常見(jiàn)腎病的超微病理.ppt

3 常見(jiàn)腎病的超微病理 電鏡技術(shù)的應(yīng)用從過(guò)去的單純科研走向普及測(cè)試 應(yīng)用型科研和臨床診斷越來(lái)越廣泛 對(duì)腎臟疾病闡明病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)揮了重要作用 同時(shí)電鏡對(duì)一些光鏡認(rèn)識(shí)不清的腎病能起到確定診斷 輔助診斷和分型的作用 腎臟疾病的超微結(jié)構(gòu)研究和診斷必須結(jié)合光鏡 免疫熒光或免疫組化觀察 以及臨床表現(xiàn) 綜合分析方能作出正確判斷 取材要科學(xué) 觀察腎小球要求10個(gè)以上 穿刺標(biāo)本立即投入3 戊二醛固定液 0 1M磷酸緩沖液配制 ph7 2 7 4 4 分割后剩余組織再轉(zhuǎn)入甲醛或其他固定液另作他用 動(dòng)物標(biāo)本取材要新鮮 活體取材動(dòng)作要快 組織要小 1mm3 避免擠壓 取好的標(biāo)本在固定液中放4 保存 腎穿標(biāo)本的分割 一 電鏡能確定診斷的疾病 一 遺傳性腎炎 Alpot ssyndrome X染色體連鎖遺傳為主 q 部分常染色體顯性 隱性遺傳 基底膜IV型膠原發(fā)育異常 臨床 進(jìn)行性血尿 終末腎 眼 耳 腎綜合征 LM 早期腎小球無(wú)明顯病變 間質(zhì)大量泡沫樣細(xì)胞 TEM 腎小球基底膜結(jié)構(gòu)異常 分裂 撕裂或網(wǎng)狀 厚薄不一 100nm 1500nm 伴足突融合 無(wú)異常沉積物 偶見(jiàn)20 90nm的致密顆粒 無(wú)蛋白尿 可與其它腎小球疾病鑒別 FL 陰性 遺傳性腎炎基底膜撕裂分層 BM 伴足突融合 BM BM 遺傳性腎炎基底膜溶解 C 撕裂分層 D 足突融合 D C 二 薄基底膜病常染色體顯性遺傳 基底膜發(fā)育異常 不成熟 臨床 青少年良性家族性血尿 多在20歲前自愈LM 腎小球無(wú)明顯異常 可見(jiàn) 胎兒型腎小球 TEM 腎穿刺電鏡檢查為唯一確診的手段 腎小球毛細(xì)血管基底膜變薄 主要為中層減薄達(dá)50 伴節(jié)段性毛細(xì)血管袢塌陷FL 無(wú)異常本病須經(jīng)多個(gè)腎小球觀察 排除其它腎病 并結(jié)合臨床確診 薄基底膜 病 三 Farbry s病X染色體相關(guān)隱性遺傳 主為男性 溶酶體a 半乳糖苷酶缺乏 溶酶體內(nèi)糖鞘脂沉積臨床 累及全身器官及腎 血尿 蛋白尿 脂肪尿 管型尿 a 半乳糖酶缺乏癥LM 足細(xì)胞泡沫樣變不易覺(jué)察 鋨酸固定的半薄切片則表現(xiàn)明顯TEM 足細(xì)胞內(nèi)大量髓鞘樣小體儲(chǔ)積 實(shí)質(zhì)為糖脂的儲(chǔ)留 不累及腎小管和其他細(xì)胞 FL 陰性 偶見(jiàn)IgM和補(bǔ)體沉積 Farbry s病足細(xì)胞內(nèi)板層狀髓鞘樣物 脂蛋白腎小球病常染色體隱性遺傳 載脂蛋白E結(jié)構(gòu)異常 4 69歲發(fā)病 重度蛋白尿 腎病綜合征 脂蛋白和apoE蛋白血癥 進(jìn)行性腎功能不全LM 血管袢腔擴(kuò)張 充滿淡染網(wǎng)狀 指紋狀物TEM 擴(kuò)張血管袢腔充滿泡沫狀 指紋狀顆粒FL 毛細(xì)血管壁特異性免疫球蛋白和補(bǔ)體陽(yáng)性apoE A B腔內(nèi)陽(yáng)性 腎穿病例 男 43歲 病史6年 腎病綜合征 毛細(xì)血管腔內(nèi)充滿泡沫狀 指紋狀顆粒 內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞受擠壓 四 淀粉樣變性病及原纖維樣腎小球病全身或局部發(fā)病 病理改變相似LM 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 系膜區(qū)均質(zhì)狀粉染結(jié)節(jié)與糖尿病性K