膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎93283ppt課件

.,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,制作：,.,概述,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床上常見的以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性關(guān)節(jié)疾病。特點是關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下及關(guān)節(jié)周圍有新骨形成。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上的女性。,.,概述,西醫(yī)學將骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎：沒有明確病因者。原發(fā)性多見于老人，發(fā)生原因是遺傳和體質(zhì)虛弱的影響。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎：常繼發(fā)于關(guān)節(jié)的先天或后天畸形、關(guān)節(jié)損傷，多由骨缺血、創(chuàng)傷、神經(jīng)病理性或其他原因引起。所有骨性關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸都是關(guān)節(jié)破壞。,.,概述,中醫(yī)學把膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸納在痹癥的范圍內(nèi)，認為該病主要是由于氣血虛弱、辛苦失度和肝腎不足所致。骨性關(guān)節(jié)炎患者主訴疼痛。但是，并非所有具有明顯影像學改變的患者都出現(xiàn)疼痛。有些患者疼痛程度遠較影像學上的改變?yōu)檩p?！爸委熁颊叨荴線片”的格言對于骨性關(guān)節(jié)炎患者特別貼切。,.,概述,針刀醫(yī)學認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的根本原因是在于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡失調(diào)。依據(jù)這一理論來制定治療方案，取得了滿意的療效。,.,解剖,膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中負重多、運動量大的關(guān)節(jié)，也是人體最復雜的關(guān)節(jié)，是下肢的活動中樞。,.,解剖,由3塊骨（股骨、脛骨、髕骨）、2個關(guān)節(jié)（脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)）、3個間隙（髕股間隙、脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)間隙）及肌肉韌帶和滑液囊構(gòu)成。,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,膝關(guān)節(jié)解剖,股直肌,股外側(cè)肌,股內(nèi)側(cè)肌,股直肌,.,膝關(guān)節(jié)解剖,鵝足腱,股二頭肌,縫匠肌股薄肌半腱肌半膜肌,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,膝關(guān)節(jié)解剖,內(nèi)側(cè)副韌帶,外側(cè)副韌帶,.,膝關(guān)節(jié)解剖,股骨與脛骨的髁部之間有半月板，半月板是半月形的纖維軟骨盤，外緣厚、內(nèi)緣薄有減震與潤滑的作用。,.,膝關(guān)節(jié)解剖,髕韌帶后面，股骨與脛骨的間隙有脂肪墊填充，有襯墊和潤滑的作用股骨與脛骨之間尚有前、后交叉韌帶相連，前交叉韌帶防止脛骨向前滑，后交叉韌帶限制脛骨后移，防止膝關(guān)節(jié)過伸。,.,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,膝關(guān)節(jié)解剖,關(guān)節(jié)囊由纖維層和滑膜層構(gòu)成，薄而堅韌，近側(cè)附于股骨關(guān)節(jié)面的近側(cè)緣與髁間線，遠側(cè)附著于脛骨。膝關(guān)節(jié)周圍有肌肉和韌帶保護。并有大量的滑液囊以減輕各組織間的磨擦和損傷。,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,膝關(guān)節(jié)解剖,.,關(guān)節(jié)軟骨,23mm厚穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu)局部可承受14mpa(150600磅/吋2)每年活動次數(shù)約2百萬次終生軟骨與軟骨下骨不分離分為四層,.,關(guān)節(jié)軟骨,淺表面分兩層無細胞層扁平橢圓軟骨細胞中層（過渡層）細胞圓形，蛋白多糖高膠原粗大深層（放射層）軟骨呈圓狀、柱狀排列膠原纖維最粗，蛋白多糖最高鈣化層軟骨細胞小，軟骨處于鈣化基質(zhì)中,.,病因,年齡,年齡是最明顯、最具決定性的危險因素之一隨年齡而增長，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的蛋白多糖和膠原逐漸丟失，這一過程導致關(guān)節(jié)軟骨軟化、進行性龜裂、脫落。