腦卒中的康復(fù)評(píng)定PPT課件

.,1,腦卒中的康復(fù)評(píng)定,魏清川,.,2,腦卒中全球人口死亡和致殘的首要原因,美國(guó)平均每53秒就有一人患上腦卒中平均每3.3分鐘就有一人死于腦卒中我國(guó)發(fā)病率為150萬(wàn)年存活者達(dá)600萬(wàn)75遺留有功能障礙其中40為重殘,.,3,卒中后長(zhǎng)期存活的患者,48有偏癱22不能步行2453的患者日常生活活動(dòng)(ADL)完全或部分依賴(lài)12-18的患者有失語(yǔ)32有臨床抑郁情況,.,4,腦卒中康復(fù)評(píng)定的目的,確定患者目前存在的問(wèn)題確定患者的治療目標(biāo)及治療方案評(píng)定結(jié)果還可以,比較治療方案的優(yōu)劣,預(yù)后的評(píng)估,進(jìn)行治療投資效益的分析,.,5,腦卒中的主要功能障礙,意識(shí)狀態(tài)運(yùn)動(dòng)功能感覺(jué)功能知覺(jué)功能認(rèn)知功能語(yǔ)言言語(yǔ)功能心理及精神狀態(tài),.,6,意識(shí)狀態(tài)Glasgow昏迷量表(GCS),.,7,感覺(jué)功能,（1）淺感覺(jué)輕觸覺(jué)：讓患者閉目，檢查者用棉花或軟毛筆對(duì)其體表的不同部位依次接觸，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)，并且在兩側(cè)對(duì)稱(chēng)的部位進(jìn)行比較。刺激的動(dòng)作要輕，刺激不應(yīng)過(guò)頻。檢查四肢時(shí)刺激的方向應(yīng)與長(zhǎng)軸平行，檢查胸腹部的方向應(yīng)與肋骨平行。檢查順序?yàn)槊娌?、頸部、上肢、軀干、下肢。痛覺(jué)：讓患者閉目，檢查者用大頭針或尖銳的物品（叩診錘的針尖）輕輕刺激皮膚，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛感覺(jué)。先檢查面部、上肢、下肢，然后進(jìn)行上下和左右的比較，確定刺激的強(qiáng)弱。對(duì)痛覺(jué)減退的患者要從有障礙的部位向正常的部位檢查，而對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏的患者要從正常的部位向有障礙的部位檢查，這樣容易確定異常感覺(jué)范圍的大小。溫度覺(jué)：包括冷覺(jué)與溫覺(jué)。冷覺(jué)用裝有510c的冷水試管，溫覺(jué)用40一45C的溫水試管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚，囑患者說(shuō)出冷或熱的感覺(jué)。選用的試管直徑要小。管底面積與皮膚接觸面不要過(guò)大，接觸時(shí)間以23秒為宜，檢查時(shí)兩側(cè)部位要對(duì)稱(chēng)。,.,8,感覺(jué)功能,（2）深感覺(jué)：位置覺(jué)：患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被動(dòng)擺在一個(gè)位置上，讓患者說(shuō)出肢體所處的位置，或用另一側(cè)肢體模仿出相同的角度。運(yùn)動(dòng)覺(jué)：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5度左右，讓患者辨別是否有運(yùn)動(dòng)及移動(dòng)方向，如不明確可加大幅度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)，讓患者說(shuō)出肢體運(yùn)動(dòng)的方向?；贾?5次位置的變化，記錄準(zhǔn)確回答的次數(shù)，將檢查的次數(shù)做為分母準(zhǔn)確地模仿出關(guān)節(jié)位置的次數(shù)做為分子記錄(如上肢關(guān)節(jié)覺(jué)4/5)。震動(dòng)覺(jué)：讓患者閉目，用每秒震動(dòng)128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，請(qǐng)患者指出音叉有無(wú)震動(dòng)和持續(xù)時(shí)間并作兩側(cè)、上下對(duì)比。檢查時(shí)常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，橈、尺骨小頭，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝等。