特殊人群血糖分層管理PPT課件

.,1,糖尿病特殊人群的血糖分層管理,.,2,特殊人群指的是：兒童及青春期糖尿病，老年糖尿病，妊娠糖尿病，危重患者伴糖尿病。,.,3,兒童及青春期糖尿病,.,4,概念：通常指20歲之前發(fā)生的糖尿病臨床上不作為獨立診斷,4,兒童及青春期糖尿病,.,5,5,青少年糖尿病分型,.,6,6,臨床癥狀,.,7,OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大劑量為75g，結(jié)果判斷與成人相同任意時間血糖11.1mmol/L，可診斷糖尿病,7,臨床診斷,.,8,供給足夠熱量以保證患兒生長發(fā)育的需要熱量建議：根據(jù)不同年齡給予攝取量每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）80100,8,治療飲食,.,9,各種胰島素制劑均可產(chǎn)生抗體，而以基因重組合成人胰島素的抗原性最少，兒童中應作為首選動物胰島素抗原性強，不予推薦對兒童糖尿病必須備有短效、中效胰島素，固定比例的短中效混合制劑不利于劑量調(diào)整,9,治療藥物首選胰島素,.,10,胰島素劑量需考慮以下因素：就餐次數(shù)，每餐中碳水化合物含量活動程度病程青春發(fā)育分期（經(jīng)前血糖會升高）有無感染每天血糖及每3個月糖化血紅蛋白水平,10,治療胰島素,.,11,DiabetesCare2007;30:suppl1,S3S40,11,兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標,ADA不主張對2歲以下患兒實施嚴格的血糖控制,.,12,治療目標：保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重，在避免低血糖的前提下，F(xiàn)BG60歲（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病者。,.,15,老年糖尿病特點,患病率高，約3-5倍于總?cè)丝诘幕疾÷什∏檩p者，起病隱匿，癥狀不明顯，易漏診意識障礙和精神癥狀急慢性并發(fā)癥多，死亡率高主要死亡原因為心血管病變,.,16,在不出現(xiàn)低血糖事件的情況下達到理想的血糖控制個體化治療：部分患者可適當放寬標準慢性疾病、預期壽命短的患者無需強化血糖控制，但要重視脫水、高血糖或低血糖癥狀、體重下降的情況,設定的原則：,血糖控制的目標,.,17,控制的目標：,HbA1c10年2.較輕的并發(fā)癥及伴發(fā)疾病3.有一定低血糖風險,.,19,（三）HbA1c8%：1.預期生存期5年2.中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病3.有低血糖風險（四）HbA1c8.5-9%：1.預期生存期5年2.完全喪失自我管理能力3.尚需避免嚴重的高血糖（16.7mmol/L）,.,20,糖尿病綜合治療,治療,.,21,藥物治療,口服降糖藥促胰島素分泌劑磺脲類藥物:格列吡嗪、格列美脲、格列齊特非磺脲類藥物:瑞格列奈、那格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物:二甲雙胍胰島素增敏劑:羅格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖藥GLP-1類似物:利拉魯肽、艾塞那肽DDP-4抑制劑:西他列汀、沙格列汀、阿格列汀等胰島素,.,22,磺脲類藥物的選藥原則,（）非肥胖型糖尿病的一線用藥；（）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；（）輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；（）病程較長，空腹血糖較高的型糖尿病患者可選用中長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。,.,23,優(yōu)點:單用無低血糖反應，不增加體重，肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。老年患者慎用二甲雙胍：65歲以上老年患者慎用，并定期檢查腎功能，通常不用最大劑量。不推薦80歲以上的患者使用肝功能不全的患者禁用腎功能不全的患者禁用嚴重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用,雙胍類藥物的使用注意事項,.,24,二甲雙胍心血管禁忌,2007ESC/EASD糖尿病指南2007ADA糖尿病指南,嚴重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,1、EurHeartJ2007；28：88-136,2、DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1s4-s41,.,25,a-糖苷酶抑制劑,減少糖份從腸道吸收從而達到降血糖的藥物,a-糖苷酶抑制劑主要降低餐后血糖；低血糖風險低；采用從小劑量開始逐漸加到治療量；適用于糖尿病前期。