血液透析中心靜脈導(dǎo)管感染的護(hù)理管理ppt課件

血透中心靜脈導(dǎo)管感染的護(hù)理,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心張?jiān)伱?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,.,血透中心靜脈導(dǎo)管,中心靜脈導(dǎo)管：（centralvenouscatheter;CVcath.;CVC）屬于血管內(nèi)管的一種，放置于大靜脈中。,.,我院的相關(guān)數(shù)據(jù),我院目前有504個(gè)常規(guī)血液透析病人。其中插管的患者有156位。插管率為31%。我中心1到5月發(fā)生導(dǎo)管感染15例：局部紅腫1有溢液2局部膿腫1隧道感染1發(fā)冷發(fā)抖1發(fā)熱7采血培養(yǎng)抗生素治療2,.,血透中心靜脈導(dǎo)管,重視導(dǎo)管感染的預(yù)防和控制,.,血透中心靜脈導(dǎo)管分類(lèi),無(wú)cuff的臨時(shí)性導(dǎo)管（無(wú)隧道）帶cuff的永久性導(dǎo)管（有隧道）-平均使用壽命為18-24個(gè)月,“cuffs”滌綸套,.,血透中心靜脈導(dǎo)管感染,出口感染：導(dǎo)管出口2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和/或壓痛等，可有或無(wú)伴發(fā)的血性感染隧道感染：沿皮下隧道導(dǎo)管徑路的觸痛、紅斑或硬結(jié)等，可有或無(wú)伴發(fā)的血性感染。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（cathete-relatedbacteremia,CRB）導(dǎo)管定植（cathetercolonization）,.,血透中心靜脈導(dǎo)管感染,不同形式的導(dǎo)管感染,.,血透中心靜脈導(dǎo)管感染,不同形式的導(dǎo)管感染,.,靜脈導(dǎo)管感染的途徑,皮膚定植的微生物從置管部位遷移到皮下隧道病定植于導(dǎo)管尖端,65%,30%,導(dǎo)管接頭污染可導(dǎo)致長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的管腔內(nèi)細(xì)菌定植,其他途徑還有感染部位的血行播散及少見(jiàn)的輸液污染,5%,.,中心靜脈導(dǎo)管感染的病原體,表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,白色念珠菌,銅綠假單胞菌,肺炎克雷伯桿菌,糞腸球菌,.,中心靜脈導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn),置管部位疼痛、紅腫、硬結(jié)膿液滲出寒戰(zhàn)高熱獲得性心內(nèi)膜炎骨髓炎其他遷徙性感染,.,血透導(dǎo)管感染發(fā)生率,.,如何應(yīng)對(duì)？,困難重重,中心靜脈導(dǎo)管感染零容忍,現(xiàn)實(shí),理想,.,可改進(jìn)的環(huán)節(jié),.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè),團(tuán)隊(duì)來(lái)自于管理層，專(zhuān)家、臨床護(hù)理人員組成高層的參與可以為預(yù)防感染提供足夠的資源關(guān)注問(wèn)題的嚴(yán)重性，注重團(tuán)隊(duì)合作關(guān)注安全和操作流程設(shè)定目標(biāo)計(jì)劃和監(jiān)督,.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,成員的教育和培訓(xùn),強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的價(jià)值通過(guò)多種方式來(lái)學(xué)習(xí)：自主學(xué)習(xí)，討論，引導(dǎo)多種教育形式（網(wǎng)絡(luò)電子產(chǎn)品）注重導(dǎo)管維護(hù)的模擬操作和監(jiān)督根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估表評(píng)估記錄導(dǎo)管的維護(hù)對(duì)患者和家屬進(jìn)行護(hù)理教育：手衛(wèi)生、換藥、家庭護(hù)理、環(huán)境等,.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,感染預(yù)防教育、培訓(xùn)和人員配備,最好的預(yù)防：避免不必要的留置導(dǎo)管，增加AVF,.,感染預(yù)防教育、培訓(xùn)和人員配備,人員定期學(xué)習(xí)和評(píng)估相關(guān)導(dǎo)管感染的知識(shí)和指南指定合格的受訓(xùn)人員演示導(dǎo)管的維護(hù)操作導(dǎo)管的使用護(hù)理程序規(guī)范化：防止導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防控制措施保證適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制ICU護(hù)士流動(dòng)（級(jí)）,.,感染預(yù)防護(hù)理套餐,五要素捆綁措施,.,感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略,連接導(dǎo)管前，對(duì)導(dǎo)管接頭用洗必泰進(jìn)行消毒（級(jí)）為了增強(qiáng)消毒效果，機(jī)械摩擦不少于5秒監(jiān)測(cè)端口的消毒,導(dǎo)管消毒,.,感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略,在進(jìn)行中心靜脈置管、周?chē)鷦?dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用0.5%氯己定酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精。（A類(lèi)）使用無(wú)菌紗布或透明半透明敷料覆蓋插管部位（A類(lèi)）滲血或出汗多的患者，使用紗布敷料,敷料,.,感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略,每次透析日洗必泰消毒后更換敷料，如果紗布敷料弄臟，松散或潮濕需更換紗布敷料（級(jí)）如果導(dǎo)管出口出現(xiàn)滲液，使用紗布代替透明敷料直到滲液結(jié)束洗澡時(shí)需要用不透水裝置覆蓋保護(hù)導(dǎo)管開(kāi)口和導(dǎo)管，保持插入口干燥,敷料,.,感染預(yù)防抗菌軟膏,血液透析導(dǎo)管穿刺部位可使用抗菌軟膏（級(jí)）如果軟膏和導(dǎo)管的材料兼容，聚維酮碘軟膏可應(yīng)用于血液透析導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)莫匹羅星軟膏不宜用于導(dǎo)管插入點(diǎn)，可能會(huì)促進(jìn)莫匹羅星耐藥，以及可能損害聚氨酯導(dǎo)管,.,感染預(yù)防抗菌鎖,長(zhǎng)期置入血液透析導(dǎo)管的患者可以使用抗菌鎖（級(jí)）須結(jié)合患者靜脈通路有限及有CLSBSI的復(fù)發(fā)病史患者如果出現(xiàn)CLASBI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高（最近有置入血管內(nèi)裝置）,.,感染預(yù)防保持通暢,血液透析后每周通過(guò)CVC使用重組組織纖溶酶原活化因子（級(jí)）預(yù)防和治療腔內(nèi)纖維蛋白膜，保持通暢減少導(dǎo)管操作,.