圍手術(shù)期處理.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請 聯(lián)系網(wǎng)站刪除圍手術(shù)期處理一、 合并癥的圍手術(shù)期處理1. 心血管病患者的圍手術(shù)期處理。高危患者，術(shù)前完善心臟彩超，心梗6月內(nèi)不建議擇期手術(shù)，心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制34周后在實施手術(shù)。術(shù)前繼續(xù)口服降壓藥物至術(shù)前，檢測血壓，控制血壓在160/100mmHg以內(nèi)。術(shù)前1周停用利血平等長效降壓藥，房顫伴心率100者，術(shù)前應(yīng)用心房纖顫伴心率增快(100次/分以上)者，術(shù)前應(yīng)用毛花苷C或口服普萘洛爾，盡可能使心率控制在正常范圍；冠心病出現(xiàn)心動過緩(心率50次/分以下)者，術(shù)前可皮下注射阿托品0.51mg增加心率。 2. 腦血管病患者的圍手術(shù)期處理。近期有腦卒中病史者，擇期手術(shù)推遲2周-6周。3. 肺功能障礙患者的圍手術(shù)期處理。高?；颊?，術(shù)前完善肺功能檢查，術(shù)前戒煙，急性呼吸道感染患者，擇期手術(shù)推遲至治愈后1-2周，急診手術(shù)，可加用抗生素，阻塞性肺疾病，應(yīng)用支氣管擴張劑，喘氣發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲。4. 凝血功能異?；颊叩膰中g(shù)期處理。術(shù)前7天停用阿司匹林，術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥物噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板小于5109 ，需要輸注血小板，使血小板達到7.5以上，脾亢所致者不建議輸注。易栓患者術(shù)后需應(yīng)用抗凝藥物，間斷氣袋加壓下肢。5. 肝功能不全患者的圍手術(shù)期處理。6. 腎功能不全患者的圍手術(shù)期處理藥物選擇，避免使用氨基糖苷類抗生素及、非甾體抗炎藥。7. 糖尿病患者的圍手術(shù)期處理。術(shù)前停服2-3天停服長效降壓藥如氯磺丙脲，口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素至術(shù)日晨，術(shù)后禁食病人以靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持正常糖代謝，維持血糖輕度升高（5.6-11.2mmol/L，尿糖+），如應(yīng)用降血糖藥或長效胰島素，均應(yīng)改用短效胰島素，可皮下注射，46小時一次。8. 營養(yǎng)不良患者的圍手術(shù)期處理。（輕34-28 中27-21 重21）白蛋白低于30g/l,需應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)（）。9. 妊娠期患者的圍手術(shù)期處理。10. 小兒患者的圍手術(shù)期處理。二、 異常輔助檢查的圍手術(shù)期處理11. 危機值緊急處理流程。口頭醫(yī)患溝通（告病危）、復(fù)查或緊急處理（醫(yī)囑）、上報上級醫(yī)師、請ICU及?？茣\-書面醫(yī)患溝通、完善病歷、必要時轉(zhuǎn)ICU或上級醫(yī)院-追蹤復(fù)查處理效果（3日內(nèi)）。12. 血紅蛋白低怎么辦。分析貧血原因，輸血 輸血反應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，紅細胞補充量：（110-血紅蛋白量）513. 白細胞減少怎么辦。分析原因：地榆生白片，重組人粒細胞刺激因子。14. 肝功能異常怎么辦。白蛋白偏低者分析原因：鑒別消耗性。處理：輸注白蛋白。加利尿劑。轉(zhuǎn)氨酶異常者分析肝功能異常原因：鑒別肝前性、肝后性、肝性，處理:15. 腎功能異常怎么辦。根據(jù)病史、腎功、尿常規(guī)分析腎功能異常原因：腎性（腎炎）、腎前性（血管性）、腎后性（梗阻）。16. 高血糖怎么辦。分析高血糖的原因：處理：限制糖的攝入，正規(guī)胰島素皮下注射、監(jiān)測血糖（血糖譜）。胰島素補充量：（患者血糖（mg/dl）-100）體重（kg）0.003；根據(jù)飲食情況決定正規(guī)胰島素用量。入院合并糖尿病者根據(jù)進食情況決定是否決定既往藥物是否應(yīng)用。危機值處理：血糖大于22.2 mmol/L：補液先鹽后糖、先快后慢。1. 總量：按體重(kg)的10%估算，成人一般46L。 2. 補液及胰島素兩條靜脈通道：A補液：前4h：輸入總失水量的1/31/2；前12h：輸入總量的2/3；其余部分于2428h內(nèi)補足。