,.,9,感覺(jué)功能,（3）復(fù)合感覺(jué)：大腦皮質(zhì)(頂葉)對(duì)感覺(jué)刺激的綜合、分析、統(tǒng)一與判斷的能力，因此又稱(chēng)為皮層感覺(jué)。必須在深、淺感覺(jué)均正常時(shí)，檢查才有意義。兩點(diǎn)辨別覺(jué)：用特制的兩點(diǎn)辨別尺或雙腳規(guī)或叩診錘兩尖端，兩點(diǎn)分開(kāi)至一定距離，同時(shí)輕觸患者皮膚，患者在閉目的情況下，若感到兩點(diǎn)時(shí)，再縮小距離，直至兩接觸點(diǎn)被感覺(jué)為一點(diǎn)為止。測(cè)出兩點(diǎn)間最小的距離。兩點(diǎn)必須同時(shí)刺激，用力相等。正常人全身各部位的數(shù)值不同，正常值：口唇為23mm；指尖為3一6mm；手掌、足底為1520mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40一50mm。圖形覺(jué)：患者閉目，用鉛筆或火柴棒在患者皮膚上寫(xiě)數(shù)字或畫(huà)圖形(如圓形、方形、三角形等)，詢(xún)問(wèn)患者能否感覺(jué)并辨認(rèn)，也應(yīng)雙側(cè)對(duì)照。實(shí)體覺(jué)：患者閉目，將日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、鉛筆、手表等)。讓患者辨認(rèn)該物的名稱(chēng)、大小及形狀等。兩手比較。定位覺(jué)：讓患者閉目，檢查者用手指或棉簽輕觸一處皮膚，請(qǐng)患者說(shuō)出或指出受觸的部位，然后測(cè)量并記錄與刺激部位的距離。正常誤差手部小于3.5mm，軀干部小于1cm。重量識(shí)別覺(jué)：給患者有一定重量差別的數(shù)種物品，輕其用單手掂量后，比較、判斷各物品的輕重。質(zhì)地識(shí)別覺(jué)：分別將棉、毛、絲、橡皮等不同質(zhì)地的物質(zhì)放入患者手中，讓患者分辨。,.,10,知覺(jué)功能,感覺(jué)是人腦對(duì)當(dāng)前直接作用于感覺(jué)器官的客觀事物的個(gè)別屬性的反映。知覺(jué)是人腦對(duì)當(dāng)前作用于感覺(jué)器官的客觀事物的各種個(gè)別屬性進(jìn)行的整體反映，是大腦皮質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)。通過(guò)感覺(jué)可知事物的屬性，而通過(guò)知覺(jué)才能對(duì)事物有完整的印象。知覺(jué)以感覺(jué)為基礎(chǔ)，但不是感覺(jué)的簡(jiǎn)單相加，而是對(duì)各種感覺(jué)刺激分析與綜合的結(jié)果。知覺(jué)的形成是當(dāng)前感覺(jué)刺激與以往經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)整合的結(jié)果。,.,11,知覺(jué)障礙,定義：是指在感覺(jué)輸入系統(tǒng)完整的情況下，大腦皮質(zhì)特定區(qū)域?qū)Ω杏X(jué)刺激的認(rèn)識(shí)和整合障礙，可見(jiàn)于各種原因所致的局灶性或彌漫性腦損傷患者。損傷部位和損傷程度不同，知覺(jué)障礙的表現(xiàn)亦不相同。,.,12,軀體構(gòu)圖障礙,(一)軀體構(gòu)圖障礙：是指人體的姿勢(shì)模型，其中包括了對(duì)人體各部分之間相互關(guān)系以及人體與環(huán)境關(guān)系的認(rèn)識(shí)。分類(lèi)軀體失認(rèn)、單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)、手指失認(rèn)、左右分辨困難,.,13,空間關(guān)系綜合征,(二)空間關(guān)系綜合征包括多種障礙，其共同之處在于觀察兩者之間或自己與兩個(gè)或兩個(gè)以上物體之間的位置關(guān)系和距離上表現(xiàn)出障礙。由于右頂葉與空間知覺(jué)密切相關(guān)，故空間關(guān)系綜合征最常見(jiàn)于右側(cè)腦損傷的患者分類(lèi)：圖形背景分辨困難空間定位障礙空間關(guān)系障礙地形定向障礙物體恒常性識(shí)別障礙距離與深度知覺(jué)障礙,.,14,失認(rèn)癥,(三)失認(rèn)癥指不能通過(guò)特定的感覺(jué)方式認(rèn)識(shí)以往熟悉的事物，但仍可以利用其它感覺(jué)途徑對(duì)其識(shí)別的一類(lèi)癥狀。分類(lèi)視失認(rèn)視物體失認(rèn)、面容失認(rèn)、同時(shí)失認(rèn)、顏色失認(rèn)觸覺(jué)失認(rèn)聽(tīng)覺(jué)失認(rèn),.,15,失用癥,(四）失用癥是后天習(xí)得的技能性運(yùn)動(dòng)的運(yùn)用障礙。