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,血透導(dǎo)管選擇,雙腔或兩個(gè)單腔導(dǎo)管生物材料親和性非常好的聚尿胺酯導(dǎo)管表面的光滑度、大小袖口導(dǎo)管的組成肝素的封閉、防腐劑抗生素、銀和鉍等的不同（材質(zhì)中融入磺胺嘧啶銀和洗必泰、使用無(wú)菌的或抗生素浸漬）,.,側(cè)孔：NO！長(zhǎng)度：進(jìn)入腔靜脈！流量：13.5Fr更好,血透導(dǎo)管選擇,.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,超聲輔助,規(guī)范鋪巾,無(wú)菌消毒,預(yù)防導(dǎo)管感染，延長(zhǎng)使用，確保流量,置管的要求：無(wú)菌、規(guī)范、細(xì)節(jié)（級(jí)）,.,操作無(wú)菌原則,插入中央靜脈導(dǎo)管時(shí)采用最大消毒隔離屏障無(wú)菌的插管和護(hù)理技術(shù)血液透析連接和斷開(kāi)時(shí)需要全面的無(wú)菌原則,.,手衛(wèi)生,在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位（B類(lèi)）,.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,血透導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素,.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,血透導(dǎo)管感染后的處理（無(wú)CUFF）,發(fā)現(xiàn)插管口感染的第一征象拔管，導(dǎo)管尖端送驗(yàn)及培養(yǎng)導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)適當(dāng)使用抗生素,.,血透導(dǎo)管感染后的處理（無(wú)CUFF）,無(wú)CUFF導(dǎo)管伴全身感染跡象時(shí)導(dǎo)管是最有可能的感染源，優(yōu)先考慮拔除導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素,.,血透導(dǎo)管感染后的處理（有CUFF）,發(fā)現(xiàn)插管口感染的第一征象導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素,.,血透中心導(dǎo)管感染后的處理（有CUFF）,CUFF導(dǎo)管伴全身感染跡象時(shí)優(yōu)先考慮導(dǎo)管是最有可能的感染源導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素CRBSI優(yōu)先考慮拔管，但長(zhǎng)期血液透析或再次置管禁忌的，可嘗試保留導(dǎo)管，應(yīng)用抗菌素封管。可與全身聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物需針對(duì)性，待培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整,.,血透導(dǎo)管感染護(hù)理對(duì)策,.,血透導(dǎo)管臨床監(jiān)測(cè),要求每次透析前后仔細(xì)檢查導(dǎo)管周?chē)つw情況，查有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理導(dǎo)管出口感染及隧道感染建立中心靜脈留置導(dǎo)管管理檔案鼓勵(lì)報(bào)告缺陷，共享數(shù)據(jù)盡早安排動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或腹膜透析置管及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，縮短留置導(dǎo)管的時(shí)間,.,結(jié)果評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)主要CRBSI發(fā)生率周期性的反饋,.,護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化,2014版血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南,.,護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管的連接,打開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管外層敷料戴手套打開(kāi)無(wú)菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導(dǎo)管下分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護(hù)帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，去下螺帽，棄掉。將消毒后的導(dǎo)管置于治療巾1/2無(wú)菌面,2014版血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南,.,護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管的連接,再次消毒管口分別用2-5ml注射器回抽2ml導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上檢查是否有血凝塊，如有血凝塊，再次回抽1ml，推注，推注據(jù)上不距離大于10厘米判斷導(dǎo)管暢通后，連接體外循環(huán)的動(dòng)靜脈管路，建立體外循環(huán),2014版血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南,.,護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管封管,治療結(jié)束，回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動(dòng)靜脈導(dǎo)管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開(kāi)分別消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈管口，采用彈丸式方法推注10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察，導(dǎo)管外露部分沒(méi)有血液殘留后，尊醫(yī)囑注入抗凝劑封管液無(wú)菌肝素帽封閉動(dòng)靜脈管口，雙層無(wú)菌紗布包扎，膠布固定,2014版血液透析專(zhuān)科護(hù)理操作指南,.,護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管換藥,檢查敷料是否干燥，有無(wú)血漬、污漬。戴手套揭開(kāi)敷料，檢查中心靜脈導(dǎo)管置管處有無(wú)滲血、滲液，有