,.,26,新型降糖藥物,腸道L細胞,GLP-1,無活性形式,DDP-4,.,27,DPP-4抑制劑（二肽基肽酶-4）,主要降低餐后血糖；低血糖風險??；耐受性安全性比較好；不增加體重；對老年患者有較多獲益。,.,28,GLP-1受體激動劑,降低餐后血糖為主；低血糖風險低；經(jīng)其它降糖藥治療血糖控制不佳，肥胖或貪食者可考慮本藥；目前尚缺少老年人應用的經(jīng)驗。,.,29,胰島素治療,老年患者可選用胰島素治療，但在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖風險；對口服降糖藥血糖控制不佳，并存多種心腦腎血管并發(fā)癥的老年糖尿病患者需要使用胰島素治療；推薦老年糖尿病患者聯(lián)合用藥，白天給予口服降糖藥，睡前注射胰島素補充夜間基礎(chǔ)胰島素。,.,30,不同胰島素的時間作用曲線如下圖,時間（小時）,短效常規(guī)胰島素，6-8h,NPH（中性魚精蛋白胰島素）,12-16h,速效胰島素類似物，3-5h,長效胰島素類似物,24h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相對胰島素作用,生理性胰島素分泌模式,.,31,用藥治療需謹記：,藥物要“小量用起，緩慢增加”注意藥物間的相互作用并非肌酐正常腎功能就正常定期監(jiān)測肝腎功能,.,32,老年患者更應注意用藥安全,并發(fā)癥多見,服用多種藥物,需終身服藥,重視,降糖藥安全性,.,33,關(guān)注血壓關(guān)注血脂關(guān)注血尿酸關(guān)注大血管、微血管的并發(fā)癥單純動脈管壁增厚伴散在斑塊者，需要加用抗血小板的藥物（拜阿司匹林0.1QD）；下肢動脈管腔狹窄50%、足背動脈搏動缺失可聯(lián)合西洛他唑；下肢動脈管腔狹窄75%有條件需行介入治療。,.,34,老年2型糖尿病降糖藥物治療路徑,.,35,妊娠糖尿病,.,36,WHO妊娠期高血糖（HIP）的定義與分類,妊娠合并糖尿病診治指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志。2014，17：537-545.LinnenkampU,GuariguataL,etal.DiabetesResClinPract.2014;103(2):186-196.,妊娠期間的糖尿病（DIP）包括以下任一狀況：既往未被診斷的糖尿病患者妊娠FPG7.0mmol/L75gOGTT的2hPG11.1mmol/L隨機血糖11.1mmol/L和癥狀,妊娠期糖尿?。℅DM）包括以下任一狀況(24-28周及以后）：FPG5.1-6.9mmol/L75gOGTT的1hPG10.0mmol/L75gOGTT的2hPG8.5-11mmol/L,妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的高血糖（HFDP）,TDP：(糖尿病合并妊娠）既往已被診斷糖尿病的患者妊娠和以下狀況,HIP:HyperglycaemiainpregnancyTDP:TotaldiabetesinpregnancyHFDP:Hyperglycaemiafirst-detectedduringpregnancyDIP:DiabetesinpregnancyGDM:Gestationaldiabetes,.,37,ADA自2011年開始使用GDM新診斷標準,ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15,.,38,2014年ADA妊娠期糖尿病的診斷,無糖尿病病史的孕婦于孕2428周時篩查GDM,與NIH近期發(fā)布的共識指南一致，相比此前國際糖尿病和妊娠研究小組的推薦，新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的方法。,.,39,妊娠期血糖發(fā)生異常的原因,孕早期,孕中期,孕晚期,胰島素敏感性,正常,開始降低,降低50%,胎兒胎盤單位激素,雌激素,孕激素人絨毛膜生長激素,胎盤泌乳素（HPL）,細胞代償增生分泌功能不足,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠,血糖異常加重，控制難度增大,DiabetesMetabResRev2005;21:241252.,.,40,胰島素分泌的變化,PhelpsRL,etal.AmJObstetGynecol.1981;140:730-736.BurtRL.ObstetGynecol1956;2:558564.DiabetesMellitus:AFundamentalandClinicalText.3rdEdition2004LippincottWilliams34(10):597-60.1,正常妊娠婦女（孕晚期）與非妊娠婦女24h內(nèi)胰島素分泌情況,孕晚期，細胞刺激后第1、2時相胰島素釋放增長3倍、3.5倍基礎(chǔ)胰島素、24h平均胰島素濃度增加1倍,.,41,妊娠期高血糖導致多種胎兒不良妊娠結(jié)局,楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，p101-114.,妊娠,分娩,.,42,GDM,PGDM,兒童期肥胖,MetzgerBE.ClinObstetGynecol.2007;50(4):972-979.,妊娠期高血糖對孕婦和后代不良影響形成惡性循環(huán),PGDMpreexistingDM,.,43,空腹血糖正?