新生兒黃疸的幾個問題PPT課件VIP

.,1,新生兒黃疸的幾個問題,中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院消化兒科吳捷,2,與消化科相關(guān)的兩大問題,新生兒巨細胞病毒感染膽汁淤積性肝炎的診治,3,尿里或血液里檢測出巨細胞病毒即可診斷感染嗎？診斷標準是什么？用不用治療？用藥指征？藥物治療可以清除病毒嗎？如何感染的？母乳中檢測到了巨細胞病毒，還能母乳喂養(yǎng)嗎？巨細胞病毒感染后可以進行計劃免疫預防接種嗎？,問題：,4,問題1：,尿里檢測出巨細胞病毒或血液里檢測出抗體即可診斷感染嗎？診斷標準是什么？,過度診斷？,5,6,7,病毒學證據(jù),直接證據(jù)病毒分離：診斷活動性HCMV感染的“金標準”；檢測培養(yǎng)物病毒抗原可縮短檢出時間；電子顯微鏡下找到病毒顆?；蚬鈱W顯微鏡下找到巨細胞包涵體（陽性率低）；免疫標記技術(shù)檢測病毒抗原，如IEA、EA、和pp65抗原等；逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感染；實時熒光定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量。,8,腎臟和唾液腺是無癥狀HCMV感染者常見排毒部位，即使從該部位分離出病毒或檢出病毒復制標志物需慎重解釋。尿液、唾液中HCMV-DNA在很多病人癥狀緩解后很長時間內(nèi)仍持續(xù)存在，故不宜用于監(jiān)測抗病毒藥物療效。,9,間接證據(jù)：主要來自特異性抗體檢測,原發(fā)感染證據(jù)動態(tài)觀察到抗HCMVIgG抗體轉(zhuǎn)陽；抗HCMVIgM陽性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽性。近期活動性感染證據(jù)雙份血清抗HCMVIgG滴度4倍增高；抗HCMVIgM陽性。,新生兒HCMVIgM陽性為原發(fā)感染的證據(jù)。6個月內(nèi)嬰兒應(yīng)考慮到來自母體的IgG抗體。嚴重免疫缺陷者或嬰幼兒可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。體內(nèi)高水平IgG或類風濕因子可致特異性IgM抗體假陽性。,attention,10,診斷標準,臨床診斷：具備活動性感染的病毒學證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因后可做出臨床診斷確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液內(nèi)分離到HCMV病毒或檢出病毒復制標志物（病毒抗原或基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）時HCMV疾病的確診證據(jù)。,11,用不用治療？用藥指征？藥物治療可以清除病毒嗎？,過度治療？,問題2：,12,用藥指征,抗病毒治療對免疫抑制者是有益的；免疫正常個體的無癥狀感染或輕度疾病無需抗病毒治療。HCMV具有潛伏-活化的生物學特征，一旦感染，將持續(xù)終身。藥物治療只能抑制病毒復制，不能清除病毒。,13,主要指征：,符合臨床診斷或確定診斷的標準并有較嚴重或易致殘的HCMV疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累及黃斑而致盲），尤其是免疫抑制個體如AIDS患者；移植后預防性用藥；有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天性感染者，早期應(yīng)用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡化。有建議對嚴重支氣管肺發(fā)育不良需用激素治療的HCMV感染早產(chǎn)兒預防用藥。,14,母乳中檢測到了巨細胞病毒，還能母乳喂養(yǎng)嗎？,停母乳喂養(yǎng)？,問題3：,15,排泌CMV母乳喂養(yǎng)問題,CMV經(jīng)母乳傳播是生后一年內(nèi)獲得性CMV感染的重要來源之一。母乳排毒率為13%，較機體其他部位排毒率高，咽部為2.4%，尿為4.7%，宮頸為10.1%。經(jīng)母乳感染的嬰兒，經(jīng)過30120天的潛伏期出現(xiàn)病毒尿，但多為亞臨床感染，致病率很低。