,胸腰椎前路減壓融合術(shù)適用于：,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),適應(yīng)證：,1.胸腰椎骨折或骨折脫位伴不完全性癱瘓，硬膜前方有壓迫，擬行前路減壓者。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),適應(yīng)證：,2.胸腰椎椎體結(jié)核、腫瘤病灶清除術(shù)后。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),適應(yīng)證：,3.各種類型的脊椎滑脫。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),適應(yīng)證：,4.腰椎不穩(wěn)引起腰痛和不穩(wěn)癥狀者。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),適應(yīng)證：,5.胸腰椎后路融合失敗者。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)禁忌：,1.全身情況差不能耐受手術(shù)者。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)禁忌：,2.不宜實施前路手術(shù)者。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,1.全脊柱正側(cè)位片，確定脊柱滑脫程度和范圍。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,2.電生理學(xué)檢查。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,3.血化生檢查。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,4.抗生素的應(yīng)用。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,11.11.切口,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,主要有以下3種，可根據(jù)骨折或病灶部位酌情選用：,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,（1）經(jīng)胸入路：可顯露胸412椎體，分開膈肌腳后可顯露腰1椎體。使用前路固定者，則僅適用于胸512的骨折或病變。切口選擇宜經(jīng)過病椎以上12節(jié)肋骨，如為胸9病變則切除第7或8肋骨。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,（2）經(jīng)胸-腹膜后途徑：適用于胸12腰12骨折。沿第10肋做切口，切口前方順延至肋緣（若需同時顯露腰35椎體，切口可延伸到腹直肌外緣再向下行56cm）。切除第10肋骨，分離其深面的腹橫肌即達(dá)到腹膜外（圖3.26.1.7.1-1）。在腹膜外向后上方鈍性分離，使腹膜后脂肪組織,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,及腎臟等與膈肌分開。然后沿胸壁上的膈肌附著點旁1cm切開膈肌，縫扎其出血點。切開膈肌的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，到達(dá)腰1椎體側(cè)方。緊貼椎體分離，食道、主動脈、胸導(dǎo)管和迷走神經(jīng)均連同椎前組織一并推向前方，不必一一尋找這些結(jié)構(gòu)。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,（3）腎切口：適用于腰2以下病變。經(jīng)第12肋骨下方或經(jīng)第12肋骨床進入腹膜后，為良好顯露腰1椎體，必要時可切斷第11肋骨后部。在切除附著于腰1椎體的膈肌腳時，應(yīng)特別注意避免撕裂膈胸膜導(dǎo)致氣胸。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,11.22.病椎的顯露,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,（1）椎旁的分離：在胸椎椎體側(cè)方縱行切開壁層胸膜，將紗布做成“花生米”大小的紗布球，以長血管鉗夾持將椎旁疏松組織稍向前后分離，向前暫勿達(dá)到椎體前正中線，向后顯露出相應(yīng)的肋骨頭。腰段顯露則先作腰大肌表面分離，然后可從腰大肌前緣把肌肉向后外側(cè)拉開，也可在椎體的側(cè)前方縱行分開腰大肌，在,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,肌深面向前后分離。不可將腰大肌向前剝離，注意勿損傷肌肉深面的神經(jīng)干。在結(jié)扎節(jié)段血管之前不應(yīng)作椎旁的廣泛分離，若將腰靜脈在匯入下腔靜脈處撕傷，可造成大出血。結(jié)扎節(jié)段血管之后，方可在血管深面與椎體骨膜之間、或骨膜深面分離到椎體前正中線及對側(cè)。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,（2）結(jié)扎節(jié)段血管：切開壁層胸膜或牽開腰大肌后，可見到膨隆的椎間盤，而椎體相對凹陷。在椎體中部有節(jié)段血管（肋間動靜脈或腰動靜脈）緊貼椎體橫向行走?？捎弥苯倾Q經(jīng)過血管束下方，在椎體側(cè)方分離血管，然后鉗夾切斷，逐一結(jié)扎。仔細(xì)處理骨折椎及上下各一個正常椎的節(jié)段血管，可以大大減少出血量。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,（3）骨膜下剝離椎體：從椎體側(cè)方開始，向前后方行骨膜剝離，逐一剝離椎體骨膜，直至顯露出椎骨前方與手術(shù)側(cè)的骨面。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,（4）切除椎間盤：先用長柄尖刀切開椎體上下方相鄰的椎間盤上下緣，再用髓核鉗逐步去除纖維環(huán)組織，然后用銳利刮匙切除椎體上下面軟骨板，使椎體終板骨質(zhì)外露。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,11.33.減壓,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,胸椎前方減壓時應(yīng)先切除肋骨頭，剝離出椎體后部與椎弓根。腰椎減壓者則需向后剝離達(dá)橫突，并顯露椎間孔前緣。然后以尖嘴咬骨鉗先沿椎體前后方縱向開鑿，仔細(xì)逐漸切除椎體達(dá)椎弓根與椎體后緣，直至硬脊膜前方。椎體粉碎性骨折者，可將椎體碎骨塊取出減壓，骨塊留作植骨用。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,11.44.椎體間嵌入植骨塊,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,將切取的肋骨截成合適長度的肋骨條，以10-0絲線捆綁，置于椎體的減壓糟內(nèi)?；蚯腥∽泽w髂骨三面皮質(zhì)骨骨塊，修剪后置于缺損區(qū)內(nèi)。多余的碎骨塊可填塞于植骨條（塊）前方的缺損區(qū)內(nèi)。亦可自髂骨切取三面皮質(zhì)骨植骨或?qū)⑺楣翘钊阝伨W(wǎng)內(nèi)植入椎節(jié)之間。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,11.55.內(nèi)固定,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),手術(shù)步驟：,選擇合適規(guī)格的前路釘棒或釘板類固定系統(tǒng)，將其固定于相鄰正常的椎體側(cè)方。以Z-Plate鋼板、Ventrifox固定系統(tǒng)或者短節(jié)段釘棒系統(tǒng)固定。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),注意事項：,顯露后腹膜時，注意勿損傷髂總動、靜脈及其跨越髂總動脈、靜脈的輸尿管。后腹膜切開前，充分將腸管向兩側(cè)牽開。后腹膜切開后，將前后腹膜縫合牢固，盡量減少腹腔內(nèi)容物對切口的污染及形成內(nèi)疝。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),術(shù)后處理：,經(jīng)胸入路者，術(shù)后放置胸腔閉式引流管35天。密切觀察傷口引流血量，常規(guī)應(yīng)用抗生素57天，鼓勵患者深呼吸與咳嗽。及時處理胸部合并癥。后柱完整者可在術(shù)后2周內(nèi)坐起，而后柱損傷的患者宜臥床2個月。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),并發(fā)癥：,1.腹腔、盆腔臟器損傷，髂總動、靜脈損傷。,手術(shù)資料：前入路胸腰椎融合術(shù),并發(fā)癥：,2.馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根損傷。,手