腎癌影像診斷與鑒別診斷ppt課件

.,1,腎癌影像診斷與鑒別診斷,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科肖香佐,2,.,腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤，多為惡性。,3,.,腎腫瘤種類很多，根據(jù)腫瘤的來源分類：1、來自腎實(shí)質(zhì)的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌；2、來自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細(xì)胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌；3、來自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細(xì)胞瘤（即Wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤；4、來自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；5、來自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤；6、來自神經(jīng)組織的腫瘤有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤；7、來自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤；8、囊腫，有孤立性囊腫、多發(fā)性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌；9、轉(zhuǎn)移性腫瘤。,4,.,腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90%,5,.,6,.,影像檢查方法,超聲DSACTMRI核素,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,多血供腫瘤增強(qiáng)明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實(shí)質(zhì)，以后很快下降。到腎實(shí)質(zhì)后期腎癌多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實(shí)質(zhì)分界清晰,平掃,動(dòng)脈期,靜脈期,排泄期,12,.,少血供腫塊早期增強(qiáng)幅度小，常在1020Hu之間,13,.,WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定了腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，此分類將腎癌分為：透明細(xì)胞癌（60%85%）乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜色細(xì)胞癌（7%14%）嫌色細(xì)胞癌（4%10%）集合管癌（1%2%）未分類腎細(xì)胞癌。,14,.,2004年WHO腎細(xì)胞癌分類(10型)家族性腎細(xì)胞癌透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌多房性囊性腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌嫌色性腎細(xì)胞癌Bellini(貝利尼)集合管癌腎髓質(zhì)癌Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌,15,.,腎細(xì)胞癌常見病理類型,16,.,1、腎透明細(xì)胞性癌是最常見的腎細(xì)胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌”,17,.,腎透明細(xì)胞癌,影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI增強(qiáng)掃描顯示透明細(xì)胞癌血供豐富，增強(qiáng)程度有助于鑒別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌。CT增強(qiáng)掃描時(shí)“快進(jìn)快退”是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見壞死、出血、囊性變,10%-15%可見鈣化。,18,.,平掃,皮質(zhì)期,實(shí)質(zhì)期,排泄期,腎透明細(xì)胞癌,19,.,患者，男性，56Y。左腎上極腫塊。病理證實(shí)為透明細(xì)胞癌。,20,.,21,.,鏡下所見,胞漿透明,豐富薄壁血管,瘤細(xì)胞胞漿透亮，核小居中，間質(zhì)內(nèi)較多薄壁血管,22,.,男，45歲隱匿性腰痛2年，血尿伴低熱2月余，無尿頻、尿痛。,23,.,病理雙腎透明細(xì)胞癌,24,.,T1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)。約15%伴囊性變。,腎透明細(xì)胞癌,25,.,2、多房囊性腎細(xì)胞癌是一種特殊類型的腎細(xì)胞癌，腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透明細(xì)胞。,26,.,平掃圖像,平掃示右腎上極低密度類圓形占位，值，有分隔，邊緣光滑,27,.,圖像,增強(qiáng)掃描可見腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強(qiáng)化,28,.,關(guān)鍵信息,腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強(qiáng)化,29,.,大體所見：送檢腎組織，1396cm，腎一極見一腫塊，1076cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，內(nèi)含灰紅灰黃粘液樣物。輸尿管長1cm，直徑0.5cm。,診斷意見：（右腎）多房性囊性腎細(xì)胞癌。腎盂及右輸尿管斷端均未見癌累及,30,.,多房性囊性腎細(xì)胞癌需與普通型腎透明細(xì)胞癌伴囊性變鑒別,31,.,CT平掃,32,.,皮質(zhì)期,33,.,實(shí)質(zhì)期,34,.,排泄期,35,.,冠狀位,36,.,男74歲影像號(hào)：P328921病史：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位5天余影像診斷：擬為右腎下極多房性囊性腎Ca可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床和相關(guān)檢查分析。病理診斷：（右腎）透明細(xì)胞癌（核分裂：II級(jí)）。,37,腎臟囊性病變Bosniak分級(jí),38,.,腎臟囊性占位MR的Bosniak分級(jí),I型-良性單純囊腫：邊界清晰，類圓形，T2WI均勻高信號(hào)，T1WI均勻低信號(hào)，薄壁且無分隔、無鈣化，無實(shí)性成分，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，惡性2mm，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，惡性40%-60%。