,隨著年齡的增加,關(guān)節(jié)的生物力學發(fā)生改變,導致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。,.,病因,性別,50歲以上女性O(shè)A多見女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率,.,病因,肥胖,OA與體重指數(shù)有關(guān)。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。從18歲時BMI可以預測以后的WHR,.,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程從膝關(guān)節(jié)軟骨面開始。正常的軟骨面外觀是淺藍色，潤滑而光澤，壓之堅韌。開始發(fā)病時，軟骨面的一部分變?yōu)闇\黃色，粗糙失去光澤，壓之較軟，以后該部分骨面出現(xiàn)裂隙，或呈絨毛狀外觀(稱為膠原纖維變性)，成絨毛狀外觀變性的軟骨面軟化、碎裂和脫落而消失。,病理,.,軟骨板就暴露在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，裸露的軟骨下骨板直接接受到反復應力的沖擊后，出現(xiàn)反應性骨質(zhì)增生。肉眼下呈現(xiàn)牙樣的外觀，附著于骨端周圍的韌帶亦因關(guān)節(jié)軟骨面消失而松弛，關(guān)節(jié)的各種活動可刺激軟骨膜，故骨端邊緣往往有骨刺形成似牙樣骨板有許多裂孔，關(guān)節(jié)運動的壓力波可通過這些裂孔傳導至骨端質(zhì)骨的髓腔內(nèi)，使骨小梁因受壓萎縮而被吸收，骨端因而呈囊腫樣改變。,病理,.,囊腫的內(nèi)容物是關(guān)節(jié)液，有些是纖維組織和纖維軟骨組織，本病早期關(guān)節(jié)滑膜都無明顯改變，晚期可見滑膜成絨毛狀樣增生，關(guān)節(jié)囊肥厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有時還出現(xiàn)游離體。,病理,.,西醫(yī)學認為，骨性關(guān)節(jié)炎有繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。針刀醫(yī)學則認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎根本的病因是繼發(fā)性的，原發(fā)性的是很少的。為什么呢?因為膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎是受外在因素的影響而形成的。,病理,.,一是膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷引起粘連，牽拉、破壞了膝關(guān)節(jié)的力平衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生了高應力點。二是由于某種疾病，比如類風濕性關(guān)節(jié)炎，破壞了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡失調(diào)，才出現(xiàn)了骨刺。,病理,.,為了說明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)是由于力平衡失調(diào)引起的，我們先來分析一下關(guān)節(jié)正常的力學表現(xiàn)過程。膝關(guān)節(jié)是由股骨和脛骨形成的，脛骨關(guān)節(jié)在矢狀面上的活動幅度最大，它在矢狀面從完全伸直到完全屈曲的幅度為0-140。從膝關(guān)節(jié)完全伸直到90屈曲，脛骨關(guān)節(jié)在橫斷面上的活動增加。完全伸直時，它在橫斷面上基本上沒有活動，而屈曲90時，外旋幅度從0-45，內(nèi)旋幅度從0-30左右，膝關(guān)節(jié)屈曲90以后，橫截面的活動幅度減少，這主要是由于軟組織的制約作用引起的，在冠狀面上也有類似的情況。,病理,.,膝關(guān)節(jié)完全伸直時，幾乎不可能有外展或內(nèi)收活動，其屈曲到30時，冠狀面活動增加，這時最大值被動外展和被動內(nèi)收均僅幾度屈曲超過30后，同樣是由于軟組織的制約作用，冠狀面上的活動減少。,病理,.,以上通過對膝關(guān)節(jié)內(nèi)部力學狀態(tài)的分析知道，在伸直狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)無論是旋轉(zhuǎn)還是內(nèi)收和外展時都是穩(wěn)定的，軟組織把它牢牢地控制住了，而在屈曲時，從0-90，它的活動的幅度就越來越大，所以，膝關(guān)節(jié)在我們走路時一屈一伸，而屈的幅度完全在30以內(nèi)。