住院病歷書寫要求與格式

住院病歷書寫要求與格式一、入院病史的收集要求:詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。二、住院病歷的內容要求 住院病歷一般由實習醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書寫，是對患者病史、體檢、診療經過、已有的實驗室和器械檢查等資料綜合、歸納、加工而成。目前住院病歷已不是正式的醫(yī)療文件，僅作為臨床教學使用。由于入院記錄是住院病歷的合理簡化，以下是詳細說明每一部分的書寫的格式和要求。1.一般項目患者一般情況包括姓名、性別、年齡（填寫實足年齡或出生年、月、日，不可用“兒”或“成”代替，嬰幼兒應寫月或天）、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、民族，職業(yè)（寫明具體工作，如鉗工、油漆工，而不要籠統(tǒng)地寫為干部、工人）、工作單位、住址（農村應記錄到村，城鎮(zhèn)應記錄到街道門牌號碼）、入院日期、記錄日期（應具體到時、分），病史陳述者（代述者應注明與患者的關系）。2.主訴（1）主訴是指患者入院就診的主要原因，包括引起患者不適的癥狀（體征）及其性質和持續(xù)時間。（2）主訴既要簡明精煉，又要能確切反應患者的發(fā)病特點，一般不超過20個字，能導出第一診斷。如陣發(fā)性右側腰腹部絞痛1小時，如反復尿頻、尿急、尿痛10年等。（3）主訴一般應用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或檢查結果代替。但在特殊情況下，如疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名；如確診急性淋巴細胞性白血病1年，入院行第4個療程化療；無癥狀（或體征）的實驗室檢查及影像檢查異常結果也可作為主訴，如發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高2月；發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高1月等。（4）主訴癥狀多一項時，應按發(fā)生時間先后順序依次列出，一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”“數(shù)小時”等含糊不清的概念。急性起病、短時間內入院時，主訴時限應具體到小時、分鐘。3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是住院病歷或入院記錄中最重要的部分，包括患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細情況?，F(xiàn)病史應圍繞主訴的發(fā)生時間和特點進行描述。（1）現(xiàn)病史書寫的主要內容：起病情況、主要癥狀或體征出現(xiàn)的時間：包括發(fā)病緩急、有無可能的病因和誘因，起病時間與主訴時間要一致。主要癥狀的特點：包括部位、性質、程度、持續(xù)時間，有無其他部位牽涉或放射，以及誘發(fā)或加重的因素等。程度的描述應采用客觀指標，如描述疼痛的嚴重程度，常用疼痛時是否出汗、是否伴惡心嘔吐、是否影響睡眠等。如：患者1年前在平路行走約500米后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，無其他部位放射，疼痛劇烈時伴出冷汗、惡心，停止行走5分鐘后自發(fā)緩解。病情發(fā)展和演變過程：在患病過程中，主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，癥狀是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉、緩解，加重或緩解的因素等。伴隨癥狀：出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，與主要癥狀之間的關系。伴隨癥狀與下文的陰性癥狀常常是疾病鑒別診斷的依據(jù)。有鑒別診斷意義的陰性癥狀。診療經過：記錄何時、何地就診，做了何種檢查、診斷（或考慮）何種疾病、給予了何種治療（包括藥物名稱、劑量、療程）、療效如何。特殊用藥還要注明開始用藥的具體時間和累計劑量，如治療腎病綜合征時腎上腺皮質激素或免疫抑制劑的開始時間、環(huán)磷酰胺的累計劑量等。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的飲食、大小便、精神、體力、睡眠及體重變化等，如現(xiàn)病史中已作為主要癥狀或伴隨癥狀描述，可不再重復。其他：若存在2個以上，又不相關的未愈疾病，現(xiàn)病史可分段敘述。（2）現(xiàn)病史書寫中需注意的事項和技巧：為使現(xiàn)病史描述更加緊湊、流暢，現(xiàn)病史中時間的描述要寫主訴一致，一般不應用具體的年、月、日、分、時的表示方式。如主訴為“反復尿頻、尿急、尿痛10年”，現(xiàn)病史應該描述為“10年前患者在無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛”。而不描述為“2002年8月患者在無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛”。如具體的起病時間、用藥時間對疾病診斷或下一步治療很重要，可在括號中注明具體時間，如“2個月前（2012.05.26）患者開始應用潑尼松60mg qd治療”?，F(xiàn)病史書寫應注意邏輯清晰、層次分明，用盡可能簡練的語言反應疾病的發(fā)展和演變情況?？上让枋鲋饕Y狀及其特點，再描寫伴隨癥狀及其特點、最后描寫陰性癥狀。陰性癥狀不是無關癥狀，而是對疾病診斷與鑒別診斷具有重要意義的癥狀。陰性癥狀的描述可以采用按系統(tǒng)的方式，如：無尿頻、尿急、尿痛。無腹痛、腹瀉、粘液膿血便；也可采用按鑒別疾病中常見的癥狀描述，如：如發(fā)熱、皮疹、關節(jié)腫痛。為使語句緊湊、可讀性強，一般描寫三組，每組描寫34個陰性癥狀，如：無尿頻、尿急、尿痛；無腹痛、腹瀉、粘液膿血便；無咽痛、咳嗽、咳黃濃痰。對現(xiàn)病史中同性質的多個檢查可采用概況的方式描述，如治療前患者4次檢查均發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，不必將每次檢查的結果列出，而僅列1次又不足以反映結果的可靠性，可采用“4次空腹血糖檢查示8.210.3mmol/L”。對病史中反復發(fā)生的癥狀也可采用類似描述，如：2年前患者在飲酒或進食動物內臟、海鮮后出現(xiàn)第一趾指關節(jié)紅腫熱痛，持續(xù)約1周后自發(fā)緩解。以后上述癥狀反復發(fā)作，每年發(fā)作23次。凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠應包括在內。如糖尿病史20年后發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高而考慮為“糖尿病腎病”，現(xiàn)病史則應從發(fā)現(xiàn)糖尿病開始敘述。