IV型-惡性囊性占位病變：在III型囊性占位病灶的基礎(chǔ)上還可見相鄰實(shí)性軟組織病灶的強(qiáng)化，惡性80%。,39,40,BosniakIII不需處理BosniakIIF密切隨訪隨訪時(shí)間為6、12、24和36個(gè)月，40歲以下病人隨訪5年無變化可確定為良性，如發(fā)現(xiàn)IIF級(jí)病變升級(jí)到III級(jí)，則需要手術(shù)切除。BosniakIIIIV手術(shù),臨床意義,41,.,3、乳頭狀腎細(xì)胞癌影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI檢查可顯示為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[瘤，與透明細(xì)胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。另一個(gè)重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。,42,.,男、65歲腎乳頭狀腎癌,典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。,43,.,男、65歲腎乳頭狀腎癌525998囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。,44,.,囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影,45,.,4、腎嫌色細(xì)胞癌臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細(xì)胞癌,46,.,CT平掃,女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位,CT平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū);,47,.,動(dòng)脈期,女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū),48,.,靜脈期,女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū),49,.,延時(shí)期,女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位,為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū),50,.,影像診斷：左腎良性病變，腺瘤或不典型錯(cuò)構(gòu)瘤可能性大病理診斷：（左腎）嫌色細(xì)胞癌,51,.,腎嫌色細(xì)胞癌,CT,52,.,腎嫌色細(xì)胞癌,MRI,53,.,腎細(xì)胞癌少見病理類型,54,.,1,Bellini(貝利尼)集合管癌是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤，罕見，不到腎惡性腫瘤的1%。臨床表現(xiàn)以腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿?yàn)橹?。就診時(shí)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例33%-83%，腎靜脈或下腔靜脈受侵比例14%-33%。,55,.,腎Bellini集合管癌,56,.,腎Bellini集合管癌,57,.,2、Xpll.2易位TFE3基因融合相關(guān)性腎癌此類腎細(xì)胞癌因有一染色體Xp11.2的不同的易位，均產(chǎn)生TFE3基因融合而成為腎細(xì)胞癌的獨(dú)立類型。臨床特點(diǎn)：主要見于兒童和年輕人，年長者少見。發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已是進(jìn)展期。,58,.,Xp11.2易位TFE3基因融合相關(guān)性腎癌,59,.,Xp11.2易位TFE3基因融合相關(guān)性腎癌,60,.,3、黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌此型為腎細(xì)胞癌的新類型，罕見在組織形態(tài)學(xué)的特征性表現(xiàn)是腫瘤組織同時(shí)具有黏液樣小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細(xì)胞成分。鏡下見梭形細(xì)胞和立方細(xì)胞并存，后者排列呈條索狀或小管結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)可見淡染黏液樣間質(zhì)。,61,.,腎粘液小管狀和梭形細(xì)胞癌,62,.,4、家族性腎細(xì)胞癌許多遺傳性腫瘤綜合征可累及腎臟，每種遺傳性腫瘤綜合征有其相對(duì)應(yīng)的腎癌類型，通常此類患者雙側(cè)腎臟受累，而且腫瘤呈多灶性。對(duì)致病基因突變攜帶者應(yīng)定期檢查腎和腎外器官。VonHippel-Lindau病遺傳性乳頭狀腎癌遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌Birt-Hogg-Dube綜合征3號(hào)染色體易位重構(gòu),63,.,Von-Hippel-Lindau綜合征(VHL)又稱家族性視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤病，為罕見常染色體顯性遺傳病，發(fā)生率約1/36000，臨床特征為全身多臟器的腫瘤或囊腫，如視網(wǎng)膜血管瘤、小腦或血管細(xì)胞瘤、腎腫瘤、脊柱成血管細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤，以及腎、胰腺、附睪等的囊腫。VHL基因位于3號(hào)染色體，屬于腫瘤抑制基因家族。,64,.,VonHippel-Lindau病,65,.,VHL,66,.,67,.,5、腎髓質(zhì)癌亦是罕見腎惡性腫瘤，幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病，發(fā)病年齡10-40歲(平均年齡22歲)，6、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌臨床特點(diǎn)：多見于兒童腎母細(xì)胞瘤治療后長期存活的患者，偶見腎細(xì)胞癌，即可與腎母細(xì)胞瘤同時(shí)發(fā)生。男女發(fā)病率相同，平均年齡13.5歲。,68,.,小腎癌是指最大直徑在3cm或以下的腎癌，大約占腎癌的9%。