功能性腹痛綜合征與內(nèi)臟感覺異常PPT課件.ppt

功能性腹痛綜合征與內(nèi)臟感覺異常FunctionalAbdominalPainndrome FAPS FAPS定義慢性腹痛 6個月 無腹部器質(zhì)性疾病 無明顯胃腸功能紊亂 可能伴有精神異常 病程持續(xù)較長時間或癥狀嚴重時 可影響生活質(zhì)量 部分患者有不易解釋的軀體癥狀 又稱慢性特發(fā)性 非特異性 腹痛 慢性功能性腹痛 腹痛的發(fā)生機理 胃腸道擴張或痙攣牽拉 壓迫或扭轉(zhuǎn)化學物質(zhì)刺激 炎性介質(zhì) 酸等 血管病變 缺血 栓塞 中樞及內(nèi)臟感覺異常 流行病學 歐美發(fā)達國家多見 女性多見美國FAPS與IBS比較FAPSIBS發(fā)病率 1 79 2病休日11 84 2就診 次 7 21 9 相關研究 隨訪7年就診5 7位醫(yī)師受檢6 4次胃鏡或鋇餐2 7次手術 生理變化 末梢疼痛輸入信號放大認知或情感中樞障礙神經(jīng)介質(zhì) 細胞因子的作用PET fMRI的診斷作用 精神因素 任何嚴重精神病可并發(fā)FAPSFAPS伴抑慮 焦慮 人格或性格異常FAPS伴其它嚴重器質(zhì)性疾病FAPS發(fā)生于親朋病故 本人重大打擊之后 患者對疼痛的態(tài)度 主訴癥狀嚴重并伴嚴重的精神異常和應急事件要求做許多檢查甚至手術特別注重于是否有器質(zhì)性病強烈要求減輕癥狀并證實其 患病 忽略或否認社會心理因素與腹痛有關否認自我調(diào)節(jié)的作用 寄希望于醫(yī)生治療 伴隨情況 胰腺炎 IBD等器質(zhì)性疾病IBS FD等功能性疾病腹部手術后 但無粘連證據(jù) 什么是內(nèi)臟感覺過敏 低閾值刺激即可引起反應或不適 正常人不被感知的生理刺激也能引起患者的腹脹 腹痛 早飽等 對傷害性刺激反應強烈 IBS 功能性胃腸病腹痛的發(fā)生機制 內(nèi)臟高敏感性 改變了的知覺 異常的平滑肌活動 異常的中樞神經(jīng)感覺過程 異常胃腸機械性感受器感覺 異常的中樞神經(jīng)運動控制 IBS病人的內(nèi)臟感覺異常表現(xiàn) 管腔 擴張 感覺過敏 1 平均痛覺閾值下降 直腸擴張后不適程度增強2 腸道擴張后感覺腹部不適范圍比正常人彌漫 遍及整個腹部 還有不典型的牽涉痛如肩背痛 提示脊髓水平對內(nèi)臟感覺處理的異常3 直腸感覺異?？梢宰鳛镮BS的生物學標志 背景 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱經(jīng)高頻低能量起搏 對胃擴張的耐受增強 在另一組糖尿病患者中還發(fā)現(xiàn) 相同的電刺激可減輕與胃排空無關的消化不良癥狀這些發(fā)現(xiàn)提示迷走傳入神經(jīng)參與了傷害性感覺和疼痛的調(diào)節(jié) 迷走傳入神經(jīng)通過含GABA的迷走A纖維調(diào)節(jié)結腸擴張所致的前扣帶回活動迷走神經(jīng)傳遞的感覺信息一般達不到意識的水平 扣帶前回 ACC 與認知 情緒 情感等有關迷走刺激可以調(diào)節(jié)ACC的活動 導致對內(nèi)臟刺激耐受的增強大部分IBS患者對直腸或結腸擴張高敏感 痢疾后IBS患者腸道通透性增加 但這兩者間病理生理關系不明 急性應激導致的結腸通透性增加和直腸高敏感性相關 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能1 外周致敏化發(fā)生在感受機械性刺激的受體水平 該受體對輕微的炎癥很敏感 炎癥和心理等刺激使肥大細胞活化 釋放的介質(zhì)可能致敏受體和神經(jīng)末梢腸道感染后引起的IBS現(xiàn)象能說明這個問題 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能2 中樞致敏化外周致敏信號傳入脊髓 通過興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放 產(chǎn)生感覺過敏 