流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表.doc

2008年流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表 國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口 1.一般情況 1.1 病人姓名 王春付 1.2 性別 （1）男 （2）女 1 口 1.3 年齡 （歲） 24 口口 1.4 民族 （1）漢 （2）少數(shù)民族 1口 1.5 工作單位 無(wú) 1.6 職業(yè) （1）農(nóng)民 （2）民工 （3）漁民 （4）工人 （5）學(xué)生 （6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待業(yè) （9）不詳 （1 ） 1.7 詳細(xì)地址 肇州 縣（市、區(qū)） 托古 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 新華 村（街道）火炬窩棚號(hào) 1.8 發(fā)病日期 2008 年 05 月 23 日 1.9 發(fā)病地點(diǎn) 肇州縣 省 大慶 市 肇州 縣 托古 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 新華 村（街） 1.10 確診日期 2008 年 05 月 28 日 1.11 確診單位 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 2. 主要癥狀體征 2.1 發(fā)熱天數(shù) 14 口口 2.2 最高體溫（） 38 2.3 疼痛部位 （1）頭痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道癥狀 （1）腹瀉 （2）惡心 （3）嘔吐 （1） 2.5 皮膚潮紅 （1）面 （2）頸 （3）胸 （1）2.6 眼結(jié)膜充血水腫（1）有 （2）無(wú) （1）2.7 皮膚出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血點(diǎn)形態(tài) （1）散在 （2）條狀 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼結(jié)膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情況 （1）血尿 （2）便血 （3）嘔血 （4）咯血 2.11 低血壓天數(shù) 3 2.12 最低血壓 40 mgHg2.13 少尿天數(shù) 1 2.14 尿液檢查 (1) 尿膜狀物 （2）尿沉渣紅細(xì)胞 （3）白細(xì)胞 （4）管型 口 （4）2.15 第 6 病日白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 109L2.16 第 血小板計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 2.17 第 血清IgG陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.18 第 血清lgM陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.19 確診病名 流行性出血熱 疑診病名 2.21 臨床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 輕型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)漢灘病毒型 (2)漢城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 6 月 5 日2.23 死亡 年 月 日3 接觸史3.1發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)是否外出 （1）是 （2）否 （2） 口3.2是否接觸過(guò)鼠或鼠類污染物 （1）是 （2）否 口 （1）4. 疫苗接觸情況 接種疫苗種類 型別 ， 初次接種 年 月 日 ，針次加強(qiáng)免疫 年 月 日 5. 小結(jié) 診斷 流行性 出血熱 可能的傳染源 被老鼠污染的東西 可能的感染場(chǎng)所 倉(cāng)房 可能的傳播途徑 飲食 建議：積極滅鼠調(diào)查者單位: 肇州縣疾病控制中心 調(diào)查者:劉亞梅審查者: 于雙 調(diào)查時(shí)間: 2008 年 5月 30日流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表 國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口 1.一般情況 1.1 病人姓名 張繼忠 1.2 性別 （1）男 （2）女 1 口 1.3 年齡 （歲） 25口口 1.4 民族 （1）漢 （2）少數(shù)民族 1口 1.5 工作單位 無(wú) 1.6 職業(yè) （1）農(nóng)民 （2）民工 （3）漁民 （4）工人 （5）學(xué)生 （6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待業(yè) （9）不詳 （1 ） 1.7 詳細(xì)地址 肇州 縣（市、區(qū)） 朝陽(yáng) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 振興 村（街道） 1.8 發(fā)病日期 2008 年 05 月 21 日 1.9 發(fā)病地點(diǎn) 肇州縣 省 大慶 市 肇州 縣 托古 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 新華 村（街） 1.10 確診日期 2008 年 05 月 29 日 1.11 確診單位 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 2. 