靜脈輸液的正確配置與合理使用

.,正確配制與合理使用,靜脈藥物,萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院鄧娜,.,僅美國一年的輸液人次超過5億次，輸液發(fā)生的醫(yī)療事故占全部醫(yī)療事故的35%-40%，造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1700億美元,.,現(xiàn)在我國臨床用藥過濫，現(xiàn)有的治療室無菌條件有限，加藥過程中會有塵埃、藥物粉末等微粒散落，護(hù)理人員正規(guī)加藥也有一定困難這些都會成為輸液的污染源，容易引起病人肉芽腫、靜脈炎、血栓、熱源反應(yīng)等盡快建立靜脈藥物配置中心，確保病人靜脈用藥安全,.,內(nèi)容提示,配伍禁忌,靜脈藥物配制流程,注意事項,影響藥物穩(wěn)定的因素,案例分析,.,.,藥物本身因素：溶解度、氧化、聚合介質(zhì)因素：溶媒、pH、光線、電解質(zhì)劑型因素：脂肪乳、脂質(zhì)體操作因素：加藥方式、順序儲運(yùn)因素：溫度、時間,不穩(wěn)定,.,1、溶媒的影響,.,難溶性藥物，常含乙醇、丙二醇、甘油等，配伍時，由于溶媒組成改變，常產(chǎn)生結(jié)晶或渾濁、沉淀等現(xiàn)象安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇）氯霉素注射液(含25%乙醇、55%甘油或80%丙二醇)與5%GS或生理鹽水配伍時易析出沉淀,和溶解度有關(guān)的注射劑：地西泮、丙泊酚,.,2、pH的影響,.,常用的輸液溶媒及其pH值范圍,復(fù)方氯化鈉注射液4.57.5,溶媒,pH值,10%葡萄糖注射液3.25.5,生理鹽水4.57.0,葡萄糖氯化鈉注射液3.55.5,甲硝唑注射液5.07.0,碳酸氫鈉注射液7.58.5,.,青霉素G鈉：最適pH為6.06.8紅霉素乳糖酸鹽：最適pH為6.08.0不宜與低pH的葡萄糖輸液配伍；一般先以注射用水溶解，或在5-10%葡萄糖輸液500ml中，添加5%碳酸氫鈉0.5ml使pH升到6左右，再加紅霉素，則有助穩(wěn)定維生素C：在pH值高時易分解變色,許多藥物的穩(wěn)定性受pH影響較大,.,弱堿性藥物，酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，應(yīng)避免與偏酸性溶媒或與酸性藥物配伍,不宜采用葡萄糖、果糖，轉(zhuǎn)化糖等與之配伍,質(zhì)子泵抑制劑,.,靜注奧美拉唑應(yīng)使用專用溶媒，禁止用其他溶劑溶解靜滴奧美拉唑應(yīng)使用專用溶媒溶解，然后最好選用100ml的0.9%NaCL（如用250或500ml，由于輸液容量大，滴注時間延長，可導(dǎo)致pH值降低，藥物不穩(wěn)定，容易變色）奧美拉唑溶液應(yīng)單獨(dú)使用，使用的注射器及輸液器應(yīng)單獨(dú)使用，不宜接觸其他藥液奧美拉唑溶液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配好后應(yīng)在2h內(nèi)用完滴注過程應(yīng)注意避光，溶液變色后，不得再繼續(xù)使用,配置奧美拉唑的注意點(diǎn),.,溶液和藥物的pH值能刺激靜脈1、輸注藥物的pH值應(yīng)保持在5-9范圍，盡量減少對靜脈內(nèi)膜的破壞2、pH值8和6時靜脈炎增多4、藥物pH超過人體ph（7.35-7.45）時，血液將藥物的pH緩沖到正常范圍，輸注越慢、緩沖得越好5、如果需要按常規(guī)給予酸性或堿性藥物時，采用腔靜脈給藥，以增加血流和血液