W結(jié)節(jié)相似 淀粉樣變性病剛果紅染色陽(yáng)性TEM 系膜區(qū)纖維沉積物 淀粉樣纖維8 10nm直經(jīng) 纖維性腎病之纖維直經(jīng)20 25nm 糖尿病性K W結(jié)節(jié)則為基底膜樣物質(zhì) 并伴有其它病變FL 原纖維樣腎病系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁IgG C3顆粒 及 輕鏈常同時(shí)存在 也可有IgM IgA陽(yáng)性 淀粉樣變性病IgG和IgM及輕鏈蛋白等可在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁陽(yáng)性 淀粉樣變性病剛果紅染色陽(yáng)性 LM 淀粉樣變性病系膜區(qū)淀粉樣纖維 沉積 淀粉樣變性病系膜區(qū)淀粉樣纖維 沉積 纖維性變性病纖維較淀粉樣纖維粗2倍 五 微小病變性腎小球病可能與免疫異常或遺傳有關(guān) 主要發(fā)生于小兒臨床 腎病綜合征 也稱特發(fā)性腎病綜合征LM 無(wú)明顯病變而得名TEM 廣泛足突融合 足突病 足細(xì)胞腫脹 空泡變性 假絨毛形成 毛細(xì)血管基底膜無(wú)病變 無(wú)致密物沉積 FL 陰性 微小病變性腎小球病廣泛足突融合 SEM 正常腎小球 微小病變性腎小球病球病足細(xì)胞腫脹 足突融合和微絨毛形成 TEM 腎小球微小病變足突融合和假微絨毛形成 腎小球輕微病變部分足突融合 二 電鏡能輔助診斷 對(duì)分型有意義的腎病主要為幾種免疫復(fù)合物性腎小球性腎炎 臨床表現(xiàn) 光鏡形態(tài)無(wú)顯著差異 但超微結(jié)構(gòu)各自有特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制 預(yù)后和治療不同 根據(jù)沉積物的不同部位 不同形態(tài)和不同性質(zhì) 將免疫復(fù)合物性腎小球腎炎分為不同的類(lèi)型 對(duì)臨床診斷 治療和判斷預(yù)后有意義 一 彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎臨床 急性腎小球性腎炎LM 彌漫性腎小球病變 小球腫大 細(xì)胞數(shù)增多 炎細(xì)胞浸潤(rùn)TEM a毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 腫脹 窗孔消失 b系膜細(xì)胞增生 單核 多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)c基底膜外 上皮下馱峰狀大型沉積物 該處基底膜常腫脹變性d上皮細(xì)胞足突消失FL IgG和C3沿毛細(xì)血管壁呈粗顆粒狀 腎小球細(xì)胞增多 內(nèi)皮細(xì)胞增生 masson 腎小球內(nèi)皮增生 微絨毛形成 足突微絨毛化 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性 腔內(nèi)見(jiàn)中性粒細(xì)胞W 基底膜外 上皮下馱峰樣沉積物 足突消失 w 基底膜外 上皮下駝峰樣沉積物 D 內(nèi)皮細(xì)胞微絨毛網(wǎng) R 形成 上皮細(xì)胞 P 足突消失 R 駝峰樣沉積物吸收 沿腎小球毛細(xì)血管壁粗顆粒熒光 IgG和C3 腎穿病例 男 12歲 起病8天 血尿 蛋白尿 高血壓 低血鉀 B超示雙腎增大 內(nèi)皮細(xì)胞增生 擁塞管腔 駝峰樣沉積物 二 系膜增生性腎小球腎炎臨床 原發(fā)為隱匿型或輕型腎炎癥狀 或繼發(fā)性LM 彌漫性腎小球輕重不等的系膜細(xì)胞 球內(nèi) 球外系膜 增生 重者伴基質(zhì)增生TEM 系膜區(qū)增寬 細(xì)胞和基質(zhì)增生 如無(wú)沉積物稱單純性系膜增生性腎小球腎炎 如有不規(guī)則沉積物 