血液透析水質(zhì)與透析液要求與研究進展.ppt

血液透析水質(zhì)要求與研究進展,浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)血透室雷秀芬,血液透析患者需要長期依靠透析治療生存，保障患者透析安全是提供透析技術(shù)的前提和最基本要求。雖然歷來透析中心水處理系統(tǒng)是屬于工程師的領(lǐng)域，醫(yī)生和護士不參與維修水處理系統(tǒng)，然而我們需要負責(zé)防范和處理透析用水不達標(biāo)時給患者帶來的嚴(yán)重臨床后果，因此讓醫(yī)生護士掌握水處理系統(tǒng)，對患者提供安全及高質(zhì)量的服務(wù)起著極其重要的作用。,確保透析用水的重要性水處理的原理，裝置及進展透析用水的質(zhì)控要求血液透析用水的管理,一確保純水質(zhì)量的重要性,隨著碳酸氫鹽透析、高通量透析膜、容量控制超濾等模式透析的出現(xiàn)，對透析用水的要求越來越高，其實對水處理設(shè)備及管理的要求也提高了，水處理設(shè)備成為血液凈化系統(tǒng)的一個重要組成部分，一旦出現(xiàn)問題即可產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的后果,水處理引發(fā)的事故：是指由于水處理設(shè)備本身的故障、操作維護不當(dāng)?shù)仍蛩鶎?dǎo)致的重大責(zé)任事件,水污染物及對人體的毒性作用：水污染物，主要包括懸浮于水中的顆粒，溶解于水中的物質(zhì)及生長于水中的微生物，主要有鋁、鈣、鎂硬水離子、鋅、氟、氯胺硫酸根，硝酸鹽、微生物致熱原、內(nèi)毒素等。水中顆粒物質(zhì)和微生物不能通過透析膜進入患者體內(nèi)，但可破環(huán)透析設(shè)備。溶于水的無機或有機物質(zhì)，以及細菌產(chǎn)物易通過透析膜進入患者體內(nèi)，引起中毒癥狀。,早期有鋁中毒導(dǎo)致小細胞性貧血、腦病、癡呆、骨??；鈣鎂硬水離子可以導(dǎo)致惡心嘔吐、頭痛、虛弱、高血壓;現(xiàn)今出現(xiàn)的異常的大都是氯胺中毒,導(dǎo)致溶血、貧血、甲基血紅蛋白血癥以及比較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和心臟異常表現(xiàn);微生物致熱源和內(nèi)毒素過量可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克等,直接關(guān)系到患者的身體健康直接關(guān)系到患者的生命安全直接關(guān)系到患者的透析質(zhì)量直接關(guān)系到患者的透析費用,二水處理機的發(fā)展,原理及裝置,在過去的幾十年里,各項醫(yī)療事故直接或間接地促進了水處理設(shè)備的技術(shù)改良,而科技創(chuàng)新帶動的處理工藝變革提升了水的質(zhì)量,水處理設(shè)備的發(fā)展經(jīng)歷了簡單到完善的過程,1水處理系統(tǒng)的發(fā)展階段,第一階段:19601970年,此時人們逐漸認識到鈣鎂離子的超標(biāo)將導(dǎo)致患者的硬水綜合癥,因此,此階段的設(shè)備特別強調(diào)了軟水工藝,對應(yīng)的水處理設(shè)備相對簡單,主要包括各種精度的過濾裝置和軟水器,此時設(shè)備還沒形成獨立的控制系統(tǒng),第二階段:19701990年,隨著世界各地水源受污染程度的加劇和各種消毒液特別是氯,氯胺等可能導(dǎo)致患者不良影響的物質(zhì)的加入,水質(zhì)要求開始向純水方向發(fā)展,處理工藝在保證軟水的同時強調(diào)了活性炭吸附有害物質(zhì)的功能,并開始采用反滲透工藝作為主要的除鹽,除菌技術(shù).此時為了保護反滲透中高壓泵等裝置的可靠運行,開始采用了以繼電器,接觸器為核心的控制單元,初步實現(xiàn)設(shè)備的自動控制功能,第三階段:1990年以來,開始認識到微生物污染的嚴(yán)重危害,形成了以反滲透為核心,結(jié)合預(yù)處理,精處理和后處理,消毒為一體的綜合性水處理設(shè)備.同時提出了超純透析用水的概念,部分設(shè)備采用了二級反滲透或反滲透聯(lián)合電去離子等更加先進的處理技術(shù),在完善各類化學(xué)消毒的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)了熱消毒,臭氧消毒等新型殺菌技術(shù).