彌散性血管內凝血(DIC)

彌散性血管內凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質（soluble thromboplastin）入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強，導致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現的出現。一、彌散性血管內凝血的病因(Etiology of DIC)DIC的病因分類類 型主 要 疾 病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病轉移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產科疾病感染流產、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術嚴重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術等二、彌散性血管內凝血的發(fā)病機制(Pathogenesis of DIC)DIC始于凝血系統(tǒng)的被激活，基本病理變化是在微小血管內形成微血栓。因此，啟動凝血過程的動因和途徑是DIC發(fā)病的重要方面。1.凝血酶原酶形成(1)血管內皮廣泛受損：細菌及內毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可損傷血管內皮細胞，使內皮下膠原纖維暴露，促使血小板聚集和因子激活，然后相繼激活多種凝血因子，最終形成凝血酶原酶。因為參與反應的各種因子都存在于血漿中，因此這一凝血途徑被稱為內源性凝血系統(tǒng)。(2)組織破壞：在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、外科大手術、惡性腫瘤時，損傷和壞死組織可釋放組織因子(或稱因子)入血，形成凝血酶原酶。由于觸發(fā)物質(因子)來源于組織，故被稱為外源性凝血系統(tǒng)。目前認為組織因子釋放引起的外源性凝血系統(tǒng)激活是造成DIC的主要途徑。(3)促凝物質釋放：損傷的紅細胞、白細胞和血小板可釋放大量的促凝物質，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血過程。2.凝血酶形成凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。3.纖維蛋白形成在凝血酶作用下，纖維蛋白原首先形成纖維蛋白單體，進而形成穩(wěn)定的不溶性的纖維蛋白。與凝血系統(tǒng)保持相對平衡的是纖維蛋白溶解系統(tǒng)，它的主要功能是將沉積在血管中的纖維蛋白溶解，去除由于纖維蛋白沉著引起的血管阻塞。纖維蛋白溶解過程大致分為兩個階段：首先是纖溶酶原被激活，形成纖溶酶。隨后纖溶酶分解纖維蛋白(原)，形成纖維蛋白(原)降解產物(FDP),隨血流運走。三、影響彌散性血管內凝血發(fā)生發(fā)展的因素1、單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能受損：單核-吞噬細胞系統(tǒng)具有清除循環(huán)血液中的凝血酶、纖維蛋白及內毒素的作用，可抑制血栓形成；當單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能損傷時，會導致機體凝血功能紊亂而易發(fā)生DIC2、肝功能障礙：正常肝細胞能合成多種血漿凝血因子及抗凝物質，也能清除激活的凝血因子和纖溶物質，在凝血和抗凝血的平衡中發(fā)揮重要的調節(jié)作用。當肝功能嚴重障礙時，患者體內的凝血和纖溶過程紊亂，極易發(fā)生DIC。3、血液高凝狀態(tài)：血液中凝血物質和血小板數目增多，血液呈高凝狀態(tài)，可見于妊娠婦女。缺氧及酸中毒：通過損傷血管內皮，啟動內源性凝血系統(tǒng)，也可以損傷血小板及紅細胞，促進凝血物質釋放4、微循環(huán)障礙：正常血液流速較快，能將血漿中出現的少量活化的凝血因子及微小的纖維蛋白凝塊稀釋并運走；若微循環(huán)血流緩慢，血小板和紅細胞易聚集，加速微血栓形成四、彌散性血管內凝血的分類(Classification of DIC)根據病情進展速度，DIC可分為急性、亞急性和慢性。DIC的分類及各類型特點基本特點常見病因急性DIC在幾小時或1-2天內發(fā)生，病情兇險，進展迅速；癥狀明顯，以休克和出血為主敗血癥休克、異型輸血、移植后急性排斥反應等亞急性DIC在數日到幾周內逐漸發(fā)生惡性腫瘤轉移、宮內死胎等慢性DIC病程可達數月至數年，癥狀輕微，輕度出血，少見休克，以器官功能障礙為主惡性腫瘤、膠原病、溶血性貧血等五、彌散性血管內凝血的分期(Stages of DIC)DIC通常分為三期，即高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進期（表）。DIC的分期及各期特點基本特點表現高凝期凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶量增多，導致微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少，繼發(fā)纖維蛋白原減少，纖溶過程逐漸加強出血繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)異?；钴S，纖維蛋白降解產物形成且具有很強的抗凝作用出血十分明顯六、彌散性血管內凝血的臨床表現(Manifestation of DIC)DIC的臨床表現復雜多樣，但主要表現是出血、休克、器官功能障礙和貧血。(一)出血(Hemorrhage)出血是DIC最初及最常見的臨床表現，患者可有多部位出血傾向，如皮膚瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。輕者僅表現為局部（如注射針頭處）滲血，重者可發(fā)生多部位出血。出血的機制如下：1.凝血物質被消耗而減少在DIC的發(fā)生、發(fā)展過程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明顯減少，導致凝血障礙而引發(fā)出血。2.繼發(fā)性纖溶亢進活化的凝血因子a可激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原變成纖溶酶。纖溶酶既能溶解已形成的微血栓纖維蛋白凝塊，引起血管損傷部位再出血，還能水解多種凝血因子和凝血酶原而造成低凝狀態(tài)，加重出血。3.FDP的形成FDP是纖維蛋白原在纖溶酶作用下生成的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血。(二)休克(Shock)廣泛的微血栓形成使回心血量明顯減少，加上廣泛出血造成的血容量減少等因素，使心輸出量減少，加重微循環(huán)障礙而引起休克。DIC形成過程中產生多種血管活性物質(激肽、補體C3a和C5a)，造成微血管平滑肌舒張，通透性增高，回心血量減少。(三)器官功能障礙(Organic dysfunction)DIC時，廣泛的微血栓形成導致器官缺血而發(fā)生功能障礙，嚴重者甚至發(fā)生衰竭。累及的器官有腎(臨床表現為少尿、蛋白尿、血尿等)、肺(表現為呼吸困難、肺出血)、肝(黃疸、肝功能衰竭)、腎上腺皮質出血及壞死造成急性腎上腺皮質功能衰竭，稱為華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)；垂體微血栓引起的垂體出血、壞死，導致垂體功能衰竭，即席漢綜合征(Sheehan syndrome)。（四）貧血(Anemia)由于出血和紅細胞破壞，DIC病人可伴有微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia)。這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，在外周血涂片中還可見到一些形態(tài)特異的紅細胞碎片，稱為裂體細胞(schistocyte)。這是因為循環(huán)中的紅細胞流過由纖維蛋白絲構成的網孔時，常會粘著或掛在在纖維蛋白絲上，加上血流的不斷沖擊，引起紅細胞破裂。七、防治原則(principles of treatment)(一) 防治原發(fā)病(Prevention and treatment of primary diseases)預防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滯留胎盤等。某些輕度DIC，只要及時去除病因，病情即可迅速恢復。(二) 改善微循環(huán)障礙(Improvment of microcirculatory diaturbance)采用擴充血容量、解除血管痙攣等措施及早疏通阻塞的微循環(huán)。(三)