神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求 借鑒參照

神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對(duì)顱神經(jīng)檢查、意識(shí)障礙檢查、感覺(jué)功能檢查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、神經(jīng)反射檢查及植物神經(jīng)功能檢查等。 【一】一般檢查（一）意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、昏睡、昏迷（輕、中、重度）。伴有精神異常的意識(shí)障礙：譫妄狀態(tài)；意識(shí)模糊。特殊意識(shí)障礙、去皮層狀態(tài)；無(wú)動(dòng)性緘默。 （二）精神狀態(tài)：“知”“情”“意”：“知”是環(huán)境和自身的感知；“情”是對(duì)感知產(chǎn)生的情感反應(yīng)；“意”行為表達(dá)。根據(jù)這三者判斷精神反應(yīng)是躁狂為主或淡漠為主等。計(jì)算力：“100793786-7 ”一直減下去。（根據(jù)病人的知識(shí)程度）理解判斷力：“一斤棉花一斤鐵哪一個(gè)重？“過(guò)河拆橋”的寓意（根據(jù)病人的知識(shí)程度）記憶力：瞬間記憶：先讓病人看三樣?xùn)|西，如筆、手表、鑰匙，10分鐘后再讓病人回憶剛才所看過(guò)的東西。近記憶：讓病人回憶昨天所做的事情，如吃飯內(nèi)容等。遠(yuǎn)記憶：回憶從前的事情，如生日、工作時(shí)間等。 （三）腦膜刺激征及神經(jīng)根刺激征：頸抵抗：去枕被動(dòng)屈曲病人的頸部，出現(xiàn)抵抗為陽(yáng)性。一般用“骸胸三或四指”等表示。Kernigs征：病人仰臥，先一側(cè)屈髖屈膝90度，再伸直膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)疼痛，伸直受限135度兩種變化為（）。Laseagues征（直腿抬高試驗(yàn)）：病人仰臥，抬高一側(cè)下肢，出現(xiàn)大腿背側(cè)的疼痛為陽(yáng)性。 【二】顱神經(jīng)檢查：（一）嗅神經(jīng)：患者閉目，用手指將患者一側(cè)鼻孔壓閉，用有氣味但無(wú)刺激性溶液的小瓶，（如松節(jié)油、香水等）或香皂、茶葉、香煙等分別置于患者的另一側(cè)鼻孔試之。一側(cè)測(cè)定后，再測(cè)另一側(cè)。 （二）視神經(jīng)：1視力：可應(yīng)用遠(yuǎn)或近視力表。小于1.0即為視力減退。視力減退到0.1以下不能用視力表檢查時(shí)，可囑患者在一定距離辨認(rèn)檢查的手指（數(shù)指、手動(dòng)），記錄其距離以表示視力。如：右眼前 20cm數(shù)指，左眼前 10cm指動(dòng)。視力減退更嚴(yán)重時(shí)，可用電筒檢查患者有無(wú)光感，則完全失明。2.視野：精確要用視野計(jì)檢查 粗試方法：（1）是指患者正視前方，在眼球不動(dòng)的情況下能看到的范圍。一般用手試法：讓患者背光與檢查者面對(duì)面坐，相距約60cm，試左眼時(shí)，患者用右手遮其右眼，注視檢查者的右眼，檢查者則用左手遮住左眼，用右眼注視患者左眼，檢查者用示指或白色物體在兩人中間分別從上內(nèi)向下外移動(dòng)，讓患者說(shuō)出示指移動(dòng)范圍。用同法再試患者右眼。（2）囑患者遮住右眼，左眼注視檢查者的正前方目標(biāo)（手指等），檢查者的另一手可從周?chē)曇耙酝獾膮^(qū)域進(jìn)人視野區(qū)，讓患者說(shuō)出是否發(fā)現(xiàn)指動(dòng)。檢查者要注意患者的眼球不能斜視，否則不可靠。此方法更適合于臥床的病人。（3）重病人，不能語(yǔ)言表達(dá)的患者，可用一個(gè)皮尺或繩子，正視病人前方，讓病人指出中點(diǎn)。3眼底：讓患者背光而坐，眼球正視前方勿動(dòng)。檢查者用右眼，看患者右眼，以右手持眼底鏡，用左眼觀(guān)察患者左眼。檢查時(shí)一般不要求散瞳。正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，中央凹陷色較淡白，稱(chēng)生理凹陷。動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑正常比例為2：3。檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)視乳頭水腫、充血、蒼白，視網(wǎng)膜血管有無(wú)動(dòng)脈硬化、出血等。 （三）動(dòng)眼、滑車(chē)、外展：1、外觀(guān)：（1）眼裂：雙側(cè)眼裂的大小，是否相等。（2）眼姿：眼球有無(wú)斜視、同向偏斜。（3）眼球有無(wú)突出或內(nèi)陷。2運(yùn)動(dòng)：讓患者頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向左、右、上、下各方向轉(zhuǎn)動(dòng)，如“米”字型6個(gè)方向檢查，注意其受限方向和程度，注意有無(wú)復(fù)視。