稀釋，防止外周血管損傷,配藥中安全用藥問題選擇合適的溶媒,.,3、光解反應(yīng)的影響,.,（1）喹諾酮類藥物左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星等易發(fā)生光解反應(yīng)，使抗菌活性下降光解結(jié)果：產(chǎn)生降解物，或聚合物反應(yīng)速度與pH、濃度有關(guān)pH7.4降解最快，酸性最穩(wěn)定，t1/2=0.9h,.,尼莫地平注射液光照下不穩(wěn)定，容易降解pH6.4以下穩(wěn)定pH6.4-7.6渾濁pH7.6以上產(chǎn)生沉淀,（2）吡啶類藥物尼莫地平等中國藥典要求該類藥物的含量測定，有關(guān)物質(zhì)檢查，溶出度測定必須避光操作。,.,（3）硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，光照下分解加速分解為水合鐵氰化鉀,進(jìn)一步分解為有毒的氫氰酸及普魯士藍(lán),0.05%硝普鈉溶液在5%葡萄糖注射液中，光照10分鐘降解13.5%，顏色變深，pH,室內(nèi)光線下，半衰期4h。應(yīng)即配即用，避光滴注，8h內(nèi)用完,.,4、藥物加入順序的影響,.,混合順序不同，可發(fā)生理化性配伍禁忌如鹽酸四環(huán)素、VitC各1g加入5%葡萄糖液500ml靜滴先加VitC，再用該輸液將鹽酸四環(huán)素溶解稀釋后加入輸液則無渾濁，反之會渾濁,藥物加入順序,.,TPN,.,5、中藥注射劑的配伍問題,.,不溶性微粒的超標(biāo)：2-10um，甚至沉淀堵針大分子物質(zhì)鞣質(zhì)、多糖、植物蛋白等靜脈輸液中微粒過多會造成局部血管阻塞，供血不足，產(chǎn)生靜脈炎和水腫，肉芽腫和過敏反應(yīng)，熱原樣反應(yīng)等，潛在危害大。沉淀、渾濁：pH影響溶解度聚合反應(yīng)：,中藥注射液與輸液配伍后可能出現(xiàn)pH，澄明度的變化或不溶性微粒的超標(biāo)等問題，因此也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,中藥注射劑,.,與GS/NS、NS配伍，黃芩苷含量下降、微粒增加，不宜配伍與四環(huán)素混合立即產(chǎn)生渾濁，與紅霉素混合2h產(chǎn)生渾濁，與鈣劑配伍產(chǎn)生沉淀,茵梔黃注射液,.,需要現(xiàn)配現(xiàn)用的藥物,.,.,.,.,.,.,.,.,案例分析1,、例：GS100ml+青霉素類。,、例：5GS250ml+乳糖酸紅霉素。,.,案例分析2,、例：0.9%Nacl250ml+舒血寧注射液。,、例：5%GS100ml+依達(dá)拉奉注射液,.,不宜配伍葡萄糖輸液的藥物,.,不宜與氯化鈉輸液配伍,.,不宜與含鈣輸液配伍,常用的含鈣輸液有復(fù)方氯化鈉注射液和乳酸鈉林格注射液。因其含有鈣、鉀、鈉等多種不同離子，乳酸鈉林格還含有乳酸一乳酸鈉緩沖對，溶液偏堿性，不宜與注射藥物配伍。宜單獨(dú)滴注。,.,、例：GNS250ml+10Kcl10ml+維生素C3g+維生素B60.2g。,案例分析3,.,【1】張瑛，習(xí)丹，賴小平維生素K1與維生素C等藥物配伍的穩(wěn)定性研究【J】藥品評價，2005，2(5)：369-373【2】劉艷秋,宋滄桑靜脈藥物配置中心常見不合理配伍案例分析及其對策【J】當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(12)：140-141,案例分析3,、例：維生素C+維生素K1+GNS。,、例：10%葡萄糖酸鈣+25%硫酸鎂+5%GS100ml。