在伸直時，關(guān)節(jié)不能承受壓力，當軟組織損傷后，就失去對膝關(guān)節(jié)的控制能力，膝關(guān)節(jié)就失去穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面的壓力的分布就不平衡，這就是骨性關(guān)節(jié)炎形成的根本原因。,病理,.,病理,病理特點為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。,.,病理,.,疼痛深在、定位不佳早期關(guān)節(jié)活動后疼痛；晚期休息時關(guān)節(jié)亦痛；僵硬局限于受累關(guān)節(jié)很少超過15-30分鐘與天氣變化有關(guān)摩擦音關(guān)節(jié)活動受限負重關(guān)節(jié)突然打軟腿,臨床表現(xiàn),.,診斷要點,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀主要是由于關(guān)節(jié)磨損、并發(fā)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)周圍的韌帶變性和炎癥而引起的。（疼、腫、僵、畸、屈伸受限、磨擦音）。1、疼痛：以輕微到嚴重，特點為關(guān)節(jié)開始活動時疼痛明顯，活動一會減輕，然而負重和活動過多時，疼痛加重。（所以稱“休息痛”。特別強調(diào)的是疼痛的嚴懲程度和X改變無關(guān)。因為疼痛是由于并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性病變，關(guān)節(jié)攣縮，骨內(nèi)充血，可使髓腔內(nèi)壓力增高）2、膝關(guān)節(jié)可有腫脹：由于關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)滑膜炎癥、滑膜水腫，滲出增多，浮髕試驗（+）。,.,3、僵硬或僵直：關(guān)節(jié)僵硬：休息后可使膝關(guān)節(jié)變得僵硬，不靈活，故又稱“膠化”，似乎膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘住感覺，這是一種彈性僵硬，患者常主訴坐一會后起動困難。關(guān)節(jié)僵直：早期可有晨起關(guān)節(jié)僵直，或久坐起立時感覺關(guān)節(jié)僵直；晚期關(guān)節(jié)受限甚至強直。4、膝關(guān)節(jié)活動范圍受限：（伸0屈140，旋轉(zhuǎn)：屈膝時自動旋轉(zhuǎn)范圍15-25之間，被動旋轉(zhuǎn)范圍35-40）膝關(guān)節(jié)伸屈受限，伸不直膝關(guān)節(jié)，下蹲困難，關(guān)節(jié)內(nèi)可有摩擦音。這是由于關(guān)節(jié)囊纖維化骨贅開成，關(guān)節(jié)面不平，成游離體嵌入所致。,診斷要點,.,5、大腿肌肉萎縮：特別是股四頭肌更為明顯，肌肉萎縮，肌力下降，但不發(fā)生肌病。此與類風濕不同。6、畸形：關(guān)節(jié)對線不良，為膝外內(nèi)翻，主要是由于關(guān)節(jié)面不平所致。7、X線拍片：早期改變不大。晚期可呈關(guān)節(jié)間隙變窄，并有骨贅形成。軟骨下骨質(zhì)硬化，骨內(nèi)有囊性改變，有時關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，數(shù)量少。8、實驗室檢查：類風濕性因子陰性、血沉、抗“O”正常。,診斷要點,.,診斷要點,膝關(guān)節(jié)畸形骨性關(guān)節(jié)炎X線片,.,西醫(yī)治療,美國醫(yī)師執(zhí)照考試考核指導用書：骨科教程-肌肉骨骼疾病（P110）內(nèi)科治療骨性關(guān)節(jié)炎沒有已知的可以治愈的治療手段。藥物治療的目的是緩解疼痛。維持關(guān)節(jié)活動功能、防治疾病惡化、非藥物治療包括患者教育、減輕體重、理療、職業(yè)訓練、全面的心血管適應性鍛煉。,.,減輕體重對于減輕關(guān)節(jié)負荷及減輕疼痛非常有益。鍛煉計劃必須強化關(guān)節(jié)周圍肌肉、減輕體重并提升身體素質(zhì)。鍛煉也可以轉(zhuǎn)移骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛反應的注意力。正常肌肉可以對關(guān)節(jié)提供保護作用，協(xié)調(diào)的肌肉收縮可以減輕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度。肌肉收縮可以吸收負重應力。因而，反應性良好的強壯肌肉可在一定程度上替代失去功能的韌帶和軟骨。,.,有時支具可用于非負重的疼痛關(guān)節(jié)，尤其在力線明顯異常或相關(guān)韌帶不穩(wěn)定時。理療如熱療或冷療、超聲波治療或?qū)胫委熆捎糜诰徑馓弁础７晴摅w消炎藥（NSAIDs）被普遍用于治療骨關(guān)節(jié)炎，特別是阿司匹林。NSAIDs既可以緩解疼痛又能控制炎癥，但有明顯副作用，包括腎功能損害和胃腸道出血。因此，長期使用時要求認真監(jiān)測。,.,治療骨性關(guān)節(jié)炎疼痛，近期的指導方針是推薦使用乙酰氨基酚作為一線藥物。