特殊人群的合理用藥

特殊人群的合理用藥 安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院陳善菊 藥物是防治疾病的重要武器 但同一藥物以同一劑量給予不同的人群時 其產生的結果有時是完全不一樣的 這就是所謂的個體差異 特殊人群主要包括老年人 兒童 妊娠期和哺乳期婦女及肝 腎功能不全者等患者 這部分人群由于其自身的生理 病理變化往往會影響藥物的吸收 分布 代謝和排泄 同時也影響藥物的效應和不良反應 1 1 老年人的合理用藥隨著社會的發(fā)展 醫(yī)學的進步和人民生活水平的不斷提高 人類壽命正在延長 人口老齡化日益明顯 我國也不例外 由于老年人在生理 體質 體力 免疫力 吸收排泄 解毒能力等的降低 以及血液循環(huán) 細胞膜和血管的通透性 身體的適應能力 水和鹽類的代謝 神經和內分泌等活動能力都減低 心理等方面均處于衰老與退化狀態(tài) 且往往同時患有多種疾病 用藥的頻率與品種較多 故其副作用發(fā)生率也較大 有資料顯示41 50歲者不良反應發(fā)生率為11 8 80歲以上增至25 據調查75歲以上的病人每日用藥3 4種者占34 藥動學特點隨著年齡而改變 血藥濃度以增高 體內穩(wěn)態(tài)機制調節(jié)變差 對某些藥物作用的敏感性增強 免疫機制降低 導致過敏反應的增加 由此可見 在充分認識老年人生理 心理 病理特點及藥物代謝動力學規(guī)律的基礎上 做到合理用藥 減少不良反應 對老年患者尤為重要 1 1 1老年人的生理 病理特點1 1 1神經系統(tǒng)腦細胞為有絲分裂后的細胞 出生后其數量不再增加 因此 隨著年齡增加 腦細胞逐漸老化減少而腦重量減輕 女性較男性明顯 腦的血液循環(huán)在30歲以后就逐漸減慢 老年人雖平均腦動脈壓保持恒定 但腦血管阻力增加 腦血流量減少 又由于腦耗氧量的減少 直接影響腦能量儲備 導致功能減退 如表現(xiàn)為運動的敏捷性差 適應能力低 易出意外事故等 多數老年人最先衰老的組織是腦組織 1 1 1 2心血管系統(tǒng)的改變 1 心臟 老年人心肌細胞內脂褐質沉著 心肌膠原樣淀粉樣變性增多 心內膜增厚與硬化 造成心臟的生理功能普遍減退 心輸出量降低 心搏出量減少 心肌收縮力與順應性減退 心室收縮減慢 2 血管 老年人無論是動脈 靜脈或毛細血管表現(xiàn)在彈性纖維進行性磨損 斷裂 鈣沉積與血管膠原纖維交聯(lián) 致使血管彈性減弱 外周阻力增大 血流速度減慢 從而造成腦 冠脈 腎與肝血流減少 3 血壓 由于老年人動脈彈性降低 擴張度減退 因此收縮壓隨增齡而升高 運動時 舒張壓雖與年輕人比較無多大變化 而收縮壓明顯上升 且運動后血壓恢復正常也較緩慢 再加之老年人壓力感受器敏感性下降 反射性調節(jié)機能降低 因而老年人易發(fā)生體位性低血壓 1 1 3呼吸系統(tǒng)的改變老年人肺的容量和重量隨年齡的增加而減少 肺泡膜變薄 肺小血管硬化 70歲時的肺泡面積僅為30歲的80 左右 肺毛細血管床減少 血流量減少 彌散能力降低1 3 總之 老年人的肺組織僵硬 肋軟骨鈣化 肋運動減弱 脊柱萎降甚至駝背 或是胸廓硬化變形而成桶狀胸及生理性肺氣腫 使肺活量減少約25 殘氣量約增加50 由于肺的適應性較差 故咳嗽效力下降 當有慢性氣管炎時痰液分泌增加氣道阻塞 加重呼吸負擔 1 1 4消化系統(tǒng)的改變包括口腔 食管及胃腸道的消化系統(tǒng) 老年往往牙齒易脫落 舌表面味蕾易萎縮 口腔粘膜上皮角化增加 唾液分泌減少 PH降低 淀粉酶活性減弱 導致對食物消化不利 多數老年人胃粘膜萎縮并伴有主細胞 壁細胞和副細胞的減少 導致部分老人有低胃酸或胃酸缺乏 胃蛋白酶分泌也相應減少 胃排空延緩 腸平滑肌張力不足 蠕動減慢 胰蛋酶等消化酶分泌減少 使消化能力下降 1 