主要癥狀體征 2.1 發(fā)熱天數(shù) 14 口口 2.2 最高體溫（） 38.5 2.3 疼痛部位 （1）頭痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （2）（3） 2.4 消化道癥狀 （1）腹瀉 （2）惡心 （3）嘔吐 （3） 2.5 皮膚潮紅 （1）面 （2）頸 （3）胸 （1）2.6 眼結(jié)膜充血水腫（1）有 （2）無(wú) （1）2.7 皮膚出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血點(diǎn)形態(tài) （1）散在 （2）條狀 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼結(jié)膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情況 （1）血尿 （2）便血 （3）嘔血 （4）咯血 2.11 低血壓天數(shù) 3 2.12 最低血壓 40 mgHg2.13 少尿天數(shù) 2 : 2.14 尿液檢查 (1) 尿膜狀物 （2）尿沉渣紅細(xì)胞 （3）白細(xì)胞 （4）管型 口 （3）2.15 第 6 病日白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 109L2.16 第 血小板計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 2.17 第 血清IgG陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.18 第 血清lgM陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.19 確診病名 流行性出血熱 疑診病名 2.21 臨床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 輕型 (5) 非典型 (4)2.21 血清型 (1)漢灘病毒型 (2)漢城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 06 月 9 日2.23 死亡 年 月 日3 接觸史3.1發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)是否外出 （1）是 （2）否 口（2）3.2是否接觸過(guò)鼠或鼠類污染物 （1）是 （2）否 口（1）4. 疫苗接觸情況 接種疫苗種類 型別 ， 初次接種 年 月 日 ，針次加強(qiáng)免疫 年 月 日 5. 小結(jié) 5. 小結(jié) 診斷 流行性 出血熱 可能的傳染源 被老鼠污染的東西 可能的感染場(chǎng)所 倉(cāng)房 可能的傳播途徑 飲食 建議：積極滅鼠調(diào)查者單位: 肇州縣疾病控制中心 調(diào)查者:劉亞梅審查者: 于雙 調(diào)查時(shí)間: 2008 年 5月 30日2009年流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表 國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口 1.一般情況 1.1 病人姓名 王艷東 1.2 性別 （1）男 （2）女 1 口 1.3 年齡 （歲） 24 口口 1.4 民族 （1）漢 （2）少數(shù)民族 1口 1.5 工作單位 無(wú) 1.6 職業(yè) （1）農(nóng)民 （2）民工 （3）漁民 （4）工人 （5）學(xué)生 （6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待業(yè) （9）不詳 （1 ） 1.7 詳細(xì)地址 肇州 縣（市、區(qū)） 興城 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 大可村 村（街道）號(hào) 1.8 發(fā)病日期 2009 年 02 月 03 日 1.9 發(fā)病地點(diǎn) 肇州 縣（市、區(qū)） 興城 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 大可村 村（街道）號(hào) 1.10 確診日期 2009 年 02 月 07 日 1.11 確診單位 黑龍江大慶市第二醫(yī)院 2. 主要癥狀體征 2.1 發(fā)熱天數(shù) 14 口口 2.2 最高體溫（） 38 2.3 疼痛部位 （1）頭痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道癥狀 （1）腹瀉 （2）惡心 （3）嘔吐 （1） 2.5 皮膚潮紅 （1）面 （2）頸 （3）胸 （1）2.6 眼結(jié)膜充血水腫（1）有 （2）無(wú) （1）2.7 皮膚出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血點(diǎn)形態(tài) （1）散在 （2）條狀 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼結(jié)膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情況 （1）血尿 （2）便血 （3）嘔血 （4）咯血 2.11 低血壓天數(shù) 3 2.12 最低血壓 40 mgHg2.13 少尿天數(shù) 1 : 2.14 尿液檢查 (1) 尿膜狀物 （2）尿沉渣紅細(xì)胞 （3）白細(xì)胞 （4）管型 口 （4）2.15 第 4 病日白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 109L2.16 第 血小板計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 