眼球震顫：檢查時(shí)不宜過(guò)度外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋轉(zhuǎn)眼震、垂直眼震。3瞳孔：（1）正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，直徑為34mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。（2）光反射：檢查時(shí)囑病人注視遠(yuǎn)處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見(jiàn)瞳孔縮小。正常時(shí)感光的瞳孔縮小，稱(chēng)直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱(chēng)間接光反射。（3）輻輳調(diào)節(jié)反射：囑患者先平視遠(yuǎn)處30mm處手指，然后近移手指致鼻根處，此時(shí)，睡孔縮小，兩側(cè)眼球內(nèi)聚。 （四）三叉神經(jīng)：1面部感覺(jué)：與檢查身體其他部位感覺(jué)一樣。用針、棉簽以及盛冷、熱水的試管分別檢查三叉神經(jīng)、支分布區(qū)域內(nèi)皮膚的痛、觸和溫度覺(jué)，兩側(cè)對(duì)比，觀(guān)察有無(wú)感覺(jué)障礙并定出其區(qū)域。2咀嚼肌群的運(yùn)動(dòng)：先觀(guān)察咬肌顳肌有無(wú)萎縮，再用雙手分別按在兩側(cè)該肌肉上，讓患者作咀嚼動(dòng)作，注意有無(wú)肌張力和與收縮力減弱，兩側(cè)是否相等。囑患者張口，以露齒時(shí)上下門(mén)齒的中縫線(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，如下頜偏向一側(cè)，指示該側(cè)三叉神經(jīng)致翼肌麻痹，這是因?yàn)榻?cè)翼肌收縮，使下頜推向患側(cè)所致。3角膜反射：以捻成細(xì)束的棉花輕觸角膜外緣，正?？梢饍蓚?cè)迅速閉眼，同側(cè)的稱(chēng)為直接角膜反射，對(duì)側(cè)的稱(chēng)為間接角膜反射。如以棉簽輕觸結(jié)合膜也能引起同樣的反應(yīng)，稱(chēng)結(jié)合膜反射。4下頜反射：患者將口半張開(kāi)，用叩擊置于下頜中央的檢查者的拇指，便引起下頜上提。當(dāng)腦干的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)，反射亢進(jìn)。 （五）面神經(jīng)：1運(yùn)動(dòng)：讓患者作皺額、閉眼、吹哨、露齒、鼓氣動(dòng)作，比較兩側(cè)面肌收縮是否相等。一側(cè)面神經(jīng)周?chē)园c瘓時(shí)，該側(cè)上半部下半部面肌都癱瘓：如只有下半部面肌癱瘓，則為中框性面癱。2味覺(jué)：讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不能講話(huà)和縮舌，可令指出事先寫(xiě)在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對(duì)不識(shí)字者可以預(yù)定符號(hào)表示檢查者詢(xún)問(wèn)，患者以點(diǎn)頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺(jué)測(cè)試完畢時(shí)，需用溫水漱口。 （六）前庭蝸神經(jīng)：1蝸神經(jīng)：主要檢查其聽(tīng)力。用耳語(yǔ)、表音或音叉檢查，用手掩住另一側(cè)耳，聲音由遠(yuǎn)至近，到聽(tīng)到聲音，測(cè)其距離，再同另一側(cè)比較，并和檢查者比較。如要準(zhǔn)確的資料可用電測(cè)聽(tīng)計(jì)檢查。音叉檢查用于判斷耳聾性質(zhì)，鑒別神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾。用頻率128HZ的音叉檢查。（l）Rinne試驗(yàn)：用振動(dòng)的音叉放于患者耳旁或?qū)⒁舨姹酥糜诨颊呷橥徊?，分別試驗(yàn)氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時(shí)間。正常為氣導(dǎo)骨導(dǎo)；傳導(dǎo)性耳聾時(shí)，骨導(dǎo)氣導(dǎo)；神經(jīng)性耳聾時(shí)氣導(dǎo)骨導(dǎo)，但兩者時(shí)間均縮短。（2）Weber試驗(yàn)：將振動(dòng)的音叉柄端置于患者額部頭顱中線(xiàn)，比較哪一側(cè)耳的音響強(qiáng)，神經(jīng)性耳聾時(shí)偏向健側(cè)，傳導(dǎo)性耳聾時(shí)偏向患側(cè)。2前庭神經(jīng)損害時(shí)有眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡失調(diào)等癥狀?？勺魍舛览?、熱水灌注的變溫試驗(yàn)，或作轉(zhuǎn)椅的旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。