1 5泌尿系統(tǒng)的改變85歲老人腎單位可減少30 40 腎重量減少30 80歲者腎小球的角質化由年輕人的1 上升至10 腎小球的濾過率可降低32 有效腎血流量降低4 腎小管排泄功能減少20 重吸收功能降低31 導致肌酐除率和尿比重降低 血中尿素氮增高 另外 老年人膀胱張力松弛 纖維組織增生 容量減少 膀胱括約肌萎縮 功能減退 前列腺增生 故常有尿急 尿頻 甚至尿失禁 1 1 6內分泌系統(tǒng)的改變老年人內分泌器官的重量隨著年齡的增加按胰腺 甲狀腺 睪丸 腎上腺順序減少 組織形態(tài)改變主要表現(xiàn)為 1 腺體重量減輕 2 結締組織增生 纖維化 3 血液供應減少 內分泌腺功能的主要變化是 大多數內分泌腺功能減退 其中最明顯的是 1 雌激素缺乏 女性 和雄激素缺乏 男性 2 去氫異雄酮及硫酸去氫異雄酮 來源于腎上腺皮質 分泌減少 3 生長激素及胰島素樣生長因子缺乏 1 1 7免疫功能的改變老年人細胞免疫功能普遍降低 易罹嚴重感染性疾病 免疫性疾病 腫瘤等 1 1 8其它老年人在總體重中肌肉與體液量減少 而脂肪組織相應增加 50歲以后 男性體液量每年減少0 45kg 女性略少些 這一方面是由于細胞衰老死亡 細胞內液減少約21 另一方面是脂肪組織增多而造成體液總量的絕對量與相對量的減少 1 2老年人的患病特點1 2 1老年人疾病的主要分類老年人易患的疾病以及患病對臨床表現(xiàn)的特點都明顯不同于中青年人 老年人患病主要包括 1 發(fā)生在各年齡組的疾病如感冒 胃炎 心律失常等 2 中年起病 延續(xù)到老年的疾病如慢性支氣管炎 慢性腎炎 類風濕性關節(jié)炎等 3 老年期易患的疾病如癌癥 糖尿病 痛風等 4 老年期起病 常為老年人特有的疾病如腦動脈硬化癥 老年性白內障及老年性癡呆等 5 極少數的老年人也可患兒童常見的傳染病 如麻疹 水痘 猩紅熱等 1 2 2老年人發(fā)病規(guī)律流行病學調查顯示 在城市老年人主要疾病的發(fā)病頻率由高到低依次為 高血壓病 冠心病 高脂血癥 慢性支氣管炎 腦血管病 糖尿病及惡性腫瘤等 在農村則以慢性支氣管炎 肺氣腫及慢性胃炎居多 1 2 3老年人發(fā)病的特點 1 易發(fā)病且自覺癥狀較輕 老年人對各種致病因素的抵抗力及對環(huán)境的適應能力減弱 容易發(fā)病 另外 由于老年人反應性低下 對冷熱 疼痛反應性差 體溫調節(jié)能力也低 故此自覺癥狀常較輕微 臨床表現(xiàn)往往不典型 2 病情進展較快 老年人各種器官功能減退 機體適應能力低下 故一旦發(fā)病 病情常迅速惡化 如老年人潰瘍病 平時無明顯胃腸道癥狀 直到發(fā)生消化道出血才就診 發(fā)現(xiàn)已并發(fā)出血性休克和腎功能衰竭 病情迅速惡化 老年心肌梗死起病時僅感疲倦無力 出汗 胸悶 但很快出現(xiàn)心力衰竭 休克 嚴重心律失常甚至猝死 3 多病集于一身 老年患者一人多病的現(xiàn)象常見 一種是多系統(tǒng)同時患有疾病 如有的老年人有高血壓 冠心病 慢性胃炎 糖尿病 膽石癥等多種疾病于一身 累及多個系統(tǒng) 另一種是同一臟器 同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病 如慢性膽囊炎 慢性胃炎 慢性結腸炎等同時存在 給診斷和治療帶來困難 4 易發(fā)生并發(fā)癥 老年患者隨著病情變化 容易發(fā)生并發(fā)癥 主要有 肺炎 肺炎在老年人的死亡原因中占35 故有 終末肺炎 之稱 失水和電解質失調 血栓和栓塞癥 多臟器衰竭 一旦受到感染或嚴重疾病 可順次發(fā)生心 腦 腎 肺兩個或兩個以上臟器的衰竭 出血傾向 褥瘡等 1 1 3老年人用藥的藥效學特點藥物進入機體后產生的藥物效應的大小除與所使用的藥物劑量 血中藥物的濃度有關外 