B胰島素：NS 500ml+胰島素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度靜滴。每小時復(fù)查血糖、尿酮體等，若血糖下降速度6.1mmol /h，胰島素用量則減少1/3。A. 血糖降至13.9mmol/L時，改輸5% GS 500ml+胰島素12u以4-6u/h即50-80滴/min的速度靜滴；（以1ml水=20滴計算） B.血糖降至11.2mmol/L時，輸5% GS 500ml+胰島素8u以上述速度靜滴；C. 降至8.4mmol/L左右時，輸5% GS 500ml+胰島素6u以上述速度靜滴。17. 低血糖怎么辦。濃糖推注/糖水靜滴；危機值處理：血糖小于2.2mmol/L:1、早期低血糖僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時，可給病人飲用糖水，或進食含糖較多的餅干或點心。2、如病人神志已發(fā)生改變，應(yīng)該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，更嚴(yán)重時，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注。3、胰高血糖素的應(yīng)用 有條件可用胰高血糖素1mg肌內(nèi)注射，但胰高血糖素價格較高。需要注意的是，用拜糖平治療的病人如發(fā)生低血糖則需用葡萄糖口服或靜脈應(yīng)用治療。18. 高血鈉怎么辦。補水口服或補充5%葡萄糖滴入，補液量：（血細胞比容-正常）/正常體重200；補水量：（血鈉-142）體重4；危機值處理：（2）血鈉大于160mmol/L：首先針對導(dǎo)致高鈉血癥的病因治療很重要。對于無法口服的病人，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補充已喪失的液體。所需補液量可先根據(jù)臨床表現(xiàn)估計喪失水量占體重的百分比。然后按每喪失體重的1%補液400-500ml計算。計算所得的補液量一般分在兩天內(nèi)補給。治療一天后應(yīng)檢測全身情況及血鈉濃度，必要時可酌情調(diào)整次日的補給量。19. 低鈉血癥怎么辦？據(jù)計算公式計算補鈉量，當(dāng)日補充一半。補鈉量：（142-血鈉）體重0.6/0.517；血鈉小于110mmol/L：重度低鈉出現(xiàn)休克者應(yīng)先不足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注，晶體液（復(fù)方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水）和膠體溶液（羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿）都應(yīng)該用。晶體液的用量要比膠體液用量大2-3倍。然后可靜脈滴注高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）200-300ml，盡快糾正血鈉過低。但輸注高滲鹽水時應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時不應(yīng)超過100-150ml。20. 高血鉀怎么辦。限制鈉的攝入，糖水加胰島素靜滴-腎透析。危機值處理：血鉀高于6.2 mmol/L：高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏驟停的危險，因此已經(jīng)診斷應(yīng)予以積極治療。首先停用一切含鉀的藥物或溶液。為降低血鉀濃度，可采取以下幾項措施：使鉀離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：1.輸入碳酸氫鈉溶液：先靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60100ml，再靜脈滴注碳酸氫鈉溶液100200ml；2.輸入葡萄糖溶液及胰島素：用25%葡萄糖溶液100200ml，每5g糖加入正規(guī)胰島素1U，靜脈滴注；3.對于腎功能不全，不能輸液過多者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時緩慢靜脈滴入。陽離子交換樹脂的應(yīng)用：可口服，每次15g，每日4g。透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。用于上述治療仍無法降低血鉀濃度時。21. 低血鉀怎么辦。補鉀量= (4. 5 mmol/ L - 血清鉀值) 0. 