高血壓危象的診斷和治療

高血壓危象的診斷和治療,主要內(nèi)容,1、高血壓危象的基本概念2、高血壓危象的治療,高血壓治療策略的要點(diǎn),1、控制危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病2、個(gè)體化的選用降壓藥3、合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥,(1)血壓水平和脈壓水平(2)男性55歲，女性65歲(3)吸煙(4)總膽固醇5.0mmol/l，HDL-C，LDL-C(5)腹型肥胖（102cm-M,88cm-F)(6)空腹血糖5.6-6.9mmol/l或糖耐量異常(7)早發(fā)心血管病家族史（男140mmHg，無論有無癥狀均視為高血壓急癥對(duì)于并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥術(shù)后高血壓：收縮壓190mmHg，舒張壓100mmHg，也視為高血壓急癥,高血壓急癥的疾病類型,心血管性,急進(jìn)型/惡性高血壓,腦血管性,兒茶酚胺過剩狀態(tài),子癇,重度鼻出血,腎性,高血壓急癥,高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性主動(dòng)脈夾層急性左心功能不全急性心梗,急性腎小球腎炎膠原病的腎損害腎移植后重度高血壓,嗜鉻細(xì)胞瘤危象交感興奮劑濫用降壓藥停藥后反跳,KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994,高血壓危象的病理生理學(xué),腦血流的自身調(diào)節(jié)（過度灌注和灌注不足）,原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過度降壓還需考慮：起效時(shí)間，耐受性，代謝/排泄,高血壓急癥的病因心臟、神經(jīng)和腎臟功能合并癥的情況（如血管疾病等）藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),選擇降壓藥的要素,RamCVS;AmHeartJ122:356-363,1994,高血壓危象的治療,快作用的心痛定舌下含服有報(bào)道可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，而且由于該藥不能控制降壓幅度和程度因而該藥是不可取的。術(shù)后或恢復(fù)期的異常血壓升高常規(guī)用心痛定也是不合適的，要注意血壓升高的原因,高血壓急癥的治療原則推薦1,初期目標(biāo)數(shù)分鐘1小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在26小時(shí)以內(nèi)降到160/100-110mmHg。,原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。,保護(hù)靶器官,治療藥物,為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血，不將血壓直接降到正常水平,降低血壓,資料來源：2005中國(guó)高血壓防治指南,高血壓急癥的治療原則推薦2,下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中沒有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)在5-10min內(nèi)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。,ProgCardiovascDis,2006,48:316-325,高血壓次急癥,快速降壓的危險(xiǎn)性超過逐漸降壓不需住院治療立即口服降壓藥聯(lián)合治療2448小時(shí)內(nèi)血壓逐步降低至目標(biāo)值,JNC-VII,各種高血壓急癥的處理,急進(jìn)型/惡性高血壓的臨床特征,突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、體重減輕舒張壓常高于130mmHg眼底出血、滲出，視乳頭水腫廣泛累及全身小動(dòng)脈，導(dǎo)致不同程度心、腦、腎功能不全，其中以腎損害最顯著如不及時(shí)治療預(yù)后不佳，多死于尿毒癥,急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理,嚴(yán)重升高的血壓和激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)是啟動(dòng)和促進(jìn)惡性高血壓的兩個(gè)最關(guān)鍵因素,急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn),血壓眼底檢查：眼底出血、滲出，視乳頭水腫尿液檢查：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿腎功能檢