控制部分實現(xiàn)了以PLC和觸摸屏為核心的控制單位,結(jié)合電導(dǎo)度,水位.壓力等傳感器,實現(xiàn)了故障報警及切換,遠程控制,恒壓供水,自動消毒等一系列改進,極大方便了醫(yī)護人員及技術(shù)人員的操作和安全系數(shù),2原理及裝置,安裝配置水處理系統(tǒng)時主要考慮兩方面因素，一是用水量多少，決定水處理系統(tǒng)規(guī)格和產(chǎn)水量；二是當(dāng)?shù)厮|(zhì)，決定采取哪幾種方式進行組合,常用水處理系統(tǒng)的配置,1自來水-砂濾-炭濾-軟化-反滲-（儲水箱）-加壓泵-透析機；該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。2自來水-加壓泵-砂濾-炭濾-軟化-紗濾-反滲1-反滲2-（儲水箱）-加壓泵-透析機；該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過和高通量血液透析,進水口,加壓泵,砂錳活濾砂性碳,紗芯濾過,樹脂,鹽缸,測硬度測余氯,一級水箱,血透機,紫外線消毒,復(fù)用Ro水,加壓泵,一級反滲機,二級反滲機,儲水箱,反滲水檢測及培養(yǎng),3水處理的發(fā)展方向及研究進展,主動節(jié)水系統(tǒng)血透中心經(jīng)常會有不滿負荷工作的情況，如果沒有節(jié)水系統(tǒng)，大量未使用的反滲水就會被直接排放，或者參與再循環(huán)中容易二次污染。如果有這項功能，主機會自動監(jiān)測用水量，自動調(diào)整進水，排水和循環(huán)水的比例，避免大量干凈的反滲水被浪費,反滲膜雙面加速沖洗技術(shù),反滲膜濃水測，營養(yǎng)成分相對較高而且流速緩慢，細菌更容易滋生。一旦形成生物薄膜，不僅直接影響出水質(zhì)量，降低產(chǎn)水量，嚴(yán)重時會對反滲膜造成不可逆轉(zhuǎn)的損壞,全自動反滲膜和反滲機水路化學(xué)消毒功能,一般的水處理雖然有內(nèi)置程序，也需要人工配置一定濃度的消毒液或者清洗劑，手工把消毒液注入反滲機。消毒液有較強的腐蝕性和揮發(fā)性，稍有不小心操作人員就會損傷或者中毒。如果濃度低了也會較低消毒效果，濃度高了就會導(dǎo)致反滲膜不可逆轉(zhuǎn)的損害。全自動反滲膜和反滲機水路化學(xué)消毒功能，自動定量吸取消毒液，同時進行稀釋，無需人力配合，節(jié)省操作人員時間,水處理聯(lián)合血透機熱水消毒,使用多年的管路，會逐漸由細菌滋生，這些細菌的生長速度緩慢，胞體細小，但是生命力頑強，大部分的消毒液都不能完全將其殺死。水處理與血透機連接的那段軟管一直都是消毒的死角，也是最容易讓細菌滋生的地方，如果有這項功能，從裝機的第一天起，每天都進行熱水消毒，從根本上杜絕細菌的滋生,鹽罐補充報警,當(dāng)鹽罐需要補充時，鹽罐補充報警會提示操作者，更進一步保證反滲膜。以前的鹽罐么有任何監(jiān)測系統(tǒng)，全靠認為去觀察，經(jīng)常不知道什么時候鹽水已經(jīng)飽和了。鹽水如果不是飽和狀態(tài)的，會使樹脂再生不充分，這會影響到硬水變?yōu)檐浰馁|(zhì)量，導(dǎo)致硬水綜合癥的發(fā)生。而且硬水會損壞反滲膜,模塊化系統(tǒng),出水量可隨需要擴充如果沒有這項功能，水處理的供水不足或者擴加機器的時候，水處理就成了血液凈化中心擴大的瓶頸,三透析用水的質(zhì)控要求,透析用水標(biāo)準(zhǔn)要求：清除所有對人體有害的物質(zhì)，影響透析液電解質(zhì)濃度的物質(zhì)和對透析機造成損壞的物質(zhì),水處理設(shè)備安裝及管理要求,水處理的環(huán)境：溫度，濕度，電壓，供水壓力水處理檔案：水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息），消毒和沖洗信息記錄，問題和維修記錄,取樣口的留置,血液透析的質(zhì)控要求：必須留置至少三個以上的取樣口，在安裝水處理設(shè)備和連接管時，應(yīng)該考慮到為主要的三個取樣口是炭罐（或樹脂罐）、后一反滲機前、反滲機后、水路管進入透析機前；還可以增加下列取樣口：回路循環(huán)進入水箱或者反滲機前、配置透析液管路等，以便保證水質(zhì)檢測的方便,進水口,加壓泵,砂錳活濾砂性碳,紗芯濾過,樹脂,一級水箱,血透機,取樣口,取樣口,加壓泵,一級反滲機,二級反滲機,儲水箱,取樣口,取樣口,配置透析液管路,取樣口,透析用水的監(jiān)測要求,監(jiān)測部位檢測內(nèi)容檢查頻率標(