銅川市社會(huì)組織孵化基地.doc

編 號(hào)編號(hào)：銅川市社會(huì)組織孵化基地入駐申請(qǐng)書申請(qǐng)機(jī)構(gòu) 申請(qǐng)日期 1、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)信息申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)成立年限籌備中 一年以下 1-3年 3年以上 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)類別 公益類社團(tuán) 公益類民辦非企業(yè)單位 慈善類社團(tuán) 慈善類民辦非企業(yè)單位 其它，請(qǐng)說明： 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)領(lǐng)域（可多選） 婦女兒童 老年服務(wù) 殘障人服務(wù) 精神康復(fù)服務(wù) 特殊教育 家庭服務(wù) 青少年教育 醫(yī)療衛(wèi)生 環(huán)境保護(hù) 社區(qū)建設(shè) 其它，請(qǐng)說明： 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介（500字以內(nèi)，主要內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)的服務(wù)宗旨、業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)人群、要解決的社會(huì)問題、預(yù)期達(dá)到什么樣的效果和社會(huì)影響）聯(lián)系方式第一聯(lián)系人第二聯(lián)系人姓名：姓名：電話：電話：手機(jī)：手機(jī)：郵箱：郵箱：2、管理團(tuán)隊(duì)情況介紹團(tuán)隊(duì)目前情況（架構(gòu)、目前人數(shù)、打算發(fā)展到的人數(shù)）機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況介紹（年齡、學(xué)歷背景、專業(yè)技能、主要工作履歷、解決社會(huì)問題的熱情和決心等）管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)成及管理技能介紹（團(tuán)隊(duì)成員年齡、學(xué)歷背景、專業(yè)技能、主要工作履歷等等）3、孵化需求需要孵化基地提供的孵化服務(wù)辦公場(chǎng)地（即孵化基地提供的辦公場(chǎng)地）辦公設(shè)備（即孵化基地提供的辦公設(shè)備，與其它入殼孵化機(jī)構(gòu)共享辦公資源）能力建設(shè) 信息共享 注冊(cè)輔導(dǎo) 管理咨詢 資源拓展 成長評(píng)估其他，請(qǐng)說明： 4、是否可安排專職工作人員入駐社會(huì)組織孵化基地5、申請(qǐng)承諾我承諾機(jī)構(gòu)發(fā)展方向成為非營利性公益組織，而非商業(yè)機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：_6、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)簽名蓋章我承諾以上信息真實(shí)有效。 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)蓋章：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：