,.,例：0.9%Nacl250ml+多烯磷脂酰膽堿。,案例分析4,說明書中明確規(guī)定:多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋,多烯磷酯注射液含有大量的不飽和脂肪酸（主要為亞油酸和油酸），加入電解質(zhì)可能破壞乳化膜，增加乳劑的不穩(wěn)定性。,.,江君微，呂衛(wèi)紅靜脈藥物配置中常見不合理醫(yī)囑分析【J】海峽藥學(xué)，2009,21（10）212-213.,案例分析5,例：甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉。,.,例：GNS500ml+輔酶A凍干粉+KCl+維生素C+維生素B6+三磷酸腺苷二鈉針。,案例分析6,龍項，馮默靜脈藥物配置中心不合理用藥分析【J】藥學(xué)與臨床研究，2010,18（1）82-85.,.,案例分析7,、例：生脈注射液+氯化鉀+5%GS250ml。,、例：地塞米松+脂肪乳250ml,蔡衛(wèi)民，郭菁，楊婉花，等靜脈藥物配置中常見不合理用藥淺析【J】中國護(hù)理管理，2007,7（2）8-10.,.,對策,加強(qiáng)審方檢查嚴(yán)格按說明書操作盡量不要配伍使用高效協(xié)調(diào)運(yùn)作，減少放置時間，盡快用于病人總結(jié)經(jīng)驗，及時改進(jìn)配置的SOP，,.,對策,控制配置穩(wěn)定性關(guān)鍵因素即配即用避光pH控制：溶媒的選擇、注意觀察和記錄：沉淀、顏色、渾濁、分層等,.,藥物配伍禁忌,藥物配伍是在藥劑制造或臨床用藥的過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起。在配伍時，發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化稱配伍禁忌靜脈配制藥物的相容性和穩(wěn)定性的影響很復(fù)雜，不僅要考慮藥物本身的性質(zhì),添加藥物的配伍禁忌,還要考慮制劑中的附加劑等等一般單糖、鹽、等溶液輸液都比較穩(wěn)定,.,藥物配伍禁忌,工作當(dāng)中常用藥物配伍禁忌：胞二磷膽堿：禁與氨茶堿、甘露醇配伍環(huán)磷腺甘：禁與香丹、化療藥配伍參麥：含有皂苷，不適宜和其它藥物配伍刺五加：禁與丹參、清開靈、雙黃連、魚腥草配伍止血芳酸：禁與低分子右旋糖酐、林格氏液配伍甲強(qiáng)龍：林格氏液、氯化鉀配伍碳酸氫鈉：為難溶性溶液，與其它藥物配伍容易成其它結(jié)合物，故禁與其它藥物配伍,.,避免配伍禁忌發(fā)生的方法,避免藥理性配伍禁忌（藥理作用互相對抗的藥物不宜配伍）：中樞興奮劑與中樞抑制劑、升壓藥與降壓藥、瀉藥與止瀉藥、止血劑與抗凝血劑、擴(kuò)瞳劑與縮瞳劑等；避免理化性配伍禁忌:須注意酸堿性藥物的配伍問題，酸性藥物遇堿性藥物可使生物堿析出。,.,避免配伍禁忌發(fā)生的方法,在藥物配伍禁忌尚未明確時多觀察、總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并向醫(yī)生提供配伍禁忌的依據(jù)。建議,在兩種可能發(fā)生配伍禁忌的藥之間用5%葡萄糖或生理鹽水沖凈輸液管中的剩余藥物，避免潛在的或直接的配伍反應(yīng)。并詳細(xì)閱讀各類藥物使用說明書，比如用法、用量、注意事項、配伍禁忌等。,.,避免配伍禁忌發(fā)生的方法,因為兩袋液體之間藥物的相互作用，在靜脈輸液過程中，除了遵循先鹽后糖等原則外，還應(yīng)注意兩袋液體在換袋時，在滴壺中的化學(xué)反應(yīng)。