4.既往史（1）既往史是指患者過去的疾病和健康狀況，內容包括：預防接種及傳染病史：對兒科患者及懷疑傳染性疾病者需要詳細記錄。藥物及其他過敏史。對青霉素、頭孢菌素等易導致過敏的藥物，即使無過敏史，最好能寫清楚以前是否有應用該類藥物。手術史、外傷史及輸血史。對手術、外傷名詞描述應具體、規(guī)范。過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、氣喘、低熱、盜汗、呼吸困難及與肺結核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：有無心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶、氣急、發(fā)紺、下肢水腫及高血壓、心臟病病史等。消化系統(tǒng)：有無腹痛、腹脹、腹瀉、反酸、噯氣、嘔血、黑便、黃疸、便秘等。泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困難、水腫級下疳、梅毒、淋病等性病史等。造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚粘膜瘀點瘀斑、反復鼻衄、牙齦出血、骨骼疼痛等。內分泌及代謝體統(tǒng)：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、口干、多飲、多尿、消瘦、視力障礙、肌肉震顫及性格行為、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變等。神經系統(tǒng)：有無頭痛、暈厥、抽搐、癱瘓、感覺及運動異常、嗜睡、躁狂、昏睡、昏迷、記憶力、注意力、定向力減退及幻視、幻聽、性格行為改變等。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮及外傷、骨折史等 。（2）書寫既往史時應注意：與本次疾病無關，且不需治療的疾病應簡要記錄在既往史中，如存在需要治療者，可在現(xiàn)病史后分段記錄。如既往疾病與本次疾病或需要鑒別的疾病有一定關系時，則應在既往史中詳細記錄。如慢性腎衰竭時，則應詳細記錄同時存在的高血壓病或糖尿病的診治情況。對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物徐加引號（“”）。手術外傷史應寫明什么時間、因何種疾病、在何處做何手術，手術結果如何等。食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。5.個人史、婚育史和月經史（1）出生地、居住地及有無日本血吸蟲疫水接觸史，有無到過其他地方病或傳染病疫區(qū)及其接觸情況。當診斷考慮地方病或傳染病時應詳細描述。（2）生活習慣及嗜好：有無煙、酒、毒品等嗜好，如有，需寫明用量和年限。（3）職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。當診斷考慮職業(yè)病時，該項應詳細描述。（4）冶游史：有無婚外性行為，是否患過淋病、梅毒、尖銳濕疣、下疳等性傳播疾病。（5）婚姻史：結婚年齡、是否近親結婚、配偶健康狀況、性生活情況等，如配偶死亡、應說明死因、時間。當考慮遺傳性疾病時，應描述父母是否近親結婚。（6）月經生育史：如初潮年齡、月經周期、行經天數(shù)、末次月經或閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）月經量、顏色、有無血塊、痛經、白帶情況（多少及性狀）等 。生育情況：按足月產數(shù)-早產數(shù)-流產或人流數(shù)-存活數(shù)的順序寫明，并注明有無死產、手術產、產褥感染及計劃生育措施等。（7）其他?？撇v對個人史有特殊要求的，詳見安徽省病歷書寫規(guī)范6.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，是否患有同樣的疾?。蝗缬兴劳稣?，應記錄死亡原因及年齡。（2）對家族成員中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病患者。（3）如有遺傳性疾病，如血友病、成人常染色體顯性遺傳性多囊腎等需寫明兩系三代的患病情況，可畫家系圖譜表示。對糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤、結蹄組織病等具有復雜遺傳背景的多發(fā)疾病，特別是與本次發(fā)病有關時，應詳細描述。如父母均患有高血壓病，兄弟姐妹四人中有三人患高血壓病，而不是簡單寫為“有高血壓病家族史”（二）體格檢查體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：1.生命體征體溫（T） （）、脈博（P） （次/min）、呼吸（R） （次/min）、血壓（BP） （mmHg）。（根據(jù)需要還可加上身高（m） 體重(kg) 體重指數(shù) (kg/m2) ）2. 一般情況發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、瞻望、昏迷），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），面容與表情（安靜、憂郁、恐懼、痛苦，急、慢性面容或特殊病容要具體說明），查體是否合作。3. 皮膚及粘膜顏色（正常、潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著等），溫度濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。4.淺表淋巴結全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、數(shù)目、硬度、活動度或與周圍組織的粘連情況），相應淋巴結引流區(qū)域有無皮膚紅腫、壓痛、波動、瘺管、瘢痕等。5.頭部及五官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)情況（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節(jié)反應）。（3）耳：有無畸形、分泌物、乳突有無壓痛、聽力是否正常。（4）鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、有無鼻中隔偏曲或穿孔，鼻竇壓痛等。（5）口：口腔氣味，有無張口呼吸，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜、色素沉著），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，注明位置左右，斑釉牙 ），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），頰粘膜（出疹、出血點、潰瘍、色素沉著），舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）等。