查腎臟病理檢查,治療初期靜脈給藥僅出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)給予利尿劑治療初26小時(shí)MABP下降25或DBP下降至100110mmHg隨后2448小時(shí)逐步將DBP降至90mmHg,急進(jìn)型/惡性高血壓,高血壓腦病臨床表現(xiàn),高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識(shí)障礙其他臨床癥狀：噴射性嘔吐，視覺障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失,高血壓腦病,與出血性和缺血性腦卒中鑒別試驗(yàn)性降壓治療能否迅速改善患者癥狀是高血壓腦病的唯一確診途徑避免迅速而大幅度降壓避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的藥物，如可樂定、甲基多巴和利血平,高血壓合并心力衰竭,舒張功能衰竭為主，避免大劑量洋地黃降低前后負(fù)荷為主，可選用硝普納和硝酸甘油因負(fù)性肌力作用，阻滯劑和鈣拮抗劑小劑量觀察,嗜鉻細(xì)胞瘤危象,首選酚妥拉明15mg快速靜注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持阻滯劑不能單獨(dú)使用,高血壓合并主動(dòng)脈夾層,100min內(nèi)將SBP降至足夠維持心腦腎灌注的最低水平給予阻滯劑使心率控制在6070bpm,高血壓合并腎功能不全,選用增加或不減少腎血流量的降壓藥避免使用有腎毒性的藥物經(jīng)腎代謝的藥物，根據(jù)肌酐清除率決定劑量常用簡(jiǎn)便公式：Ccr(140-年齡）*體重/72*血清肌酐（mg/dl）。女性則要在上述公式值后乘0.85Scr1mg/dl=88.7mmol/l血壓不宜降得過低（150160/90-100）優(yōu)先選用阻滯劑和鈣通道阻滯劑,子癇,肼苯達(dá)嗪可用于迅速降低患者血壓硫酸鎂可控制子癇發(fā)作硝普鈉不作為一線用藥利尿劑、ACEI和ARB對(duì)妊娠有不利影響，應(yīng)避免使用,高血壓急癥治療中常用藥物,作用于髓襻升支，抑制髓質(zhì)和皮質(zhì)鈉重吸收。iv、im：2-5分鐘起效，30分鐘-1.5小時(shí)達(dá)峰，2-3小時(shí)消失。20-40mg/次，最大160mg。注意：增加洋地黃毒性,利尿劑（速尿）,非選擇性1、2受體阻滯劑。靜推15mg/次靜滴：心衰0.1-0.4mg/min；CT0.5-1mg/min對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤有特效，但應(yīng)注意對(duì)抗CA體位性低血壓，伴心動(dòng)過速。,受體阻滯劑(酚妥拉明）,外周：1阻斷，周圍血管擴(kuò)張。中樞：抑制5-HT受體活性心血管中樞的交感反饋周圍交感張力。靜推1050mg，靜滴：初始2mg/min,維持9mg/h個(gè)體差異大，逐步加量。主要副作用惡心、嘔吐、呼吸困難、體位性低血壓，易產(chǎn)生耐藥性,鹽酸烏拉地爾（亞寧定/利喜定）,選擇性1+非選擇性阻滯劑1：=1：7靜脈推注2550mg，20分鐘后重復(fù)或靜脈滴注：14mg/min嚴(yán)重支氣管哮喘慎用，偶見一過性AVB。主要副作用：支氣管痙攣、心動(dòng)過緩、低血壓等,柳胺芐心定/拉貝洛爾,二氫吡啶類：擴(kuò)張冠脈和外周血管，冠脈：外周=1.24：1對(duì)心肌及傳導(dǎo)無抑制CO。椎基底動(dòng)脈，腦動(dòng)脈，腎血流。,鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾）,靜滴：0.5-6g/kg/min；對(duì)急性心功能不全(70歲)，尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低CO患者適用。靜脈點(diǎn)滴1ug/kg/min,調(diào)節(jié)在0.5-2ug范圍。術(shù)中高血壓靜脈點(diǎn)滴2-10ug/kg/min,快速降壓時(shí)10-30ug靜推。腦出血禁用,鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾）,擴(kuò)張外周及冠脈，血壓下降同時(shí)腎血流增加。適用于肥厚性心肌病，流出道狹窄，舒張功能下降及哮喘。降壓：5-15g/kg/min，治療冠心病1-5g/kg/min房室旁道無抑制作用，對(duì)房顫合并預(yù)激者禁用。心衰慎用,鈣拮抗劑合貝爽針劑,直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體，擴(kuò)血管，小劑量降低前負(fù)荷，減少LV舒張期容量及壓力，降低心肌耗氧。有利于對(duì)缺血敏感的心內(nèi)膜下冠狀血流再分布。大劑量降低后負(fù)荷，擴(kuò)張小動(dòng)脈,血管擴(kuò)張劑硝酸甘油,10mg+50ml微泵維持，滴速5-100ug/min，幾乎沒有上限