2.17 第 血清IgG陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.18 第 血清lgM陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.19 確診病名 疑診病名 2.21 臨床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 輕型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)漢灘病毒型 (2)漢城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 02 月 15 日2.23 死亡 年 月 日3 接觸史3.1發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)是否外出 （1）是 （2）否 （2） 口3.2是否接觸過(guò)鼠或鼠類污染物 （1）是 （2）否 口（1）4. 疫苗接觸情況 接種疫苗種類 型別 ， 初次接種 年 月 日 ，針次加強(qiáng)免疫 年 月 日 5. 小結(jié) 診斷 流行性 出血熱 可能的傳染源 被老鼠污染的東西 可能的感染場(chǎng)所 倉(cāng)房 可能的傳播途徑 飲食 建議：積極滅鼠調(diào)查者單位: 肇州縣疾病控制中心 調(diào)查者:劉亞梅審查者: 于雙 調(diào)查時(shí)間: 2009 年 2月 15日流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表 國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口 1.一般情況 1.1 病人姓名 王麗瑛 1.2 性別 （1）男 （2）女 （2） 1.3 年齡 （歲） 43 口口 1.4 民族 （1）漢 （2）少數(shù)民族 1口 1.5 工作單位 無(wú) 1.6 職業(yè) （1）農(nóng)民 （2）民工 （3）漁民 （4）工人 （5）學(xué)生 （6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待業(yè) （9）不詳 （1 ） 1.7 詳細(xì)地址 肇州 縣（市、區(qū)） 雙發(fā) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 雙躍 村（街道） 1.8 發(fā)病日期 2009 年 02 月 14 日 1.9 發(fā)病地點(diǎn) 肇州縣 省 大慶 市 肇州 縣 托古 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 新華 村（街） 1.10 確診日期 2009 年 02 月 22 日 1.11 確診單位 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 2. 主要癥狀體征 2.1 發(fā)熱天數(shù) 14 口口 2.2 最高體溫（） 38 2.3 疼痛部位 （1）頭痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道癥狀 （1）腹瀉 （2）惡心 （3）嘔吐 （1） 2.5 皮膚潮紅 （1）面 （2）頸 （3）胸 （1）2.6 眼結(jié)膜充血水腫（1）有 （2）無(wú) （1）2.7 皮膚出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血點(diǎn)形態(tài) （1）散在 （2）條狀 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼結(jié)膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情況 （1）血尿 （2）便血 （3）嘔血 （4）咯血 2.11 低血壓天數(shù) 3 2.12 最低血壓 40 mgHg2.13 少尿天數(shù) 2 2.14 尿液檢查 (1) 尿膜狀物 （2）尿沉渣紅細(xì)胞 （3）白細(xì)胞 （4）管型 口 （4）2.15 第 8 病日白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 109L2.16 第 血小板計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 2.17 第 血清IgG陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.18 第 血清lgM陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.19 確診病名 疑診病名 2.21 臨床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 輕型 (5) 非典型 (4)2.21 血清型 (1)漢灘病毒型 (2)漢城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 2 月 24 日2.23 死亡 年 月 日3 接觸史3.1發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)是否外出 （1）是 （2）否 （2）口3.2是否接觸過(guò)鼠或鼠類污染物 （1）是 （2）否 口（1）4. 疫苗接觸情況 接種疫苗種類 型別 ， 初次接種 年 月 日 ，針次加強(qiáng)免疫 年 月 日 5. 小結(jié) 診斷 流行性 出血熱 可能的傳染源 被老鼠污染的東西 可能的感染場(chǎng)所 倉(cāng)房 可能的傳播途徑 飲食 建議：積極滅鼠調(diào)查者單位: 肇州縣疾病控制中心 調(diào)查者:劉亞梅審查者: 于雙 調(diào)查時(shí)間: 2009 年 2月 22日2010年流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表 國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口 1.