不同免疫標(biāo)記有 IgM腎病 C1q腎病 IgA腎病 血清檢查IgA升高 IgA腎病須與過(guò)敏性紫癜鑒別 其它類(lèi)型腎小球腎炎也可伴有系膜增生和沉積物 腎小球系膜重度增生 LM 系膜增生性腎小球腎炎系膜細(xì)胞C和基質(zhì)增生 伴免疫復(fù)合物沉積 腎穿病例男 13歲 無(wú)癥狀反復(fù)鏡下和肉眼血尿 臨床疑為薄基底膜病 IgA腎病系膜區(qū)IgA團(tuán)塊狀熒光 IgA腎病系膜區(qū)IgA沉積物 ABC免疫組化 三 膜增生性腎小球腎炎臨床 慢性進(jìn)行性腎小球腎炎 蛋白尿 血尿 腎病綜合征 高血壓 低補(bǔ)體血癥等LM 系膜 毛細(xì)血管性腎小球腎炎TEM a 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 b 系膜基質(zhì)增生并沿內(nèi)皮下插入 基底膜雙軌 c 按沉積物分三型 I型內(nèi)皮下 III型內(nèi)皮下 上皮下沉積物 IgG和IgM為主多種沉積 補(bǔ)體C3沿毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)顆粒和團(tuán)塊沉積 II型基底膜中間條帶狀致密沉積物 稱致密沉積物病 補(bǔ)體C3沿毛細(xì)血管壁細(xì)顆?；蚪凭€狀沉積 I型 內(nèi)皮下基底膜內(nèi)側(cè)大小不等 不規(guī)則沉積物 系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生插入 II型 基底膜中層粗大帶狀致密沉積物 致密沉積物病 II型 毛細(xì)血管基底膜線形熒光 III型 混合型 基底膜內(nèi)側(cè) 外側(cè)多部位沉積物 注意與狼瘡性腎炎多部位沉積物鑒別 III型 基底膜內(nèi) 外側(cè)均有沉積物 D 四 膜性腎病臨床 原發(fā)者稱特發(fā)性膜性腎小球腎炎 腎病綜合癥 繼發(fā)于其它疾病 如紅斑狼瘡 肝炎 重金屬中毒等LM 腎小球基底膜彌漫性環(huán)狀增厚 缺乏炎癥和其它增生TEM 發(fā)展四期 早期節(jié)段性基底膜外少量電子致密物沉積 2期 典型病變 上皮下基底膜外細(xì)小丘狀沉積物 如鋸齒狀排列 伴基底膜增生釘突 3期 基底膜增生 蟲(chóng)蝕樣改變 4期 基底膜更增厚 致密物少無(wú)內(nèi)皮病變 無(wú)系膜增生和炎細(xì)胞浸潤(rùn) 可與其它類(lèi)型腎小球腎炎鑒別FL 腎小球毛細(xì)血管壁彌漫細(xì)顆粒狀I(lǐng)gG和C3沉積 膜性腎病基底膜環(huán)狀增厚 LM組化 膜性腎病 二期 基底膜增生釘突 PASM 膜性腎病 二期 上皮下 基底膜外細(xì)小丘狀沉積物 D 如鋸齒狀排列 伴基底膜增生釘突 膜性腎病 二期 上皮下丘狀沉積物 D 及基底膜增生釘突 腎穿病例男54歲 腎病綜合征 慢性腎小球腎炎 上皮下丘狀沉積物及基底膜增生釘突 膜性腎病 三期 沉積物被吸收 基底膜呈蟲(chóng)蝕狀 五 新月體性腎小球腎炎臨床 特發(fā)性快速進(jìn)行性新月體性腎炎 繼發(fā)于多種腎小球性腎炎LM 球囊壁纖維素沉積 單核細(xì)胞浸潤(rùn) 上皮細(xì)胞增生及纖維化而形成新月體 細(xì)胞性和纖維性新月體 將毛細(xì)血管袢擠壓于血管極一側(cè)TEM 球囊壁層上皮細(xì)胞 單核細(xì)胞 纖維素和纖維母細(xì)胞等增生 血管球無(wú)明顯病變 也稱毛細(xì)血管外增生 無(wú)沉積物 有血管病變型 毛細(xì)血管袢局灶性 節(jié)段性壞死 基底膜疏松腫脹 變性斷裂 新月體粘連 壓迫血管球致萎縮硬化 新月體性腎小球腎炎細(xì)胞性新月體 LM 細(xì)胞性新月體P上皮細(xì)胞 F纖維母細(xì)胞 N單核細(xì)胞 P F N 鑒別抗基底膜性腎小球腎炎 也有新月體形成 小球毛細(xì)血管基底膜不規(guī)則增厚 疏松腫脹 三層結(jié)構(gòu)消失 