；蚱筒秃笱巧咭归g無癥狀低血糖發(fā)生率高血糖漂移幅度大易發(fā)生酮癥酸中毒,妊娠期間血糖特點,孕晚期妊娠期間由于胎兒從母體攝取葡萄糖增加、肝臟負擔加重，肝糖原儲備量低、空腹胰島素分泌增多及腎糖閾下降等生理變化，導致上述變化,.,44,妊娠期血糖控制目標,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素進一步控制血糖。,.,45,治療,妊娠前藥物的合理應用PGDM如果妊娠前應用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg，降壓藥改為拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑應用二甲雙胍等口服藥物的T2DM患者，須停用改為胰島素。計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰島素者HbAlc可7,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,.,46,醫(yī)學營養(yǎng)治療,確診GDM，應立即進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,.,47,胰島素治療的時機,中國2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見稿,飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物飲食控制的目標是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測定全天7點血糖，如果空腹或餐前血糖5.3mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過控制妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,.,48,美國FDA妊娠期胰島素制劑的安全性分級,FDA,FoodandDrugAdministration,動物生殖研究未發(fā)現(xiàn)對胎兒有害，在妊娠婦女中尚缺乏充分而嚴格的對照研究動物生殖研究證實對胎兒有不良作用，在人體中尚缺乏充分而嚴格的對照研究，但無論其潛在風險如何，潛在獲益可能保證該藥物在妊娠婦女中的應用,.,49,如何起始胰島素的治療,楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛(wèi)生出版社,2013年5月第二版,p196-197.楊慧霞.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的規(guī)范化治療.中華全科醫(yī)師雜志.2005;4(8):464-466.,遵循個體化原則，從小劑量開始多數(shù)患者為0.3-0.8U/kg/天可先用總量的1/21/3作為試探量寧可偏小，不宜偏大,起始劑量,劑量調(diào)整,注意監(jiān)測血糖2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖達到控制目標距離血糖目標值越近調(diào)整幅度越小,劑量分配,早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應分次注射,.,50,危重患者血糖管理,.,51,對危重病人的血糖控制，NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模的前瞻性臨床試驗。強化降糖組（4.5-6mmol/l)VS常規(guī)降糖組（10mmol/l)觀察兩組患者入院后90天內(nèi)低血糖事件和死亡率發(fā)生情況,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009;360:1283-1297,危重病人的血糖管理,NICE-SUGAR研究：,.,52,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009;360:1283-1297,低血糖發(fā)生情況,危重病人的血糖管理,.,53,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009;360:1283-1297,強化降糖組