與機體組織器官對藥物的敏感性亦有很大的關系 由于老年人組織器官的功能發(fā)生改變 受體的數量 藥物與受體的親和力的改變 從而對藥物的反應也發(fā)生相應的改變 因此 老年人的藥物效應也有一定的改變 但這些改變難以用定量的方法來說明 而且也不規(guī)則 如老年人對硝基安定的吸收 分布及消除并不隨年齡的變化 但在藥物效應方面則有明顯的改變 在老年人的作用持續(xù)時間延長 老年人比青年人更敏感 老年人用吩噻嗪類 受體阻滯劑 腎上腺能神經阻斷劑 三環(huán)類抗憂郁藥及利尿劑等藥物 均能增高體位性低血壓的發(fā)生率 并能增加變化的幅度 1 3 1老年人生理功能改變對藥效學的影響老年人神經系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)等功能均會發(fā)生一定的改變 這些改變對藥效學的的影響是多方面的 臨床應引起高度的重視 1 3 2藥物敏感性的改變對藥效學的影響老年人對藥物的敏感性提高而耐受性普遍下降 尤其是女性 用藥后往往不良反應的發(fā)生率及嚴重程度均比青壯年高 據714例住院病人的調查 80歲以上患者藥物不良反應率為24 而41 50歲的病人僅11 8 雖然老年人發(fā)生不良反應有著諸多的原因 但因老年人患多種疾病需多種藥物合并使用而造成藥物不良反應高發(fā)生率亦是重要因素之一 老年人中樞神經系統(tǒng)的某些藥物特別敏感 如具鎮(zhèn)靜作用的藥物均可引起中樞過度抑制 對中樞抗膽堿作用的藥物可引起癡呆 損害記憶和智力 抗精神病藥物可產生明顯的行為異常等 1 3 3用藥依從性對藥效學的影響所謂依從性是指謹慎地遵照醫(yī)囑用藥 這是獲得治療成功的關鍵 據稱老年人依從性差 不遵醫(yī)囑用藥的可達60 其中包括與醫(yī)生的合作 飲食的控制 用藥的間隔 停藥和加用其它藥物等 原因可能是老年人的固執(zhí) 記憶力減退 對藥物不了解或一知半解 忽視規(guī)定用藥的重要性等 為此 對老年人用藥宜少 盡量避免合并用藥 療程要簡化 用藥方法要詳細囑咐等 1 4老年人藥物代謝動力學的特點老年人對藥物吸收 分布 代謝 排泄與青年人有一定差異 但就藥物效應和產生不良反應而言 吸收與分布的影響并不大 而代謝與排泄具有重要的意義 1 4 1吸收口服是藥物進入人體內的最常用的途徑 水溶性藥物經被動擴散或主動轉運吸收 脂溶性藥物通過被動擴散吸收 老年人胃腸血流量降低 胃壁細胞功能減退 胃酸分泌減少 胃排空時間延長 腸蠕動減慢 影響口服藥物吸收速度與吸收程度 1 4 2分布影響藥物分布的因素較多 但只有機體組分的改變和血漿蛋白降低的影響較突出 機體脂肪成分的增加 使脂肪與肌肉和體液的比率發(fā)生改變 以致改變藥物的分布容積 由于老年人脂肪比例增加 因此水溶性藥物 如乙酰氨基酚 安替比林 地高辛 乙醇在老年人組織中分布較少 而血藥濃度較高 相反 脂溶性藥物利眠寧 硝西泮 地西泮 去甲西泮 利多卡因 在老年人組織上的分布較多 作用持續(xù)較久 脂溶性藥物在老年人由體內的分布容積的變化對女性的影響大于男性1 隨著年齡的增長 老年人血漿蛋白儲量降低 尤其是白蛋白的濃度降低 使某些藥物的血漿蛋白的結合降低 可影響藥物的分布容積 血漿中游離藥物濃度升高 這在藥物效應方面具有重要意義 尤其與血漿蛋白高度結合的藥物更為突出 于老年人血漿蛋白水平低于青年人 高結合率 90 及低分布容積 0 20L kg 的藥物更易受到影響 藥物與血漿蛋白結合的競爭現(xiàn)象較青年更明顯 與蛋白結合力強的藥物可將結合力弱的藥物置換出來 使后者在血漿中的游離濃度增加 效應增強 如華法林給老年人正常劑量后 由于游離藥物濃度高 可增加出血的危險 注射派替啶 老年人血藥濃度比青年人高得多 1 4 3代謝肝微粒體酶主要存在于肝細胞內質網中 