（醫(yī)學PPT課件）復旦大學-直腸癌的MR術前分期與新輔助

直腸癌的術前分期與新輔助放化療 1 直腸癌的術前分期 2 直腸癌的進展 術前分期 檢測手段 超聲內(nèi)鏡 EUS計算機X線斷層掃描 CT核磁共振成像 MRI正電子斷層掃描 PET 3 在直腸癌分期的價值 超聲內(nèi)窺鏡檢查簡單 準確 價廉 EUS的準確性與操作經(jīng)驗有關EUS預測T3 4時較T1 2有更高的準確率T分期 EUS的敏感度90 94 特異性80 86 N分期 EUS的敏感度60 70 特異性75 臨床醫(yī)生對EUS圖像識別困難 4 MRI在直腸癌術前分期中的價值 MRI術前分期是國際上最常用的方法檢查方法需專業(yè)技術 需要經(jīng)驗MRI圖片清晰 臨床醫(yī)生可對照分析 5 直腸壁 黏膜層 mucosallayer 低信號黏膜下層 sub mucosa 高信號固有肌層 muscularispropria 低信號環(huán)形肌 innercircularlayer 縱形肌 outerlongitudinallayer 6 直腸壁MRI解剖 黏膜 縱形肌 黏膜下層 環(huán)形肌 7 直腸系膜筋膜 直腸后間隙 直腸系膜筋膜 8 腹膜返折 膀胱上部向后延伸 與直腸前壁相連 連接點 為直腸上2 3和下1 3段交界處 男性 在女性 變化較大 在MRI上表現(xiàn)為低信號 呈V型 seagull sign 9 腹膜返折MRI解剖 腹膜返折 腹膜返折 10 Denonvillier sfasciaMRI解剖 Denonvillier sfascia 腹膜返折 11 直腸骶骨筋膜MRI解剖 直腸骶骨筋膜 直腸系膜筋膜 腹膜返折 12 肛管MRI解剖 內(nèi)括約肌 外括約肌 13 肛管MRI解剖 直腸恥骨肌環(huán) 齒狀線 肛提肌 肛門外括約肌 直腸肌層 14 直腸癌MRIT分期表現(xiàn) TumorStageImagingCriteriaT1Tumorsignalintensityisconfinedtothesubmucosallayer Thesignalintensityislowcomparedwiththehighsignalintensityoftheadjacentsubmucosa T2Tumorsignalintensityextendsintothemusclelayer withlossoftheinterfacebetweenthesubmucosaandcircularmusclelayer T3Tumorsignalintensityextendsthroughthemusclelayerintotheperirectalfat withobliterationoftheinterfacebetweenmuscleandperirectalfat T4Tumorsignalintensityextendsintoanadjacentstructureorviscus 15 MRIT分期的準確性 T分期的準確性為55 100 MRI鑒別T2和T3的準確性在48 100 之間距CRM 5mm為直腸系膜筋膜浸潤的診斷標準 16 T1Staging tumor 17 T2Staging 肌層 直腸系膜筋膜 tumor 18 T3Staging 腫瘤浸潤至直腸旁脂肪 淋巴結 血管 19 T2 T3鑒別 只有當直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時 才能認為是T3期直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標準纖維成形性反應也會強化 20 T4Staging 精囊腺受累 直腸恥骨肌受累 21 淋巴結MRI 轉(zhuǎn)移淋巴結 直腸系膜淋巴結短徑大于8mm 或者短徑小于8mm 但邊緣不規(guī)則或信號混雜 盆腔其余部位淋巴結短徑大于10mm 超過半數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結小于5mm 以大于8mm為標準 準確性84 特異性100 但敏感性45 以淋巴結邊緣不規(guī)則或信號混雜為標準 轉(zhuǎn)移性淋巴結檢出的敏感性和特異性分別為85 和97 判斷淋巴結轉(zhuǎn)移的準確性在63 87 之間 22 未轉(zhuǎn)移淋巴結MRI表現(xiàn) 23 轉(zhuǎn)移淋巴結MRI表現(xiàn) 24 PET在直腸癌處理中的價值 檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉(zhuǎn)移17 的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法40 的患者修改了術前分期評估腫瘤對治療的反映評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長期生存的預測指標 25 CT在直腸癌術前分期中的價值 CT在確定腫瘤和腫瘤與周圍關系方面有一定臨床價值 研究顯示 國際公認CT在直腸癌術前分期方面價值不肯定 26 直腸癌術前分期 術前分期是確定術前新輔助治療的依據(jù)研究顯示 新輔助放化療對T3以上不能切除的直腸癌的治療有確定價值術前常規(guī)MRI分期率成為判斷大腸癌中心的診治水平的重要指標 27 直腸癌的輔助放化療 28 直腸癌的治療現(xiàn)狀 直腸癌的手術切除率為 直腸癌的根治性切除率為 直腸癌的最佳 年生存率在4 29 直腸癌放療的依據(jù) 局部復發(fā)是直腸癌治療失敗的最常見原因不同分期術后局部失敗的發(fā)生率 早期研究 T1 2N0M0 