急危重病人的識別和處理

.,1,常見急危重病人的快速識別與處理,周口,.,2,急字當(dāng)頭！,病人病情急：危在分秒！家屬心情急：心急如焚!醫(yī)生反應(yīng)急：分秒必爭!搶救過程急：生死時(shí)速!治療轉(zhuǎn)歸急：生死立現(xiàn)!糾紛爆發(fā)急：一觸即發(fā)！醫(yī)護(hù)心理急：如履薄冰！,.,3,一、常見急危重癥的范疇,.,4,普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式按一定的順序來進(jìn)行,診斷,治療,詳細(xì)查體,輔助檢查,采集完整病史,診斷,治療,不適合急危重病患者,.,5,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭(MOF)或多臟器功能失常綜合征(MODS)”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。病情雖重，但經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù),概念,.,6,1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,.,7,格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）,評分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：腦死亡。13分14分：輕度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷,.,8,2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,.,9,3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,.,10,5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。,.,11,除六衰之外的危重癥,循環(huán)系統(tǒng)急性冠脈綜合癥高血壓危象嚴(yán)重心律失常大動(dòng)脈夾層心包積液及急性心包填塞,.,12,除“六衰”之外的危重癥,呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥支氣管哮喘氣胸和氣壓傷大咯血重癥肺炎窒息肺栓塞,.,13,除“六衰”之外的危重癥,神經(jīng)系統(tǒng)腦血管意外腦炎重癥肌無力危象格林巴利綜合征癲癇持續(xù)狀態(tài),.,14,除“六衰”之外的危重癥,外科系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。重大手術(shù)后、器官移植，嚴(yán)重?zé)齻麐D產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）,.,15,除“六衰”之外的危重癥,消化系統(tǒng)消化道穿孔腹膜炎化膿性膽管炎急性胰腺炎中毒,.,16,除“六衰”之外的危重癥,其他系統(tǒng)內(nèi)分泌危象水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常高熱、低體溫出現(xiàn)和血栓性疾病膿毒血癥及各種重癥感染,.,17,除“六衰”之外的危重癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：（1）體溫38或36；（2）心率90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或過度通氣，PaCO232mmHg；（4）WBC12109或4109或幼粒細(xì)胞10%。,.,18,二、急危重癥病人如何識別,快速識別癥狀識別體征識別檢驗(yàn)識別,.,19,1.快速識別,要點(diǎn)生命“八征TPRBPCAUS,.,20,血壓BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,體溫Ttemperature,呼吸Rrespiration,脈搏Ppulse,.,21,(1)、體溫（T）：正常值為3637；體溫超過37稱為發(fā)熱，低于35稱為低體溫。,.,22,(2)、脈搏（P）：正常60100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。,.,23,(3)、呼吸（R）：正常1428次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。（當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院的科室有監(jiān)護(hù)儀，血氧飽和度的檢測非常方便和快捷。90%血氧飽和度時(shí)Po2一般在60mmHg左右，也就是說，血氧飽和度低于90%意味著Po2低于60mmHg.）,.,24,(4)、血壓（BP）：正常收縮壓100mmHg或平均動(dòng)脈壓70mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。,.,25,皮膚粘膜skin&membrane,生命八征（2）,2,3,8,神志Cconsciousness,尿量Uurine,瞳孔Aappleofoneseye,.,26,(5)、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,.,27,(6)、瞳孔（A）：正常直徑35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。(7)、尿量（U）：（排泄物及引流液）正常30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,.,28,(8)、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,.,29,致命性指征,.,30,2癥狀識別,有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過810分鐘）,.,31,3體征識別,營養(yǎng)狀態(tài)：惡病質(zhì)皮膚識別：蒼白驚恐、休克、虛脫發(fā)紅：Cushing綜合癥、真紅細(xì)胞增多癥、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎鏈球菌性肺炎發(fā)紺：缺氧、還原紅細(xì)胞增多黃染：肝膽系統(tǒng)疾病色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退,.,32,3體征識別,急性病容:潮紅.不安.呼吸急促慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡貧血病容:蒼白.無力二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光炯炯有神.不安煩躁易怒粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大,.,33,3體征識別,體位自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫仰臥位等。,.,34,.,35,4檢驗(yàn)項(xiàng)目識別,.,36,4檢驗(yàn)項(xiàng)目識別,.,37,4檢驗(yàn)項(xiàng)目識別,.,38,4檢驗(yàn)項(xiàng)目識別,.,39,4檢驗(yàn)項(xiàng)目識別,放射科1.腦出血2.大面積腦梗死3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4.肺栓塞5.重癥壞死性胰腺炎6.肝破裂、脾破裂、腎破裂7.氣胸、大量胸腔積液8.消化道穿孔,.,40,.,41,.,42,.,43,4檢驗(yàn)項(xiàng)目識別,超聲科危急值項(xiàng)目1.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2.心臟內(nèi)游離血栓3.肝破裂4.脾破裂5.宮外孕（破裂出血）6.心包大量積液7.腹腔大量積液,.,44,4檢驗(yàn)項(xiàng)目識別,心電圖危急值項(xiàng)目,.,45,三、急危重癥的處理技巧,.,46,急危重癥的專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,.,47,1、最重要的專業(yè)思路與對策,一、先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,.,48,（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,A、呼吸困難（Asphyxia）端坐體位立即開放氣道給予有效吸氧,.,49,（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,B、大出血（Bleeding）快速補(bǔ)液擴(kuò)容建立靜脈通路立即徹底止血,.,50,（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐體位有效吸氧建立靜脈通路,.,51,（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C2、昏迷（Coma）開放氣道有效吸氧建立靜脈通路,.,52,（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫+復(fù)蘇藥物,.,53,1、最重要的專業(yè)思路與對策,第二、降階梯思維“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。“降階梯式”思維的目的是：第一，確?；颊叩纳踩?，抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二，“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。,.,54,患者病情按輕重緩急分為五類（先救命后治?。?(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,(fatalpatient),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,.,55,“降階梯”思維必須遵循的流程,判斷,搶救,再評估,評估A氣道B呼吸C循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴(yán)重程度,根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施,救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評估和更改救治效果,評估,.,56,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施適用于任何急危重癥：體位仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道保持呼吸道暢通有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠糾正水電酸堿失衡酌情靜脈輸液,.,57,常見的水電酸堿失衡之類型：水失衡如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒,.,58,3、廣義的ABCD“萬能”急救流程：適用于任何急危重癥A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,.,59,A,第一步判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）,第四步評價(jià)Diagnoses生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度,B,C,D,萬能的急診施救措施與流程,.,60,4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）,.,61,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：,.,62,（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