正常時(shí)灌注冷水后引起眼震快相向?qū)?cè)，灌注熱水后引起眼震快相向同側(cè)，持續(xù)分鐘。前庭受損后反應(yīng)減弱或消失。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)后眼球震顫快相向旋轉(zhuǎn)方向的對(duì)側(cè)，持續(xù)30秒，如少于15秒，提示前庭功能障礙。(七）()舌咽、迷走神經(jīng)（X）：這兩對(duì)腦神經(jīng)在解剖及功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損，應(yīng)同時(shí)檢查。1運(yùn)動(dòng)：發(fā)音是否低啞或帶鼻音，飲水是否嗆咳、吞咽是否困難。囑患者張口觀(guān)察軟腭垂位置。一側(cè)麻痹時(shí)，該側(cè)軟腭垂變低，腭垂偏向健側(cè)。囑患者發(fā)“啊”音，正常時(shí)兩側(cè)軟腭均腭上提，腭垂居中；一側(cè)麻痹時(shí)，該側(cè)軟腭上提差，腭垂更向健側(cè)偏。需要時(shí)用間接咽喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2感覺(jué)：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁，了解有無(wú)感覺(jué)。舌后的味覺(jué)由舌咽神經(jīng)所支配，檢查方法同面神經(jīng)。3咽反射：囑患者張口，用壓舌板輕觸左側(cè)及右側(cè)咽后壁，正常應(yīng)有作嘔吐反應(yīng)，有舌咽或迷走神經(jīng)損害時(shí)，患側(cè)咽反射遲鈍或消失。先做可以麻痹側(cè)。 （八）副神經(jīng)：檢查胸鎖乳突肌及斜方肌上部的運(yùn)動(dòng)功能。囑患者作對(duì)抗阻力的轉(zhuǎn)頭頸（胸鎖乳突?。┘奥柤纾ㄐ狈郊。﹦?dòng)作，比較兩側(cè)肌力及肌肉收縮時(shí)的輪廓和觸摸其堅(jiān)實(shí)度。若副神經(jīng)受損時(shí)，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及病側(cè)聳肩無(wú)力，該部肌肉也可有萎縮。 （九）舌下神經(jīng)：觀(guān)察伸舌時(shí)有無(wú)偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向麻痹側(cè)，雙側(cè)麻痹時(shí)舌不能伸出口外。核下性病變時(shí)有同側(cè)舌肌萎縮，核性病變時(shí)可見(jiàn)肌束顫動(dòng)。 【三】運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1肌力：按各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收來(lái)查肌力。采用從近端向遠(yuǎn)端的順序。0：完全癱。：肌肉收縮，但不動(dòng)。：只能水平運(yùn)動(dòng)，不能抬起。能抗地心引力。：能抗阻力，但比正常差。V正常2肌容積：肌萎縮：測(cè)量時(shí)以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)上下一定尺度，再環(huán)繞肢體測(cè)量，兩側(cè)對(duì)比。以一側(cè)小腿肌萎縮為例，測(cè)量時(shí)用皮尺從踝骨上10cm開(kāi)始或髕骨下15cm繞小腿周經(jīng)并記錄數(shù)值，兩側(cè)對(duì)比。肌肥大：3肌張力：是指肌肉靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的肌肉緊張度。檢查方法用觸摸患者肌肉的硬度及被動(dòng)屈伸及旋前旋后動(dòng)作：4共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)：囑患者先將手臂盡量伸直，然后再指鼻尖，以一定速度重復(fù)進(jìn)行。異常：閉眼指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)（深感覺(jué)障礙），睜眼指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)（小腦性）。輪替試驗(yàn)：囑患者將上肢前伸，快速地做旋前旋后動(dòng)作。跟膝脛試驗(yàn)：患者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對(duì)側(cè)膝蓋，沿脛骨前緣下移。Romberg征：囑患者兩腳并攏站立上肢向前平伸。異常：閉眼傾倒不穩(wěn)（深感覺(jué)障礙）睜眼傾倒不穩(wěn)（小腦性） 【四】感覺(jué)系統(tǒng)檢查淺感覺(jué)：按皮區(qū)感覺(jué)分布兩側(cè)及上下對(duì)稱(chēng)查痛溫覺(jué)。深感覺(jué)：關(guān)節(jié)位置覺(jué)：患者閉目，檢查者用手持住患者足趾手指的兩側(cè)放于某一位置，囑病人說(shuō)出。音叉振動(dòng)覺(jué)：C128赫茲音叉至于骨突起處，進(jìn)行上下兩側(cè)對(duì)比。