,建議,.,避免配伍禁忌發(fā)生的方法,中草藥注射劑由于制備工藝不夠理想，所含成份復(fù)雜，受ph值、儲存時間等因素的影響，澄明度往往發(fā)生變化，應(yīng)盡量避免兩種以上中草藥注射劑合用提醒,中草藥注射液應(yīng)選用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴,而不宜與生理鹽水混配。因為中草藥提取制劑較為復(fù)雜，與生理鹽水配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒。,.,合理用藥注意配伍,注意輸液配置及治療中的規(guī)范化,根據(jù)藥物理化性質(zhì)及說明書上載明情況,選擇合適溶媒用量及輸液用具,對具有細(xì)胞毒作用的抗腫瘤藥物應(yīng)按要求做好防護(hù),溶解藥物時,應(yīng)將溶媒緩慢加入藥物容器內(nèi),針頭不要接觸藥粉,搖勻時防止大量泡沫產(chǎn)生,或按說明書操作,藥物混合時,將藥物逐個加入液體中,待輸液混合均勻,液體外觀無異常改變,再加入另一種藥物,直到配制完成,.,合理用藥注意配伍,注意輸液配置及治療中的規(guī)范化,濃度不同的藥物配伍時,先加濃度高的藥物到輸液中,后加濃度低的藥物,有顏色的藥物最后加入輸液中,避免混合藥液時有渾濁或沉淀不易被發(fā)現(xiàn),輸液現(xiàn)配現(xiàn)用,應(yīng)在病情允許情況下盡快使用避免藥物分解,藥效下降和不良反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)生,中藥注射液單獨(dú)靜滴,在西藥注射劑滴完后用溶媒?jīng)_洗后再滴中藥制劑,.,靜脈藥物配制流程及注意事項,.,準(zhǔn)備,檢查藥品,嚴(yán)格查對藥品的名稱和有效期檢查輸液袋有無漏氣或瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫等對光檢查液體有無變色、渾濁、沉淀或絮狀物,開啟消毒,開啟瓶蓋、割據(jù)安瓿消毒輸液袋加藥口或瓶蓋啟開部分及周圍消毒安瓿鋸痕處、折斷安瓿頸部,操作者按規(guī)定著裝、洗手、戴口罩掌握藥物知識及配伍禁忌環(huán)境安靜整潔、停止清掃工作操作臺用消毒液擦拭消毒后、鋪無菌治療巾,靜脈藥物配制流程,雙人查對,.,抽吸藥液,配藥后查,對光檢查液體有無變色、渾濁、沉淀、絮狀物、微粒輸液袋（瓶）有無漏氣、漏水,整理,查對無誤后，棄去空安瓿（瓶）再次查對醫(yī)囑、輸液標(biāo)簽（卡）、并簽名、簽時間整理操作臺清理治療用物,靜脈藥物配制流程,檢查注射器包裝有無漏氣、過期等，連接注射針頭正確持針，抽吸藥液將抽吸好的藥液注入液體袋（瓶）、充分混勻,雙人查對,.,靜脈藥物配制注意事項,配藥時做好三查七對，加藥注射器要嚴(yán)格執(zhí)行一人一具,不得重復(fù)使用嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥對操作臺面擺放的多份藥品要有有效的阻隔措施，防止藥品混擾嚴(yán)格按照藥品說明書進(jìn)行配制，如有疑問，報主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助解決,.,靜脈藥物配制注意事項,配制過程中出現(xiàn)異常反應(yīng)立即停止配制，待查明原因后再配制。如不能馬上查明原因，應(yīng)及時建議醫(yī)師修改處方，改為各藥分別配制配制好的輸液成品如有異物、出現(xiàn)沉淀、變色等異?，F(xiàn)象者不得使用藥物有破損、泄露、無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清的不得使用合