3 體重(kg) + 尿排鉀量(每排100 ml 尿補鉀12 mmol)補鉀量（mmol/L）=口服補鉀-靜脈補鉀，生理需要量3-4g，輕度低鉀，每天補4-5g（需補8g），中度須補24g，重度每天補6-8g（包括生理需要量），（需補40g）。危機值處理：血鉀小于2.5mmol/L：1.對造成低鉀血癥的病因積極處理。2.采取分次補鉀，邊治療邊觀察的方法。如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體液及膠體液，盡快恢復(fù)其血容量，待尿量恢復(fù)至40ml/h時再靜脈補鉀。22. 高血鈣怎么辦。危機值處理：血鈣大于3.5mmol/L：首先要處理導(dǎo)致高鈣血癥的原發(fā)疾病，如甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌等，對于維生素D攝入過多導(dǎo)致的高鈣血癥應(yīng)立即停藥。處理高鈣血癥的措施：1.容量擴張：注射生理鹽水10002000ml，可使尿鈣排出增加，暫時使血鈣下降；但有心血管疾病者應(yīng)注意容量負荷過多。2.袢利尿劑：應(yīng)用呋塞米2040mg，每23小時注射一次，可快速阻斷鈉重吸收而導(dǎo)致排鈣增加；但應(yīng)及時補充水分，否則可繼發(fā)血容量不足，反而誘使鈣在近端腎小管重吸收增加。3.糖皮質(zhì)激素：可用潑尼松1030mg/d口服，對肉芽腫性疾病、骨髓瘤等引起者特別有效。4.細胞毒藥物，如光輝霉素：該藥能抑制骨細胞mRNA合成，從而阻斷骨骼重吸收。將25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中，靜脈注射3小時，注射后12小時內(nèi)血鈣可以下降，以后每37天重復(fù)。注射中應(yīng)注意肝臟與造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。5.降鈣素（鮭魚降鈣素或鰻魚降鈣素）：一般采用4u/kg或50U皮下或肌內(nèi)注射，每12小時1次，對腫瘤性病變引起者效果好，注射前應(yīng)作皮試。6.血液透析：使用低鈣透析液進行透析，血鈣水平在透后23小時可以降低，但隨后可能會逐漸恢復(fù)到透析前水平，本法對于腎功能不全者尤為適用。7.鈣敏感受體激動劑（西那卡塞）：適用于各種高鈣血癥，原發(fā)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，不僅可以降低PTH，還可增加尿鈣排泄，降低血鈣水平。8.甲狀旁腺切除術(shù)：適用于難控的原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。23. 低血鈣怎么辦。葡萄糖酸鈣10mg靜推危機值處理：血鈣小于1.5mmol/L：首先應(yīng)糾正導(dǎo)致低鈣血癥的原發(fā)疾病；為了緩解癥狀可用可用10%葡萄糖酸鈣10-20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時可812小時后再重復(fù)注射。24. 酸中毒怎么辦。碳酸氫鈉滴入，補碳酸氫鹽量：（24-HCO3）體重0.4mmol/L5%naHCO3(ml)=（CO2結(jié)合力-測定值）/2.24體重0.325. 堿中毒怎么辦。危機值處理：尿素、肌酐26. 凝血功能異常怎么辦。危機值處理：凝血酶原時間、活化凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原。1.血小板：分析血小板減少的原因：脾亢、嚴(yán)重感染；處理：輸注血小板，血小板低于30109/L：血小板計數(shù)低于此值，可致自發(fā)性出血。若出血時間等于或長于15分鐘，和（或）已有出 血，則應(yīng)立即給予增加血小板的治療，同時要查明導(dǎo)致血小板降低的原因，針對病因進行治療。1000109/L高于此值常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性的，則應(yīng)給予抗血小板藥治療，并針對導(dǎo)致血小板增高的原發(fā)病進行治療。血小板增多怎么辦？阿司匹林腸溶1片（100mg）po qd / 速碧林（低分子肝素鈉） 0.3-0.4ml(1支) ih qd。危機值處理2.PT延長：常見原因： a)先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子），因子，因子，因子及纖維蛋白原缺乏， b)獲得性凝血因子缺乏：如繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，嚴(yán)重肝病等； c)使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原，因子，因子VII，因子及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。