一般情況 1.1 病人姓名 趙鳳喜 1.2 性別 （1）男 （2）女 （1） 口 1.3 年齡 （歲） 45 口口 1.4 民族 （1）漢 （2）少數(shù)民族 1口 1.5 工作單位 無(wú) 1.6 職業(yè) （1）農(nóng)民 （2）民工 （3）漁民 （4）工人 （5）學(xué)生 （6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待業(yè) （9）不詳 （1 ） 1.7 詳細(xì)地址 肇州 縣（市、區(qū)） 豐樂(lè) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 幸福 村（街道） 1.8 發(fā)病日期 2010 年 01 月 01 日 1.9 發(fā)病地點(diǎn) 肇州縣 省 大慶 市 肇州 縣 托古 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 新華 村（街） 1.10 確診日期 2010 年 01 月 05 日 1.11 確診單位 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 2. 主要癥狀體征 2.1 發(fā)熱天數(shù) 14 口口 2.2 最高體溫（） 38 2.3 疼痛部位 （1）頭痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道癥狀 （1）腹瀉 （2）惡心 （3）嘔吐 （1） 2.5 皮膚潮紅 （1）面 （2）頸 （3）胸 （1）2.6 眼結(jié)膜充血水腫（1）有 （2）無(wú) （1）2.7 皮膚出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血點(diǎn)形態(tài) （1）散在 （2）條狀 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼結(jié)膜 （3）鼻腔 （2）2.10 其他出血情況 （1）血尿 （2）便血 （3）嘔血 （4）咯血 2.11 低血壓天數(shù) 3 2.12 最低血壓 40 mgHg2.13 少尿天數(shù) 1 2.14 尿液檢查 (1) 尿膜狀物 （2）尿沉渣紅細(xì)胞 （3）白細(xì)胞 （4）管型 口 （4）2.15 第 7 病日白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 109L2.16 第 血小板計(jì)數(shù)最高 最高數(shù)量 2.17 第 血清IgG陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.18 第 血清lgM陽(yáng)性 1： 檢測(cè)方法 2.19 確診病名 疑診病名 2.21 臨床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 輕型 (5) 非典型 (4)2.21 血清型 (1)漢灘病毒型 (2)漢城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2010 年 01 月 05 日2.23 死亡 年 月 日3 接觸史3.1發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)是否外出 （1）是 （2）否 口3.2是否接觸過(guò)鼠或鼠類污染物 （1）是 （2）否 口4. 疫苗接觸情況 接種疫苗種類 型別 ， 初次接種 年 月 日 ，針次加強(qiáng)免疫 年 月 日 5. 小結(jié) 診斷 流行性 出血熱 可能的傳染源 被老鼠污染的東西 可能的感染場(chǎng)所 倉(cāng)房 可能的傳播途徑 飲食 建議：積極滅鼠調(diào)查者單位: 肇州縣疾病控制中心 調(diào)查者:劉亞梅審查者: 于雙 調(diào)查時(shí)間: 2010 年 1月 5日流行性出血熱流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表 國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口 1.一般情況 1.1 病人姓名 周亞之 1.2 性別 （1）男 （2）女 （1） 1.3 年齡 （歲） 50 口口 1.4 民族 （1）漢 （2）少數(shù)民族 1口 1.5 工作單位 無(wú) 1.6 職業(yè) （1）農(nóng)民 （2）民工 （3）漁民 （4）工人 （5）學(xué)生 （6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待業(yè) （9）不詳 （1 ） 1.7 詳細(xì)地址 肇州 縣（市、區(qū)） 朝陽(yáng) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 向陽(yáng) 村（街道） 1.8 發(fā)病日期 2008 年 06 月 01 日 1.9 發(fā)病地點(diǎn) 肇州縣 省 大慶 市 肇州 縣 托古 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 新華 村（街） 1.10 確診日期 2008 年 06 月 07 日 1.11 確診單位 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2. 主要癥狀體征 2.1 發(fā)熱天數(shù) 14 口口 2.2 最高體溫（） 38 2.3 疼痛部位 （1）頭痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道癥狀 （1）腹瀉 （2）惡心 （3）嘔吐 （1） 2.5 皮膚潮紅 （1）面