小腎癌分原發(fā)和繼發(fā)兩類，后者發(fā)生于Vouhipplelindau病病患者，病灶常多發(fā)；,69,.,2002年AJCC腎癌的TNM分期分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT1a腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑4cmT1b腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑7cmT2腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT3侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜T3a侵及腎上腺或腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過腎周筋膜T3b肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T3c肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4腫瘤浸潤超過腎周筋膜,AJCC美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer)；,70,.,區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1個(gè)陽性，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目8個(gè)，則不能評(píng)價(jià)為N0或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目2個(gè)，N分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2,71,.,2002年AJCC腎癌臨床分期分期腫瘤情況T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0T4N0M0T4N1M0任何TN2M0任何T任何NM1,AJCC美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer)；,72,.,73,.,腎癌臨床Robson分期期：腫瘤位于腎包膜內(nèi)。期：腫瘤侵入腎周圍脂肪，在仍然局限于腎周圍筋膜內(nèi)。期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結(jié)，有或無下腔靜脈、腎周圍脂肪受累。a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈。b期：區(qū)域性淋巴結(jié)受累。c期：同時(shí)累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)。期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官。a期：腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官。b期：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,74,.,男47歲腰部不適半年CT示右腎占位,靜脈癌栓.,75,.,76,.,腎組織14.5*8*7cm,切開腎盂及實(shí)質(zhì),內(nèi)見灰黃腫塊二個(gè),大小分別為5*4*3cm與10.5*7.5*7cm,切面灰黃,檢查結(jié)論:（右腎）透明細(xì)胞癌II級(jí)。腎門處見輸尿管內(nèi)可見條狀瘤組織另于腎靜脈內(nèi)見瘤栓。腎門淋巴結(jié)2枚，另送右腎蒂淋巴結(jié)2枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/2,0/2）。,a期：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈,77,.,男42歲病史:無痛性肉眼血尿2周,b期區(qū)域性淋巴結(jié)受累,78,.,鑒別診斷,.,79,血管平滑肌脂肪瘤誤診為腎癌,.,80,腎血管平滑肌脂肪瘤（乏脂肪）,.,81,女，43歲影像診斷：腎癌？病理幾乎全為平滑肌細(xì)胞（血管平滑肌脂肪瘤）,82,.,T2壓脂,DWI,男，61歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤,83,.,增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期,84,.,增強(qiáng)延遲期,病理診斷：左腎嗜酸細(xì)胞腺瘤,85,.,位于左腎中下極外側(cè)大小約4.5cm4cm3cm包膜完整腎門及腹膜后未見腫大淋巴結(jié),術(shù)中腫瘤情況：,大體標(biāo)本：,86,.,病理：腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤,男，53歲，影像診斷疑巨大腎癌,特征性表現(xiàn)腫瘤內(nèi)的“星芒狀瘢痕”,87,.,后腎腺瘤影像表現(xiàn),表現(xiàn)為類圓形邊界清楚的軟組織腫塊，瘤體一般較大，直徑多大于5cm，可有（假）包膜，多數(shù)病灶與腎臟界限清楚，平掃密度欠均勻，相對(duì)周圍腎臟組織呈等密度或均應(yīng)性高密度。增強(qiáng)掃描有無或輕度強(qiáng)化。如腫瘤內(nèi)存在出血、壞死或鈣化則可有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。還可以有延遲增強(qiáng)表現(xiàn)。,88,.,CT平掃,男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。,89,.,皮質(zhì)期,男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。,90,.,實(shí)質(zhì)期,男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。,91,.,排泄期,男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。,92,.,冠狀位,93,.,影像診斷：左腎中下極占位，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。,病理診斷：綜合臨床資料及免疫組化標(biāo)記，考慮（左腎）后腎腺瘤。,94,.,WHO（2004）后腎腺瘤（MA）是一種細(xì)胞豐富的上皮性腫瘤，腫瘤細(xì)胞小且一致，呈胚胎樣，并未明確其起源及發(fā)生。MA可以發(fā)生于任何年齡CK7及EMA常呈陰性，CK及Vimentin呈陽性,95,.,平掃,女，42歲成人間胚葉腎瘤,96,.,增強(qiáng)：皮質(zhì)期,97,.,增強(qiáng)：實(shí)質(zhì)期,98,.,增強(qiáng)：延時(shí)期,99,.,影像診斷,影像所見：左腎輪廓局限性隆起，左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見軟組織腫塊，大小約5.9*7.8cm，腫塊密度不均勻，左腎盂、腎盞受壓。增強(qiáng)左腎腫塊呈多發(fā)囊狀低密度影，其內(nèi)可見纖細(xì)分隔影像診斷：左腎臟占位性病變，考慮囊性腎癌。,100,.,光鏡所見：鏡下組織部分呈多囊狀，囊壁內(nèi)襯扁平或立方上皮，部分區(qū)見增生血管，平滑肌及少許脂肪組織，上皮混合組成。病理診斷：（左腎）成人間胚葉腎瘤。,大體所見腎一極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一灰白結(jié)節(jié)，7.566cm，切面灰白，呈多房囊狀，與周圍腎組織境界清，囊內(nèi)含清亮液,101,.,成人間胚葉腎瘤,中胚葉腎瘤(mesoblasticnephroma，MN)是發(fā)生在腎的一種少見的上皮和間葉混合的良性腫瘤。該瘤大多發(fā)生于3個(gè)月以內(nèi)的新生