3.APTT時間延長：先天性因子、缺乏，如血友病甲、血友病乙、因子缺乏癥；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、使用阿司匹林、肝素等藥物；繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶亢進、DIC；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗因子抗體、狼瘡抗凝物質(zhì)等。PT及APTT延長處理：根據(jù)病因行對癥處理，積極處理原發(fā)病，必要時可輸相應(yīng)的凝血因子、冰凍血漿、血小板等。27. 血壓偏高怎么辦。分析高血壓原因，處理：口服降壓藥物治療-硝酸甘油泵入硝酸甘油針5mg加250ml 5滴起始靜滴。28. 血壓偏低怎么辦。分析低血壓原因：心衰、感染性休克、失血性休克：分析休克原因，治療休克原因，必要時應(yīng)用升壓藥，鑒別低血容量休克與心源性休克：補液實驗：250ml鹽水5-10min輸完，測中心靜脈壓及血壓的變化。處理：多巴胺泵入100mg+糖水250mg 10滴起始。29. 心電圖異常怎么辦。分析心率失常的原因：心率失常、休克代償期、術(shù)后疼痛等應(yīng)激性、-是否需要緊急處理即是否影響血流動力學(xué)、是否有進一步演變成惡性心率失?？赡?，處理：胺碘酮、利多卡因。三、 突發(fā)癥狀的圍手術(shù)期處理30. 突發(fā)危重癥緊急處理流程?？陬^醫(yī)患溝通（告病危）、復(fù)查或緊急處理（醫(yī)囑）、上報上級醫(yī)師、請ICU及?？茣\-書面醫(yī)患溝通、完善病歷、必要時轉(zhuǎn)ICU或上級醫(yī)院-追蹤復(fù)查處理效果（3日內(nèi)）。31. 急性胸部不適怎么辦。分析原因：鑒別冠心病、主動脈夾層、氣胸、心包炎、胸膜炎、急性肺栓塞等，查：心電圖、心梗三項、心肌酶、彩超、D-二聚體。處理：吸氧監(jiān)護 ，舌下含服消心疼，西地蘭針0.3mg加入20ml糖水靜推；新發(fā)房顫胺碘酮復(fù)律，胺碘酮0.3g加250ml糖水靜滴 10滴起始劑量或一支加0.15g糖水10min靜推；永久性房顫；利多卡因，電復(fù)律；硝酸甘油泵入硝酸甘油針5mg加250ml 5滴起始靜滴（30ml/L）。多巴胺泵入100mg+糖水250mg 10滴起始。32. 急性呼吸困難怎么辦。鑒別痰窒息、液氣胸、急性心衰、肺栓塞等，查：心肺聽診、心衰體征。處理：吸氧監(jiān)護、平喘、祛痰、霧化、應(yīng)用呼吸興奮劑。多索茶堿0.2g加100ml鹽水靜滴 bid；生理鹽水+布地奈德1支+特布他林0.25mg壓縮霧化吸入 tid；氨溴索30mg加50ml鹽水靜滴 bid；尼可剎米1.88g加洛貝林15mg加入鹽水250ml 30ml/L泵入。33. 急性意識障礙怎么辦。分析原因：鑒別腦卒中、低血糖、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，查：神經(jīng)查體、指尖血糖、動脈血氣。處理：吸氧監(jiān)護。請神內(nèi)會診。34. 急性暈厥怎么辦。分析原因：鑒別心源性（心率失常、低血壓、副交感神經(jīng)興奮致急性短暫性血流動力學(xué)障礙急性短暫性腦缺血）、腦源性（癲癇發(fā)作等），處理：詢問病史，查床旁心電圖，請心內(nèi)、神內(nèi)會診，應(yīng)用升壓、降心率、利尿、強心、復(fù)律、心肺復(fù)蘇。35. 術(shù)后腹脹、不排氣怎么辦。術(shù)后早期腹脹應(yīng)鑒別胃腸道蠕動受限制、腹膜炎等原因所致的腸麻痹、早期腸粘連或其他原因（如腹內(nèi)疝等）引起的機械性腸梗阻表現(xiàn)，后二者應(yīng)作進一步檢查和處理?？刹扇〕掷m(xù)胃腸減壓，放置肛管等措施。如非胃腸道手術(shù)，亦可應(yīng)用促進腸蠕動的藥物，直至肛門排氣。對于因腹腔內(nèi)感染引起的腸麻痹，或已確定為機械性腸梗阻，在嚴(yán)密觀察下，經(jīng)過非手術(shù)治療不能好轉(zhuǎn)折，尚需再次手術(shù)。36. 術(shù)后發(fā)熱。鑒別術(shù)后吸收熱、感染性發(fā)熱（細菌性、病毒性）、過敏熱-給予對癥處理。非感染性發(fā)熱（例如術(shù)后吸收熱）通常比感染性發(fā)熱來的早(分別平均在術(shù)后1.4日和2.7日)，術(shù)后第1個24小時時出現(xiàn)高熱(39),如果能排除輸血反應(yīng)，多考慮鏈球菌或梭菌感染，吸入性肺炎后原已存在的感染。非感染性發(fā)熱的主要原因：手術(shù)時間長（2小時），廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑（氟烷或安氟醚）