biāo)準(zhǔn)（AAMI）供水管路靠近末端微量元素每年水處理系統(tǒng)各部位細菌和內(nèi)毒素每月細菌500cfu/ml內(nèi)毒素1eu/ml反滲機電導(dǎo)率、產(chǎn)水量每天根據(jù)廠家數(shù)據(jù)活性炭罐軟水中的游離氯每天氯0.5mg/L軟水器軟水中的硬度每天17ppm,血液透析用水允許的化學(xué)污染物最大濃度標(biāo)準(zhǔn),污染物最大允許量污染物最大允許量鈣2（0.1meq/L)鋁0.01(mg/L)鎂4(0.3meq/L)砷0.005(mg/L)鈉70(3.0meq/L)0.005(mg/L)鉀8(0.2meq/L)銀0.005(mg/L)氟化物0.2(mg/L)鎘0.001(mg/L)氯0.5(mg/L鉻0.014(mg/L)氯胺0.1(mg/L硒0.09(mg/L)硝酸鹽（氮）2(mg/L)汞0.0002(mg/L)硫酸鹽100(mg/L)銻0.006(mg/L)銅0.1(mg/L)鈹0.0004(mg/L)鋇0.1(mg/L)鉈0.002(mg/L)鋅0.1(mg/L),四血液透析用水的管理,在基層許多單位機器已使用或安裝時因重視不夠，配置較低、環(huán)境、硬件差等。我們除了積極想方設(shè)法改進外，只有依靠軟件去彌補，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的血液凈化隊伍就十分必要，只有充分認識到水處理與血透質(zhì)量的關(guān)系，不厭其煩的認真做好每一項重要而平凡的工作，耐心細致地做好每一天的觀察，才能杜絕不良事件的發(fā)生每位血液凈化的工作人員應(yīng)能熟練的操作，并熟悉水處理檢測的常用數(shù)據(jù)、方位和注意事項。作為醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)有成批患者出現(xiàn)血色素下降等的臨床趨勢，必須引起高度重視，積極查找原因，盡快解決問題。,余氯的檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)判定,透析用水余氯檢測應(yīng)該在水處理系統(tǒng)正常運行15分鐘后，從活性炭過濾器出口（進入反滲機或軟水器前）采樣檢測。余氯的檢測大多數(shù)采用鄰聯(lián)甲苯胺（DPD）溶液檢測法，水處理設(shè)備的生產(chǎn)商一般可以提供檢測試劑，有比色卡或者比色盤。余氯包括游離氯和結(jié)合氯（氯胺），游離氯濃度應(yīng)小于0.5mg/L,氯胺標(biāo)準(zhǔn)必須小于0.1mg/L,水質(zhì)硬度測定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定,水處理機硬度觀測：電導(dǎo)度20us/cm,正常要求硬度小于1gpg,或17.5mg/L,內(nèi)毒素測定方法和標(biāo)準(zhǔn)判定,血液透析質(zhì)控中心要求每月測定透析水的內(nèi)毒素水平，凈化水的內(nèi)毒素限定標(biāo)準(zhǔn)小于2EU/L，干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)為1EU/ML，透析液入口的細菌標(biāo)準(zhǔn)必須小于200CFU/ML，干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)位50CFU/ML，達到干預(yù)指標(biāo)應(yīng)及時處理。,水處理管路定期消毒,一般水處理設(shè)備都是設(shè)定程序，可以定時自動沖洗和反沖，比如夜間沒有透析，可以設(shè)定夜間2點自動沖洗，反沖砂濾，以及再生軟化器；也可以手動設(shè)置按時沖洗/再生頻率可以根據(jù)各單位用水量的大小而定。一般要求對整個水處理系統(tǒng)和管路，每6月消毒一次。目前國內(nèi)絕大多數(shù)采用化學(xué)消毒方法消毒凈化水管路，少數(shù)新安裝的水處理采用熱消毒管路。化學(xué)消毒法可采用0.3%0.5%過氧乙酸消毒，管路消毒完畢必須沖洗徹底，嚴(yán)格檢測透析機入口前的水質(zhì)，沒有化學(xué)劑殘留才能允許透析。如果水處理系統(tǒng)配置熱消毒，應(yīng)該達到80攝氏度水溫，保持消毒10分鐘以上。,水處理設(shè)備裝置需按生產(chǎn)廠家或水質(zhì)情況進行更換,石英砂過濾器：據(jù)用水情況每周反沖23次，每年更換活性炭過濾器