后者使脊髓興奮性持續(xù)存在 可能導致慢性內(nèi)臟感覺過敏 稱為疼痛記憶 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能3 內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)易化使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高 控制感覺和疼痛傳遞的重要部位有腦橋藍斑核 網(wǎng)狀結構外側(cè)核等這些部位易受到環(huán)境因素影響 從而干擾內(nèi)臟感覺 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能4 心理因素對感覺的存在有很大影響 其中對中樞調(diào)控最為明顯 負性心理活動通過下行通路影響脊髓背角神經(jīng)元的敏感性 還可形成感覺過敏 心理情緒反應加重的反饋回路 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能5 胃腸道局部因素如平滑肌的張力改變 收縮和適應性松弛可影響機械感覺的閾值 胃腸神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌細胞通過生物活性物質(zhì)可影響感覺 肥大細胞脫顆粒將導致內(nèi)臟感覺閾下降 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能6 自主神經(jīng)一方面激活肥大細胞脫顆粒 另一方面通過ENS引起平滑肌細胞緊張性改變 導致內(nèi)臟傳入纖維的沖動增加 交感神經(jīng)釋放的兒茶酚氨 前列腺素直接激活傳入神經(jīng)纖維 引起交感性疼痛 影響內(nèi)臟感覺異常的因素 1 遺傳學許多IBS患者具有功能性胃腸疾病家族史 不能排除遺傳因素所起的作用 2 性別女性IBS患者幾乎是男性的2倍 可能女性胃腸道較男性更敏感 女性較男性的腸道敏感性增加的原因 尚不明了 可能與性激素有關 影響內(nèi)臟感覺異常的因素 3 應激 情緒與失眠許多IBS患者的癥狀在應激狀態(tài)下加重 可能與肥大細胞脫顆粒及釋放血清素等有關 4 感染和炎癥腸道感染與炎癥反應可以直接影響內(nèi)臟感覺 甚至在局部炎癥反應消退后 這種影響作用可能仍持續(xù)相當長的時間 影響內(nèi)臟感覺異常的因素 5 進食IBS患者癥狀常在餐后發(fā)作 提示攝入物質(zhì)可能與直腸感覺有關研究發(fā)現(xiàn) 與正常人相比 脂肪對腹瀉型IBS脹氣感和疼痛感閾值的下降程度影響最大 內(nèi)臟感覺過敏的檢測 1 內(nèi)臟刺激器 經(jīng)粘膜電刺激 溫度刺激 腦誘發(fā)電位 功能性磁共振 fMRI 正電子發(fā)射斷層掃描術 PET 2 內(nèi)臟刺激器 電子氣壓泵 是目前臨床最常用的方法 診斷標準 ROMAII 病程至少在6月以上持續(xù)或近乎持續(xù)性腹痛與進食 排便 月經(jīng)等生理活動無關或僅與某一活動有關較少影響日常生活腹痛絕非裝病不符合其它器質(zhì)性或功能性胃腸的診斷標準 治療 困難目的 減少不必要的檢查和治療 提供精神支持與對癥治療基礎 建立相互信任的醫(yī)患關系 建立良好的醫(yī)患關系 相互信任 相互理解 坦誠交流醫(yī) 宣教疾病知識 治療 預后患 樹立信心 配合治療 需要交流的問題 癥狀發(fā)作 加重的時間 次數(shù)嚴重程度 1 10級 誘因或伴隨情況看法與認識 藥物治療 止痛藥NSAD無明顯療效解痙藥療效不肯定麻醉藥可能有效 但易成癮 抗郁慮藥三環(huán)類 阿米替林 多慮平 丙咪嗪 五羥色胺再攝取抑制劑 SSRI 帕羅西汀 賽洛特 氟西汀 百優(yōu)解 西酞普蘭 蘭釋 氟伏沙明 左泊復 用前說明 患者無精神病為試驗性用藥 可能有效或無效用藥后不產(chǎn)生精神改變可能有副作用 用法 小劑量開始 1 2抗郁慮量多起作用療程 至少6 12月 再漸減至停藥療效 1 2周無效 劑量不當 順應