文獻表明，對于輕微的骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，乙酰氨基酚的藥效相當于布洛芬，但前者更安全。如果單用乙酰氨基酚藥效不足，可聯(lián)合使用NAISD。,.,其他非手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素或透明質(zhì)酸鈉可緩解癥狀。激素潛在副作用是降低局部抗感染能力，這限制了該方法的廣泛使用。替代治療（如葡萄糖胺或硫酸軟骨素）經(jīng)常使用，但其對骨性關(guān)節(jié)炎的療效有待于進一步研究。,.,外科治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者常尋求外科治療，其目的是緩解疼痛或改善功能。關(guān)節(jié)置換（關(guān)節(jié)成形）對緩解疼痛相當有效，對疼痛緩解的成功率超過90%。然而，在改善功能方面療效稍差。關(guān)節(jié)成形術(shù)的主要不足是假體不能長期耐用。而且，手術(shù)并發(fā)癥雖然罕見，但卻是災難性的。關(guān)節(jié)破壞導致疼痛或功能喪失的晚期患者，關(guān)節(jié)成形術(shù)是一種良好的手術(shù)方式。然而，對于那些對關(guān)節(jié)功能有過高要求的患者，關(guān)節(jié)成形術(shù)并不理想。,.,針刀治療,治療方案一：主要治療部位的操作要點：一、髕下脂肪墊損傷：患者伸膝，左手拇食指放于髕骨底骨緣用力下壓使髕骨尖翹起，同時將髕骨向遠端推擠，右手持針刀，刀口線與下肢縱軸一致，針刀與皮膚呈30角從髕韌帶中點斜向髕骨尖方向刺入，達髕骨尖并探至髕骨下小粗面，將刀口線旋轉(zhuǎn)90，使之與髕骨內(nèi)面平行，鏟切小粗面上的粘連、疤痕等變性軟組織，然后縱行疏通，使髕骨下小粗面與脂肪墊分離為止。二、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭處壓痛：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲，刀口線與下肢縱軸平行，針體垂直于皮膚刺入達股骨面后，略提針刀并切割23下，最多不超過5刀，然后縱行疏通剝離，出針。,.,治療,三、腘肌滑囊壓痛點：患者俯臥位，刀口線與下肢縱軸一致。針體垂直于皮膚，左手拇指下掐并推開周圍的神經(jīng)、血管，針體緊貼左手拇指甲下刺，達骨面，略上提針刀將增厚的滑囊切開，然后令針刃在骨面左右剝動23下出針，常規(guī)壓迫針孔1分鐘。四、內(nèi)側(cè)副韌帶附著點壓痛：患者仰臥位屈膝。刀口線與下肢縱軸一致。針體垂直于皮膚進針，刺達骨面縱行疏通剝離，橫行擺動針體，有硬結(jié)者，略上提針刀并刺入硬結(jié)內(nèi)切開剝離，出針。屈、伸、旋轉(zhuǎn)活動膝關(guān)節(jié)幾下，有滑囊液流出者，應反復屈伸膝關(guān)節(jié)，將其擠壓出來。創(chuàng)可貼覆蓋保護針孔，注意防水，兩天后即可除去創(chuàng)可貼。,.,治療方案二一、髕股關(guān)節(jié)松解髕周軟組織,.,治療（方案二）,二、脛股關(guān)節(jié)（一）內(nèi)側(cè)間隙變窄內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮切割術(shù)內(nèi)收肌結(jié)節(jié)鵝足腱（二）外側(cè)間隙變窄外側(cè)副韌帶攣縮切割術(shù)股二頭肌腱髕外側(cè)支持帶,.,治療（方案二）,三、膝前痛股四頭肌腱內(nèi)外側(cè)支持帶髕韌帶髕下脂肪墊腘窩靜脈瘀積處,.,治療（方案二）,四、膝后痛腘肌松解脛骨外上髁,.,治療（方案二）,五、朱漢章老師經(jīng)驗方髕上囊膝眼內(nèi)側(cè)副韌帶,.,手法治療,朱氏手法郝氏手法推拿手法,.,臨床體會,一、髕股關(guān)節(jié)與脛股關(guān)節(jié)二、內(nèi)側(cè)間隙與外側(cè)間隙三、脛腓骨近端關(guān)節(jié)與KOA的關(guān)系四、膝關(guān)節(jié)針刀治療點的選擇五、分期治療六、中醫(yī)辨證治療腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型,.,體會,七、針刀手法八、針刀治療與康復鍛煉九、局部治療和整體治療結(jié)合十、關(guān)節(jié)腔積血十一、松解過度十二、信心與堅持,.,注意事項,一、術(shù)后患者應注意休息，可短距離行走，勿負重，宜防寒保暖。6個月內(nèi)不可長途行走或負重行走。二、有肌肉萎縮者，囑患者仰臥位做直腿抬高鍛煉，每天100次。三、熟悉膝關(guān)節(jié)解剖，操作時要穩(wěn)、準、輕、巧。四、有骨質(zhì)疏松者，應積極補鈣，給予破骨抑制劑，補充羥化維生素D3等治療或配合中藥調(diào)節(jié)。五、針刀治療后，癥狀不一定馬上消除或減輕，還需要一定時間讓機體自身修復調(diào)節(jié)。,.,附：膝關(guān)節(jié)四步練功法（漸進性抗阻練習法）第一步：直腿抬高?；颊哐雠P，患膝伸直位抬高30厘米-40厘米，足跟相當于健側(cè)的足尖高度，股四頭肌用力收縮，盡量維持在這一體位，同時數(shù)數(shù)記時，實在堅持不住時，可放下休息同樣的時間，這為1次，每組10-15次