這種運(yùn)用能力障礙并非由于肌力下降、肌張力異常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙、感覺(jué)缺失、視空間障礙、語(yǔ)言理解困難或注意力差所致。分類(lèi):運(yùn)用障礙意念性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用結(jié)構(gòu)性失用穿衣失用,.,16,認(rèn)知功能,注意障礙定向障礙記憶障礙思維運(yùn)作障礙,.,17,注意障礙,注意障礙評(píng)定：視跟蹤、形態(tài)辨認(rèn)、刪字母等視覺(jué)注意測(cè)試；聽(tīng)認(rèn)字母、重復(fù)數(shù)字、詞辨認(rèn)、聲辨認(rèn)等聽(tīng)覺(jué)注意測(cè)試。韋氏記憶測(cè)試中的數(shù)字長(zhǎng)度分測(cè)試和韋氏智力測(cè)試中的算術(shù)測(cè)試、數(shù)字廣度測(cè)試、數(shù)字符號(hào)測(cè)試都可用于注意的評(píng)定。,.,18,記憶障礙,記憶障礙評(píng)定：1）韋氏記憶測(cè)試（WMS）。適用于歲以上的兒童和成人，項(xiàng)目包括經(jīng)歷、定向、數(shù)字順序、再認(rèn)、圖片回憶、視覺(jué)再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸覺(jué)記憶、邏輯記憶和背誦數(shù)目共10項(xiàng)測(cè)驗(yàn)；測(cè)試目的：判斷記憶功能障礙及記憶力障礙的類(lèi)型；鑒別器質(zhì)性和功能性的記憶障礙；指導(dǎo)心理治療；判斷治療效果。,.,19,記憶障礙,2）臨床記憶測(cè)驗(yàn)臨床記憶量表。適用于成人，測(cè)試內(nèi)容包括指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無(wú)意義圖形再認(rèn)、人像特點(diǎn)回憶項(xiàng)。測(cè)驗(yàn)?zāi)康模汉饬咳说挠洃浀燃?jí)水平；鑒別不同類(lèi)型的記憶障礙（如詞語(yǔ)記憶障礙或視覺(jué)記憶障礙）；對(duì)大腦功能一側(cè)化提供參考數(shù)據(jù)。,.,20,記憶障礙,3）行為記憶量表（RBMT）：與以往臨床上常用的記憶量表相比有其獨(dú)到之處，它設(shè)立了一些與日常生活關(guān)系密切的項(xiàng)目。RBMT量表中包括12個(gè)分項(xiàng)目:記姓名、記被藏物、記約定、圖片再認(rèn)、即刻路徑記憶、延遲路徑記憶、信封、定向、日期、照片再認(rèn)、即刻故事記憶、延遲故事記憶。,.,21,記憶障礙,成套認(rèn)知測(cè)驗(yàn)1、Halstead-Reitan神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)試（HRB）:是在研究人腦與行為關(guān)系的基礎(chǔ)上編制出來(lái)的，有成人（15歲）、兒童（9-14歲）、幼兒（5-8歲）3種測(cè)試形式。有10個(gè)分測(cè)驗(yàn)，分別檢查優(yōu)勢(shì)大腦半球、失語(yǔ)、握力、連線、觸覺(jué)操作、音樂(lè)節(jié)律、手指敲擊、語(yǔ)言知覺(jué)、范疇和感知覺(jué)。2、Loeweistein作業(yè)治療認(rèn)知評(píng)定（LOCATA）:最先用于腦損傷患者認(rèn)知能力的評(píng)定，該方法與其它方法相比，有效果肯定、項(xiàng)目簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)少的優(yōu)點(diǎn)，可將腦的認(rèn)知功能的檢查時(shí)間從約2h縮短到30min作用，而且信度和效度檢驗(yàn)良好。LOCTA成套檢驗(yàn)法包括4個(gè)方面20項(xiàng)，4個(gè)方面是定向、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織和思維運(yùn)作；20項(xiàng)檢查每一項(xiàng)得分可得4或5分，通過(guò)評(píng)價(jià)后即可了解每個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知情況，根據(jù)需要評(píng)價(jià)也可分幾次進(jìn)行。