醫(yī)療安全不良事件課件.ppt

醫(yī)療安全不良事件,主講人：,醫(yī)療安全不良事件定義,醫(yī)療安全（不良）事件:臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。,目的與意義,（一）通過報(bào)告不良事件，可有效避免醫(yī)療缺陷。專家們認(rèn)為，通過信息技術(shù)的使用，可以有效降低醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤。（二）醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的建立，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的前提。醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有適法性、公正性和預(yù)防性，無論對社會(huì)、患者和醫(yī)生都有積極作用。（三）醫(yī)療不良事件的全面報(bào)告，有利于衛(wèi)生行政部門對管轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生率及處理情況有個(gè)宏觀的認(rèn)識(shí)，分析發(fā)生原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。,原則,1.行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)部與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門2.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。在我院，積極鼓勵(lì)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)。3.保密性：該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。,原則,4.非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所設(shè)計(jì)人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員晉升、評比、獎(jiǎng)懲5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。,監(jiān)管部門,醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)控辦（評審辦）、醫(yī)務(wù)處等職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。,醫(yī)療安全（不良）事件分類,按部門分類：醫(yī)療安全（不良）事件護(hù)理安全（不良）事件感染相關(guān)安全（不良）事件藥品安全（不良）事件器械、設(shè)備安全（不良）事件血液管理不良事件檢查檢驗(yàn)不良事件設(shè)施安全（不良）事件服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）事件安全不良事件等,不良事件的具體內(nèi)容,(1)病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤(不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤)(2)治療，檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)(3)手術(shù)事件：麻醉，手術(shù)過程中的不良事件(4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件：呼吸及交叉感染控制不夠；參數(shù)設(shè)置與病人狀況不符；易損件更換不及時(shí)或不理想；脫管等。,(5)藥物事件：醫(yī)囑，處方，調(diào)劑，給藥，藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件，包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥等。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面(9)管路事件：管路滑脫，自拔事件,(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件(11)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良(12)醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術(shù)操作等引起的不良事件，包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)等。(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損(14)輸血事件：醫(yī)囑開立，備血，傳送及輸血相關(guān)不良事件,(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑，通道，其它工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件(16)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件(17)治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件(18)傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件,(19)病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿(20)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。(21)病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件(22)針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂，松動(dòng),(24)意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。(25)輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。(26)其它事件：非上列之異常事件,接受及處理部門,醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至質(zhì)控辦（目前報(bào)評審辦），由質(zhì)控辦（評審辦）初步審核后及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進(jìn)一步分析處理。其中：（一）醫(yī)療安全（不良）事件轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)處處理；（二）護(hù)理安全（不良）事件轉(zhuǎn)護(hù)理部處理；（三）感染相關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)感染管理科處理；（四）藥品安全（不良）事件轉(zhuǎn)藥劑科處理；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)裝備部處理；（六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)后勤保障中心處理；（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）事件轉(zhuǎn)監(jiān)察室處理；（八）安全不良事件轉(zhuǎn)保衛(wèi)科處理。,上報(bào)形式,1.書面報(bào)告發(fā)生安全（不良）事件后2448h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表上報(bào)。2.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)待我院OA系統(tǒng)安裝后，可利用醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.緊急電話報(bào)告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)行政總值班人員,不良事件處理,1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事科室（人）填寫書面醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容。（1）一般不良事件要求2448h內(nèi)以書面形式報(bào)質(zhì)控辦（評審辦）；（2）重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告職能部門（醫(yī)療安全辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、保衛(wèi)科等），由職能部門協(xié)調(diào)處理。同時(shí)在24h內(nèi)填寫書面醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告表質(zhì)控辦（評審辦）。,不良事件處理,2、不良事件，件件有分析，月度季度，有總結(jié)（1）科室層面：發(fā)生的任何不良事件要及時(shí)總結(jié)，寫出書面調(diào)查報(bào)告，進(jìn)行根因分析，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施，確?；颊甙踩?。每季度進(jìn)行總結(jié)，評價(jià)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（2）職能部門：接到報(bào)告后要調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，將可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的不良事件消滅在萌芽狀態(tài)。每月將不良事件總結(jié)、評價(jià)、分析、匯總后報(bào)質(zhì)控辦（評審辦）。,不良事件處理,3、質(zhì)控辦（評審辦）將接收到的不良事件進(jìn)行登記、分類，轉(zhuǎn)給各職能部門進(jìn)行處理。每月收集各職能部門關(guān)于不良事件總結(jié)報(bào)告，每季度匯總后，上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論。4、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)針對質(zhì)控辦上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會(huì)議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,不良事件上報(bào)及處理流程,獎(jiǎng)罰機(jī)制醫(yī)院規(guī)定：1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，每報(bào)告一份不良事件給予科室績效考核0.2分獎(jiǎng)勵(lì)。2、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，扣科室績效考核1分；對積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。,考試題,醫(yī)療安全（不良）事件測驗(yàn)科室：姓名：分?jǐn)?shù)：一、填空1、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件要求（）小時(shí)內(nèi)報(bào)告。2、（）為我院醫(yī)療安全（不良）事件的匯總部門，對全院上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行備案、統(tǒng)計(jì)和分析。3、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)（）（）、（）和（）。3、科室對發(fā)生的任何發(fā)生不良事件要及時(shí)總結(jié)，寫出（，），提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施，確?；颊甙踩?。每（）進(jìn)行總結(jié)，評價(jià)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、三級(jí)綜合醫(yī)院評審細(xì)則中醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)是核心條款，要求醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療安全