6.頸部是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音、隨吞咽上下活動度）是否正常。7.胸部（1）胸廓（是否對稱、有無畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（大小，有無紅腫、壓痛、腫塊、乳頭內陷等）胸壁有無靜脈顯露、皮下氣腫等。（2）肺臟：視診：呼吸運動是否對稱，呼吸類型（胸式呼吸還是腹式呼吸），有無肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸活動度、語音震顫（兩側是否對稱）、有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音及其部位），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、有無異常呼吸音及其部位），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位，增強、減弱、消失）等。（3）心臟：視診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置、范圍和強度觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、收縮期還是舒張期）和心包摩擦感。叩診：心臟相對濁音界用左、右第2-5肋間距前正中線的距離（CM）表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離（CM），見下表。右（cm）肋間左（cm）鎖骨中線距前正中線cm聽診：心率、心律、心音強弱，主動脈瓣第二音（A2）和肺動脈瓣第二音（P2）強度對比，有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質、出現(xiàn)時期、強度、傳導方向及與運動、體位、呼吸的關系）及心包摩擦音。收縮期雜音強度采用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫為“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度。8.血管檢查（1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、有無脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，搏動強度、動脈壁的彈性、緊張度。（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、大動脈（頸動脈、鎖骨下動脈、股動脈）槍擊音、雜音及Duroziez雙重雜音9.腹 部：腹圍（腹水或腹部包塊等情況下測量）（1）視疹：外形（平坦、膨隆、凹陷，是否對稱），有無皮疹、條紋、疤痕、色素沉著及腹壁靜脈顯露（記錄血流方向），有無胃腸型、蠕動波、疝或局部隆起，體毛分布特征等。（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度 、壓痛、活動度、表面情況、有無搏動）。肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋下緣、左葉以前正中線劍突下至肝下緣距離，用cm表示），質地（度-軟；度-韌；度-硬），表面光滑度，有無結節(jié)、壓痛和搏動等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛，Murphy征。脾臟：大小，質地，表面，邊緣狀態(tài)，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯增大時三線法表示。1線：左鎖骨中線與左肋弓緣交點至脾下緣的距離，即甲乙線。2線：左鎖骨中線與左肋弓緣交點到最遠脾尖之間的距離，即甲丙線。3線：正中線至脾右緣的最大距離，即丁戊線，超過正中線以“+”表示，為超過正中線以“-”表示腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，表面有無囊性包塊、觸痛，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，膀胱：有無充盈、壓痛。（3）叩診：肝上界在第幾肋間，肝濁音界（正常、縮小、消失），肝、腎有無叩擊痛、有無移動性濁音、高度鼓音等。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、消失或金屬音），有無振水音、血管雜音。10.肛門及直腸：根據(jù)病情決定是否檢查。有無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指檢時應注意肛門括約肌緊張度、有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節(jié)及壓痛。11.外生殖器 根據(jù)病情需要做相應檢查。（1）男性：包皮、陰囊、睪丸，附睪，精索情況，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，精索靜脈曲張，潰瘍、鞘膜積液。（2）女性：參見婦科檢查。必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護人員陪同。12.脊柱及四肢（1） 脊柱：活動度 有無畸形（前凸、后凸、側凸）、叩擊痛，椎體和椎旁間隙有無壓痛（2）四肢：有無骨折、畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張及關節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直，有無水腫、肢體癱瘓，有無肌力、肌張力變化及肌肉萎縮等。13.神經系統(tǒng)（1）生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射），深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射） （2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征，奧本海默征、戈登征、查多克征，霍夫曼征。（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時做運動、感覺及神經系統(tǒng)其他檢查。14.?？魄闆r記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、耳鼻喉科、眼科情況 、婦產科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經、精神科等?？菩鑼憣？魄闆r（參見各專科病歷書寫要