皮質(zhì)覺(jué)：實(shí)體覺(jué)：患者閉目，其用手摸常用的物體。如鑰匙、硬幣等。圖形覺(jué)：患者閉目，在患者的身體部位畫(huà)出圖形，讓患者判斷。兩側(cè)對(duì)比。 【五】反射檢查【淺反射】1角膜反射、（、顱神經(jīng)）：以細(xì)棉條束輕觸眼外側(cè)角膜、正?？梢?jiàn)雙眼瞼敏捷閉合。刺激時(shí)同側(cè)閉眼為直接角膜反射；刺激時(shí)對(duì)側(cè)閉眼為間接角膜反射。如同側(cè)直接角膜反射消失，對(duì)側(cè)間接角膜反射存在，提示同側(cè)面神經(jīng)病變；如雙側(cè)直接與間接角膜反射均消失，則提示三叉神經(jīng)病變；深昏迷角膜反射消失。2腹壁反射（上節(jié)段 T78、中節(jié)段T910、下節(jié)段T1112）；患者仰臥屈曲雙膝，以竹簽或叩診錘柄由外側(cè)向內(nèi)側(cè)在腹壁上輕輕劃過(guò)時(shí)，正?？梢?jiàn)該處腹壁肌收縮。按左右兩側(cè)和上、中、下三部分別檢查。一側(cè)腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病變；某一部分腹壁反射消失反映相應(yīng)脊髓節(jié)段的病變，昏迷、急腹癥腹壁反射全部消失，正常人亦可反應(yīng)微弱，特別是腹肌松弛的經(jīng)產(chǎn)婦。3提睪反射（L12）；以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上段的皮膚時(shí)，同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失提示腰椎l2節(jié)段病變，一側(cè)消失或減弱提示錐體束損害。 【深反射】1二頭肌反射（C56）：使病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍?xún)?nèi)旋前臂，檢查者拇指置于患者的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指，正常反應(yīng)為前臂屈曲。2三頭肌反射（C78）：檢查者托住病人前臂及肘關(guān)節(jié)，使其上肢肘部屈曲，用叩診錘叩打尺骨鷹咀上方1.52cm處，正常反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂伸展。3橈骨膜反射（C58）：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，檢查者左手握住病人放松的雙手，以叩診錘輕叩橈骨莖突上方。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。4膝反射（L24）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取臥位，檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊臏骨下股四頭肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展運(yùn)動(dòng)。5踝反射（L5，S12）：又名跟腱反射；病人仰臥膝半屈，下肢外展外旋，檢查者左手輕托其足底，并稍足背屈，輕叩跟腱，正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向趾面屈曲。 【病理反射】1錐體束征：（1）巴彬斯基氏征（BabinskiS Sign）：以竹簽或叩診錘柄沿足底外側(cè)從后向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈，稱(chēng)為正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開(kāi)則為巴彬斯基征陽(yáng)性。（2）奧本海姆氏征（Oppenheims Sign）：檢查者用拇指及食指沿病人的脛骨前側(cè)用力由上向下推動(dòng)，出現(xiàn)拇趾背屈，余四趾扇形展開(kāi)者為陽(yáng)性。（3）戈登氏征（Gordons Sign）：握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開(kāi)者為陽(yáng)性。（4）夏達(dá)克氏征（Chaddocks Sign）：以竹簽由后向前上方向輕劃外踝關(guān)節(jié)下方皮膚，有拇趾背屈，余四趾扇形展開(kāi)者為陽(yáng)性。（5）霍夫曼氏征（Hoffmanns Sigh）：左手托住患者的腕部，以右手食指和中指夾住患者的中指，用拇指向下彈撥患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即為陽(yáng)性反應(yīng)，提示上肢錐體束損害。（6）陣攣（Clonus）：髕陣攣：囑病人伸直下肢，醫(yī)生用食指及拇指持髕骨上端，并用力向下快速推動(dòng)數(shù)次，且保持一定的推力。陽(yáng)性反應(yīng)為髕骨呈自發(fā)性的節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)。踝陣攣：檢查者一手握住病人的小腿，另一手突然將病人足底推向背屈，并持