另有人認為，可以把此種感染看成是一種自然免疫形式，由于母乳有著不可替代的營養(yǎng)學和免疫學價值，不應(yīng)因此停止母乳喂養(yǎng)。,16,排泌CMV母乳喂養(yǎng)問題,已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處理早產(chǎn)和低出生體重兒需處理帶病毒母乳后喂養(yǎng)帶病毒母乳的處理：母乳-15凍存1d以上，降低CMV滴度（62.5-72，5s）巴斯德滅菌法可消除病毒感染性。,兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治的建議。中華兒科雜志，2012，50（4）；290,17,問題4：,巨細胞病毒感染后可以進行計劃免疫（預防接種）嗎？,18,預防接種,單純CMV感染，不伴任何癥狀，不是任何計劃免疫項目的禁忌證。肝功能輕微異常者，有些重要的1類疫苗可以考慮邊治療邊接種。臺灣學者對膽道閉鎖的患兒，一般在一歲以后進行肝移植，其中一個原因是到一歲時，可以完成全部計劃免疫，當然這樣患兒建立主動免疫的成功率較低。,19,嬰兒膽汁淤積性肝病診治中注意的幾個問題,20,膽汁淤積嬰兒期肝病最常見的臨床表現(xiàn)；活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1/2500-1/5000定義：指各種原因引起的肝細胞和(或)毛細膽管分泌功能障礙，或由膽管病變導致膽汁進入十二指腸內(nèi)減少。病程超過14天的持續(xù)結(jié)合膽紅素升高（2mg/dl或超過總膽紅素的20%），常見表現(xiàn)：皮膚黏膜黃染遷延不退，白便，尿色深和肝大。（TBIL17mmol/L;或TBIL85mmolL,DBIL占TBIL的比例20）。,概述,21,膽汁淤積的病理生理及臨床特征,畢脫斑、上皮角化,22,23,24,嬰兒膽汁淤積癥病因譜,25,嬰兒膽汁淤積癥病因譜,Dhawan教授（英國國王學院）診治新生兒膽汁淤積癥,19701990年1046例膽道閉鎖32%a1-抗胰蛋白酶缺乏18%Alagille綜合征5.8%膽總管囊腫3.3%特發(fā)性嬰兒肝炎31.6%其他疾病9.3%,19912008年1625例特發(fā)性嬰兒肝炎40%膽道閉鎖20%a1-抗胰蛋白酶缺乏11%Alagille綜合征4%膽總管囊腫等5%其他疾病腸外營養(yǎng)6%PFIC5%垂體功能低下2%各種感染2%,26,肝炎與膽道閉鎖的鑒別,1、臨床表現(xiàn)：膽閉患兒生后不久出現(xiàn)黃疸、大便顏色變淡甚至白陶土樣便、尿色加深。2、查體：肝臟增大可平臍，脾臟增大明顯3、影像學檢查：腹部B超：肝臟增大、無膽管擴張、禁食4h未見膽囊或小膽囊（膽囊正常也不能排除膽道閉鎖）。肝門纖維塊(三角征)是膽道閉鎖的特異性表現(xiàn)。肝臟MRCP4、對治療反應(yīng)。,27,28,29,30,腸道外營養(yǎng)(TPN),20-30%發(fā)生，早產(chǎn)兒可高達30-50%機制不清，可能與營養(yǎng)失衡、感染、饑餓、肝功能不成熟有關(guān)黃疸可在2周后出現(xiàn)，但在1周時可出現(xiàn)膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等升高。,31,臨床表現(xiàn)為肝炎綜合征的患兒，如果黃疸和肝脾腫大嚴重、合并感染后出現(xiàn)肝病危象、伴有中度以上代謝性酸中毒或高血氨等代謝異常遺傳代謝性肝病膽汁淤積明顯，而g-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶正?；蛳陆担瑧?yīng)考慮家族性進行性肝內(nèi)膽汁淤積癥的可能膽汁淤積進行性加重并排除膽管發(fā)育異常時應(yīng)考慮膽汁酸代謝障礙性疾病。病情嚴重程度不能完全用HCMV疾病揭示時尤應(yīng)注意尋找其他基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，以免延誤病情。,32,進行性家族性膽汁淤積癥(progressivefamilialintrahepaticcholestasis,PFIC),進行性家族性膽汁淤積癥是為常染色體隱性遺傳性疾病，該病由于各種基因突變而造成肝細胞和膽管上皮細胞上各功能蛋白的生成、修飾及調(diào)控缺陷導致肝細胞性膽汁淤積。PFIC患兒盡管沒有膽管閉鎖，但仍不能將膽汁從肝內(nèi)引流出去。