內(nèi)側(cè)出現(xiàn)電子半透明帶 小球毛細(xì)血管局灶性 節(jié)段性壞死 臨床Goodpasturesyndrome 肺出血 腎炎綜合征 發(fā)病往往在病毒感染后 電鏡下雖見(jiàn)不到沉積物 但免疫熒光表現(xiàn)為IgG和C3在毛細(xì)血管呈線性沉積 血清內(nèi)可檢出抗基底膜抗體 超微結(jié)構(gòu)對(duì)二者鑒別很有幫助 名稱病變沉積物彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)彌漫腎小球病變上皮下基底膜外增生性腎小球腎炎內(nèi)皮上皮基底膜大型駝峰樣沉積物系膜增生性腎小球腎炎系膜增生系膜區(qū)多種免疫復(fù)合物膜增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生III種類(lèi)型 基底膜內(nèi) 外系膜增生伴插入側(cè) 中間和混合沉積物膜性腎病基底膜增厚分四期 上皮下基底膜外增生釘突小丘狀沉積物 蟲(chóng)蝕樣變新月體性腎小球腎炎球囊新月體無(wú)毛細(xì)血管外增生 小結(jié) 節(jié)段性腎小球硬化原發(fā)有遺傳傾向 也可繼發(fā)臨床 頑固難治的腎病綜合癥 預(yù)后差光鏡 部分腎小球或部分血管袢無(wú)細(xì)胞性硬化 電鏡 不一定觀察到 部分血管袢基底膜增厚皺折 管腔閉塞 系膜細(xì)胞及基質(zhì) 甚至纖維母細(xì)胞膠原增生 有或無(wú)沉積物 足突廣泛融合 硬化性腎小球腎炎又稱終末腎 各型腎炎持續(xù)發(fā)展的結(jié)局 終至腎衰 尿毒癥 電鏡活檢意義不大 腎小球?qū)嵶?有時(shí)尚能辨別原發(fā)病類(lèi)型 六 節(jié)段性腎小球硬化和硬化性腎小球腎炎 腎小球節(jié)段性硬化 腎穿病例女 42歲 病史一年 無(wú)癥狀血尿 蛋白尿 IgA腎病 腎穿病例男 66歲 糖尿病多年 尿微量白蛋白增高 腎小球硬化 終末腎 腎腫瘤的超微病理 腎臟的各種組織均可發(fā)生腫瘤 與其他器官的腫瘤相同 常見(jiàn)的良性腫瘤一般光鏡能確定診斷 惡性腫瘤較復(fù)雜 常須結(jié)合光鏡 免疫組化和電鏡方能確診 有時(shí)電鏡對(duì)確定或輔助診斷以及分型具有重要作用 更有益于判斷預(yù)后和治療 腎細(xì)胞癌最常見(jiàn)原發(fā)腎臟惡性腫瘤 認(rèn)為來(lái)源于小管上皮細(xì)胞 本質(zhì)為腺癌 依組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)分為幾種類(lèi)型 但電鏡下它們均具有腺癌的共同特征 腺腔形成 腔面有細(xì)長(zhǎng)的微絨毛 細(xì)胞內(nèi) 外微腺腔 細(xì)胞間緊密連接 橋粒和指狀折疊鑲嵌等連接復(fù)合體 不同類(lèi)型癌細(xì)胞胞漿內(nèi)成份有所不同 但無(wú)本質(zhì)差別 然而其惡性度和預(yù)后差異顯著 電鏡分型很有意義 類(lèi)型光鏡表現(xiàn)電鏡特點(diǎn)透明細(xì)胞癌胞漿透亮 核細(xì)小深染胞漿內(nèi)充滿脂滴 嫌色細(xì)胞癌 形態(tài)與透明細(xì)胞癌相似胞漿內(nèi)含較多的小泡狀RER和Mi 脂滴很少顆粒細(xì)胞癌豐富的嗜酸性小顆粒較多圓形橢圓形Mi集合管癌小管小梁乳頭結(jié)構(gòu) 癌豐富肥大Mi 微絨毛 細(xì)胞立方 低柱狀 核大微腺腔易見(jiàn)異型性明顯乳頭樣癌乳頭結(jié)構(gòu) 腺腔 長(zhǎng)微絨毛肉瘤樣癌 梭形癌細(xì)胞角質(zhì)絲 上皮連接 幾種類(lèi)型腎細(xì)胞癌惡性度和預(yù)后差異顯著 腎透明細(xì)胞癌 胞漿內(nèi)充滿電子透亮的脂滴 腎嫌色細(xì)胞癌 胞漿內(nèi)細(xì)胞器少 有暗細(xì)胞 腎顆粒細(xì)胞癌 Mi及細(xì)胞器較豐富 見(jiàn)微絨毛 腎集合管癌 核大 胞漿