,.,22,言語(yǔ)語(yǔ)言功能障礙,.,23,心理及精神狀態(tài),抑郁自評(píng)量表(DSD)焦慮自評(píng)量表(SAS)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）,.,24,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力肌張力平衡功能平衡對(duì)策協(xié)調(diào)功能運(yùn)動(dòng)模式移動(dòng)能力步行能力及步態(tài),.,25,臨床常思考的問(wèn)題,中樞性神經(jīng)損傷的本質(zhì)？為什么有這些臨床表現(xiàn)？有哪些因素會(huì)加重這些臨床表現(xiàn)？,.,26,Brain皮層、白質(zhì)、內(nèi)囊、腦干、小腦,Spinal:脊髓脊柱:脊髓肌肉萎縮癥,Neuro-muscularjunctionjunction:神經(jīng)肌肉交界：myasenia肌無(wú)力,Muscle:Duchennemusculardystrophy肌肉：杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥,Peripheralnerves:Brachialplexusinjury神經(jīng)線：臂叢神經(jīng)損傷,.,27,幾種運(yùn)動(dòng)控制理論,反射理論等級(jí)控制理論運(yùn)動(dòng)程序理論系統(tǒng)理論動(dòng)態(tài)動(dòng)作理論生態(tài)學(xué)的理論,.,28,運(yùn)動(dòng)模式,正常運(yùn)動(dòng)模式：姿勢(shì)調(diào)節(jié)的隨意控制、關(guān)節(jié)活動(dòng)的交互抑制，分離運(yùn)動(dòng)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)可以按功能需要隨意進(jìn)行屈、伸或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，正確的平衡調(diào)節(jié)反應(yīng)偏癱的特點(diǎn)：粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式、反射調(diào)節(jié)異常、肌張力異常、平衡功能異常、姿勢(shì)及步態(tài)異常、精細(xì)及協(xié)調(diào)控制能力減退,.,29,常見(jiàn)的異常運(yùn)動(dòng)模式,聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）指偏癱時(shí)，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強(qiáng),.,30,共同運(yùn)動(dòng)（synergy）指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)所引發(fā)的一種組合活動(dòng)它們是定型的，無(wú)論從事哪種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒(méi)有選擇性運(yùn)動(dòng)也就是說(shuō)是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運(yùn)動(dòng)模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)和下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式,.,31,腦卒中后肢體異常的運(yùn)動(dòng)模式,上肢(以屈肌共同運(yùn)動(dòng)為主)肩胛帶后縮,肩帶下垂肩關(guān)節(jié)外展,外旋肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋后(旋前)腕關(guān)節(jié)掌屈伴有一定尺側(cè)偏手指屈曲,拇指屈曲內(nèi)收,.,32,.,33,下肢(以伸肌共同運(yùn)動(dòng)為主)髖關(guān)節(jié)伸展,內(nèi)收,內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展踝關(guān)節(jié)跖屈,內(nèi)翻足趾跖屈,.,34,.,35,.,36,反射異常,損傷平面以下低位中樞反射亢進(jìn)脊髓反射腱反射亢進(jìn)延髓反射姿勢(shì)反射亢進(jìn)已被抑制的一些原始反