是一個酶系統(tǒng) 肝臟微粒體的細胞色素P 450酶系是促進藥物生物轉化的主要酶系統(tǒng) 故又簡稱肝藥酶 肝微粒體羥化酶系統(tǒng)的代謝率 多種羥化型的轉換 結合以及排泄 均決定藥物在體內的作用強度及作用時間 老年人由于肝臟藥酶活性降低 藥酶數量減少 肝臟血流量減少 導致肝臟藥物代謝能力降低 肝代謝要比青年人慢 一般劑量即可使血濃度明顯增加 從而使老年人的藥物半衰期比青年人長 臨床上 老年人接受主要經肝臟代謝滅活的藥物的劑量 應控制在青年人劑量的1 2 1 3 以免引起不良反應 1 4 4排泄腎功能隨年齡的增長而下降 20歲以后 每年腎小球濾過率下降1ml min 至65歲腎小球濾過率降低35 由于腎臟有很大的貯備能力或稱做補償功能 腎功能衰退通常并無臨床癥狀 只是在發(fā)生并發(fā)癥或某些應激狀態(tài)時 才由于老年人的調節(jié)功能 應激功能 代償功能的減退 失調而不能對所增加負荷作出充分或迅速的反應 誘發(fā)體液和電解質失衡或其他腎功能不全疾病 腎血流量隨年齡增長而降低 85歲時腎血流量僅為40歲時的1 2左右 主要經腎排泄的藥物半衰期延長 血濃度增加 容易產生藥物毒性反應 例如 地高辛 氨基糖甙類抗生素 頭孢菌素 磺胺類 苯巴比妥 普魯卡因胺 四環(huán)素 西咪替丁 氯磺丙脲 呋噻咪 甲氨蝶呤等 老年人應用這類藥物時應適當減少劑量 有條件時可進行血藥濃度監(jiān)測 根據血藥濃度制定個體化給藥方案 老年人骨骼肌萎縮 內源性肌酐不能指示腎小球濾過率正常 須以肌酐清除率為依據 1 5老年人合理用藥的基本原則由于老年人特有的生理 生化與心理等特點 故老年患者的藥物治療不同于一般病人 再加上老年人的生活環(huán)境 家庭 經濟條件等因素的影響 使得老年患者的藥物治療顯得更為復雜 所以很難為老年患者制訂一個統(tǒng)一的合理用藥方案 這里僅討論老年人合理用藥的一些共性原則 1 5 1給藥方案應簡單明了 易于執(zhí)行 1 選用盡可能少的藥物1 明確診斷后 根據患者體重 健康狀況 用藥史以及肝 腎功能等實際情況 以緩解癥狀 減輕痛苦或糾正病理過程為目的 選擇不良反應少或輕的藥物 若需聯(lián)用藥物 則不宜超過3 4種 否則極有可能導致不良反應的發(fā)生或加劇 如抗抑郁藥 抗精神病藥 抗膽堿藥 抗組胺藥都具有抗膽堿作用 合用后其口干 視物模糊 便秘 尿潴留等不良反應具有相加性 鎮(zhèn)靜藥 血管擴張藥 降壓藥 利尿藥 抗抑郁藥均可加重體位性低血壓 合用則可引起低血壓 2 給予最低有效劑量1 老年人用藥應以最低有效劑量開始治療或者是由小劑量逐漸加大 以求找到最合適的劑量 一般采用成年人的1 2 1 3或3 4的劑量 最好是劑量個體化 這對主要由腎排泄而治療指數較小的藥物尤為重要 若有些病人靠調整劑量不能達到理想的要求 則還要考慮調整給藥次數或給藥方式 必要時應進行血藥濃度監(jiān)測 3 選擇適宜的用藥時間1 老年人因視力 聽力和記憶力減退 往往不能記住和理解醫(yī)囑而誤用藥物 特別是老年人處于癡呆 抑郁癥或獨居患者 更應警惕誤服或過量服藥 醫(yī)師與藥師除了應耐心解釋用藥方法外 應盡量簡化藥療方案 使老年患者易于領會與接受 最好是一日用藥一次 不宜間隔用藥和長期用藥 4 選擇便于老年人服用的劑型1 有些老年人吞服片劑或膠囊有困難 尤其是劑量較大或藥物種類較多時更難吞服 可能時選用顆粒劑 口服更好 5 選擇簡便 有效的給藥途徑1 口服是一種最簡便 最安全的給藥方法 應盡量采用 急性疾患可選擇注射 舌下含服 霧化吸入等途徑給藥 1 5 2熟悉藥物特性 注意同一藥物作用于不同患者的效應差異 1 抗菌藥物 由于老年人一般具有體內水份少 腎功能差等生理特點 故老年人使用抗生素 在給以與正常成年人相同的劑量時易導致高血藥濃度與毒性反應 此時應適當調整給藥劑量 尤其是使用對腎或中樞神經有素性的抗生素時更應注意 2 腎上腺皮質激素類藥物 老年人常有關節(jié)痛 如類風濕性關節(jié)炎 肌纖維質炎 風濕 等 這些疾病往往需服用腎上腺皮質激素類藥物 此類藥物最常見的不良反應之一是長期大量應用可促進蛋白質分解 形成負氮平衡 出現(xiàn)肌肉萎縮 骨質形成障礙 骨質脫鈣等可致骨質疏松 嚴重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折 此外 骨質疏松癥也是老年人?