主要以膽汁淤積為臨床特征，通常發(fā)生在新生兒期或1歲以內(nèi)，在兒童期或青春期可因肝衰竭致死，該病罕見，在美國報道的低GGT型PFIC患者不多于200例，而高GGT型PFIC更為罕見。,33,嬰兒膽汁淤積癥的治療,營養(yǎng)管理：膽汁淤積時脂肪吸收不良，改用強化中鏈三酰甘油的配方奶可改善生長；NICCD時用去乳糖配方奶。脂溶性維生素的補充：脂肪吸收障礙的同時脂溶性維生素也吸收不良，特別是維生素D、E、K。維生素A在人體內(nèi)有儲存，并且過量維生素A有肝毒性，通常不需要大量補充。足夠熱量攝取的情況下仍有生長緩慢可能是肝病惡化的第一標志。,34,藥物治療利膽藥：促進肝細胞分泌和排泄膽汁，增加膽汁在腸道的排泄。免疫抑制劑：激素，減輕膽管壁水腫S-腺苷蛋氨酸促進肝細胞轉(zhuǎn)甲基促進腺苷蛋氨酸-依賴性質(zhì)膜磷脂的合成而恢復細胞質(zhì)膜的流動性。克服轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)障礙，促進了內(nèi)源性解毒過程中硫基的合成。,35,熊去氧膽酸-膽汁淤積性疾病的重要用藥,36,作用機制可能與穩(wěn)定肝細胞膜、保護線粒體、抑制細胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫、利膽等有關(guān)，從而改善脂質(zhì)代謝、促進膽固醇轉(zhuǎn)化和排泄目的。雖然尚無直接證據(jù)顯示熊去氧膽酸可改善膽道閉鎖和完全靜脈外營養(yǎng)的膽汁淤積患兒的長期療效，但許多醫(yī)生在臨床上給不同類型的膽汁淤積患兒使用該藥。,37,UDCA的作用機制,抑制膽固醇的合成，促進其排泌和轉(zhuǎn)化,促進膽酸排泌并抑制其重吸收,拮抗疏水性膽酸細胞毒保護肝細胞,UDCA作用機制,清除自由基抗氧化,免疫調(diào)節(jié),炎癥抑制,38,優(yōu)思弗,250mg/粒，25粒/盒，263元/盒進口熊去氧膽酸膠囊制劑，半合成工藝，純度99%生產(chǎn)商：德國Dr.Falk大藥廠國家基本藥物目錄，醫(yī)保甲類藥物膽汁淤積肝病或伴膽汁淤積慢性肝膽疾病的首選用藥,39,嬰兒淤膽型肝炎,觀察熊去氧膽酸對嬰兒淤膽型肝炎的療效。入組70例患兒，平均年齡5.2個月，按照入院時間先后依次分入試驗組，對照組采用常規(guī)抗病毒降酶治療，治療組使用熊去氧膽酸治療，劑量為15-25mg/kg/d。療程15-20天。,陳均亞.小劑量地塞米松和熊去氧膽酸治療嬰兒淤膽型肝炎療效觀察.浙江醫(yī)學.2007,29(6):611-612,結(jié)論：熊去氧膽酸能顯著降低ALT，總膽紅素，-GT水平，改善患兒生化指標，副作用小。,40,難治性全腸外營養(yǎng)相關(guān)的嬰兒膽汁淤積癥,觀察優(yōu)思弗對難治性全腸外營養(yǎng)相關(guān)的嬰兒膽汁淤積癥的療效。入組13例新生兒患兒，平均年齡3.2天，出生體重低于1500g，所有患兒均接受熊去氧膽酸治療，劑量15-20mg/kg/d，觀察15周。,結(jié)論：熊去氧膽可顯著減低患兒血清ALT，AST，GGT等水平，未見不良反應(yīng)。,Al-HathlolK,etal.SingaporeMedJ.2006,47(2):147,41,進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥,DinlerG,etal.PediatricsInternational.1999,41(6):662665,結(jié)論：熊去氧膽酸可明顯降低患兒血清ALT，AST和GGT水平，改善臨床和生化指標，持續(xù)用藥可提高患兒生活質(zhì)量。,觀察熊去氧膽酸對進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療作用。入組9例患兒，年齡范圍1.5-9歲，均接受熊去氧膽酸治療，劑量1520mg/kg/d，療程至少12個月。,42,膽道閉鎖,觀察熊去氧膽酸對膽道閉鎖患兒肝功能的影響。入組16例患兒，年齡范圍1-6歲，行肝門腸吻合術(shù)后（術(shù)后結(jié)合膽紅素濃度34mol/L），所有患兒均使用熊去氧膽酸進行治療，療程不小于18個月。,結(jié)論：熊去氧膽酸能明顯降低患兒總膽紅素，ALT和GGT水平，改善患兒的肝功能。,WillotS,etal.PEDIATRICS.2008,122:e1236e1241,43,治療方案,UDCA的推薦劑量為：10-30mg/kgd,bid副作用：腹瀉用藥周期：視病情而定，一般為1-6個月,44