10 T3N0M0 T1N1M0 15 35 T3 4N1 2M0 45 65 即使對生存率無提高 放療對局控仍有價值 30 直腸癌的外科治療 分期5年生存率 期80 90 期50 60 期30 40 31 生存情況分析 733例有隨訪資料 占86 8 其總的五年生存率為77 6 轉(zhuǎn)移部位 肝轉(zhuǎn)移占發(fā)生率為57 1 肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為33 1 而單獨發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為22 32 不同病理分期五年生存率 I期 94 25 II期 84 46 III期 62 90 IV期 無患者活過五年 病例太少 26例 33 無疾病生存率 五年無病生存 DFS 為69 28 其生存曲線如下圖 34 5年復發(fā)率 應用Kaplan Meier法計算復發(fā)率 其總復發(fā)率為7 94 其曲線如下圖 35 各部位直腸癌五年生存率 高位 75 78 中位 79 44 低位 76 45 P 0 05各組間沒有顯著差異 36 日本大腸癌協(xié)會170余家醫(yī)院結直腸癌術后5年生存率 直腸癌 日本 85 678 652 4直腸癌 復旦 94 2584 4662 9077 6 37 復旦腫瘤醫(yī)院資料的啟示 外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術和規(guī)范是療效的基礎側(cè)方清掃的價值好的切除與清掃可使復發(fā)率在較低水平放化療進一步降低局部復發(fā)放化療進一步增加生存率 38 直腸癌治療展望 外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段僅靠外科技術進一步提高生存率幾不可能進一步提高生存率要靠綜合治療 39 直腸癌術后輔助治療 1990NCI共識 對T3以上或N 患者 術后放化療是標準的治療方案2002ASCO術后放化療對T3N0仍然是有爭議的 40 直腸癌的輔助放化療 多個 期臨床研究顯示 使用輔助放化療可以減少大約50 的局部復發(fā)率 41 輔助放療的價值 StageII III期直腸癌患者的輔助放療局部復發(fā)率 15 22 5年生存率 50 57 放療劑量45Gy 1 8Gy FractionBoost5 9Gy 42 ResultsofAdjuvantRadiotherapy 43 直腸癌的新輔助放化療正在成為 以上中低位直腸癌的金標準 44 術前放療的得益 生物學方面 術中播散 放射敏感性功能方面 保留括約肌的可能手術方面 切除率毒性反應 急性毒性反應 45 III期隨機臨床試驗 11個已發(fā)表的術前放療的III期試驗均顯示有降低局部復發(fā) 其中5個達到有統(tǒng)計學意義只有Swedish試驗有統(tǒng)計學意義的生存率提高 46 術前放療 是否與化療的聯(lián)合短程 常規(guī)放療對括約肌保留的作用毒性反應 47 術前治療 回顧性分析提示 術前聯(lián)合治療比單純放療有效病理CR率 9 29 局部復發(fā)率 0 5 術前治療的毒性比術后治療稍低III度 21 25 48 短程快速放療 可降低局部復發(fā)術后死亡率高 4 vs1 降低分期 AdequatetoenhanceSP 間隔時間 10天 無明顯降期 JCO19 7 1976 1984 2001 與化療聯(lián)合 49 術前治療的括約肌保留 7個試驗報道 319例所有病例均經(jīng)臨床評估需接受APR術前治療為放療45 50 4Gy 5 Fu4 6周后手術 50 括約肌保留 51 肛門括約肌的保留 52 肛門的括約肌保留 術前放療的一個主要目的是保留肛門括約肌常規(guī)分割放療45 50 4Gy 1 8Gy 次 4 6周后手術急性反應恢復增加腫瘤退縮降期 53 CurrentSwedishRectalCancerTrial 隨機分組 54 IIorIII直腸癌的新輔助放化療 較低的并發(fā)癥降低局部復發(fā)增加保肛機會增加生存率 SauerRetal IntJRadiatOncolBiolPhys2003 57 S124 German 55 新輔助放化療的治療結果 LisaMASCO2005 56 CAO ARO AIO94 德國 50 4GyCI5 FuSurg5 Fux4T350 4GySurgCI5 Fu5 Fux4 NEJM 351 1731 1740 2004 57 術前與術后放療比較 CAO ARO AIO94NEJM 351 1731 1740 2004 58 直腸癌新輔助放射治療劑量 小劑量短程放射治療5GyX5 25Gy 瑞士 中劑量常規(guī)分割治療1 8 2Gy 45 50GY 德國 59 新輔助放化療后的手術時機選擇 短程小劑量 放療結束后7 10天手術腫瘤退縮不明顯 手術困難 時間經(jīng)濟效益 中劑量常規(guī)分割 放療后4 6周手術臨床研究顯示 較長的時間間隔使組織水腫消退 腫瘤消退明顯 便于手術 60 新輔助放化療的化療藥物選擇 5FU5FU MMC希樂達XELOXmFOLFOXmFOLFIRI化療 靶像治療藥物劑量 用法 療程選擇 61 新輔助放化療的療效判斷 肛指檢查MRI直腸檢查PET檢查病理檢查 62 新輔助化療后手術并發(fā)癥 多數(shù)研究手術并發(fā)癥有增加但手術死亡率不增加并發(fā)癥增加主要怕吻合口瘺 國外多通過橫結腸預防性造瘺解決我院經(jīng)驗吻合口瘺增加 是否預防性造瘺根據(jù)具體情況 直腸MILES術后傷口愈合影響不大 63 新輔助放化療