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奧賁漢姆氏征戈?duì)柕鞘险鞯葥p傷平面以上的反射活動(dòng)減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調(diào)整反射減弱或消失,.,37,肌張力異常,在發(fā)病后的不同時(shí)期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復(fù)正常肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導(dǎo)致肌痙攣,.,38,平衡及協(xié)調(diào)控制功能異常,大腦皮層平衡反射異常視覺(jué)異常（視野偏盲)本體感覺(jué)障礙肌張力異常身體兩側(cè)肌肉力量不均衡,.,39,姿勢(shì)、步態(tài)異常,.,40,ICF框架的內(nèi)容,.,41,結(jié)構(gòu)與功能,神經(jīng)損傷的位置感覺(jué)功能的評(píng)定運(yùn)功功能的評(píng)定認(rèn)知功能的評(píng)定聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、語(yǔ)言、心肺的評(píng)定并發(fā)癥的情況有無(wú)患側(cè)忽略,.,42,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力肌張力平衡功能平衡對(duì)策協(xié)調(diào)功能運(yùn)動(dòng)模式姿勢(shì)及軀體外觀情況,.,43,運(yùn)動(dòng)模式的評(píng)定,1、Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,.,44,運(yùn)動(dòng)模式的康復(fù)評(píng)定,上田敏法運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法,.,45,肌力,徒手法肌力檢查（MMT）,.,46,肌張力,改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),.,47,平衡功能評(píng)定,FuglMeyer下肢平衡評(píng)定量表Berg平衡評(píng)價(jià)量表BOBATH三級(jí)平衡功能評(píng)定,.,48,FuglMeyer下肢平衡評(píng)定量表,.,49,Berg平衡評(píng)價(jià)量表,.,50,Berg平衡評(píng)價(jià)量表,.,51,平衡對(duì)策,髖對(duì)策踝對(duì)策邁步對(duì)策,.,52,協(xié)調(diào)能力,精細(xì)協(xié)調(diào)粗大協(xié)調(diào)軀干的分節(jié)運(yùn)動(dòng),.,53,軀體形態(tài)與姿勢(shì),人體形態(tài)評(píng)定身體姿勢(shì)評(píng)定身體圍度（周徑）的測(cè)量,.,54,活動(dòng)能力的康復(fù)評(píng)定,移動(dòng)能力的評(píng)定步行能力的評(píng)定步態(tài)分析日常生活能力評(píng)定病前的移動(dòng)能力及自理能力,.,55,移動(dòng)能力的評(píng)定,移動(dòng)能力評(píng)定：使用ModifiedRivermeadMobilityIndex(MRMI)每項(xiàng)得分有0-5分六個(gè)級(jí)別。0分：不能完成1分：在兩個(gè)人的輔助下完成2分：在一個(gè)人的輔助下完成3分：需要監(jiān)督或口頭指示完成4分：需要一些幫助或借助器具完成5分：獨(dú)立完成,.,56,步行能力,起立行走”計(jì)時(shí)測(cè)試方法：從一個(gè)有扶手的座高約45厘米的椅子上由靠坐位獨(dú)立站起，盡可能快地行走3米后轉(zhuǎn)身返回，再轉(zhuǎn)身坐下并靠回到椅背上。其中不能給予任何軀體的幫助，不使用拐杖等步行輔助具。用秒表測(cè)得患者背部離開(kāi)到靠回椅背的時(shí)間。測(cè)試3次，取其均數(shù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析六分鐘步行測(cè)定,.,57,Holden步行功能分類(lèi),.,58,步態(tài)分析,目測(cè)法腳印法,.,59,日常生活能力評(píng)定,PADL-MBI(修改后的Barthel指數(shù))IADL-FAQ(修訂后的功能活動(dòng)問(wèn)卷)PADL.IADL-FIM(功能