；嫉募膊≈?故使用激素時 不可長期使用 如必須用 需補充鈣劑及維生素D 3 解熱鎮(zhèn)痛藥 解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛 保泰松 安乃近等 容易損害腎臟 而出汗過多又易造成老年人虛脫 4 利尿降壓藥 利尿劑降壓效果肯定 但若過度用藥 則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質紊亂 噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風的病人 利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用 1 5 3關注用藥全過程 及時予以監(jiān)督指導藥師細致解說用藥注意事項 對有特殊注意事項的藥物 在發(fā)藥時重點解說 使患者明確用法 瓶簽和藥袋的標記要清楚 特別要關注那些患有多種疾病 肝腎功能不全的老人用藥 藥師在發(fā)藥時一定要耐心細致解說 保證病人掌握正確的用藥方法 2 家屬要履行觀察療效與監(jiān)督用藥的責任 多數老年患者往往不需住院治療 院外用藥是最為常見的 由于記憶力減退 容易忘服 多服 誤服藥物 故其家屬負有監(jiān)督用藥與觀察療效及反應的責任 發(fā)現(xiàn)問題應及時處理 必要時應陪同患者到醫(yī)院處理 3 普及醫(yī)藥科普知識 老年患者往往比較關注且輕信與自己疾病相關的醫(yī)藥廣告 社會各界應大力宣傳醫(yī)藥科普知識 告知老年患者不要隨意使用廣告推薦的藥品 不能濫用偏方和秘方 滋補藥或抗衰老藥 同時也要告知老年患者 糖皮質激素類藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥物 抗生素 維生素 瀉藥 安眠藥物等都應避免濫用 否則會出現(xiàn)較嚴重的后果 1 6老年病人的幾種特殊給藥方法1 6 1間歇性用藥經研究發(fā)現(xiàn)有些藥物采用間歇給予法不僅可減少頻繁用藥的麻煩 降低藥品消耗 而且可以提高療效和減少副作用 如抗結核藥由原來每天服用三次改為每天給藥一次 有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳 而且副作用大 改為大劑量間斷給予 不僅副作用減輕 而且療效更好 如利尿劑 連續(xù)給予時利尿效果不明顯 并可引起水電解質紊亂 而采取用藥2 4天 停2 3天的可顯著增強療效 并可減輕不良反應 血小板的壽命為10天 新生血小板需要3天才會有生理功能 因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林采取隔日一次 皮質激素一天劑量一次服用比三次服用的副作用少 療效好 因為服用皮質激素對垂體促皮質激素 ACTH 的抑制程度 每于服一次明顯低于每天服用三次 上午8點給藥 對血 尿中17 或17 21 羥類固醇的儲量影響不大 但每天三次服 可使皮質類固醇的排泄量降低一半 因此應將日總劑量一次 可的松 氫化可的松 或隔日 潑泥松 早晨給予 1 6 2按時辰服藥機體對藥物的敏感性及藥代動力學等存在明顯的周期性變化 根據其變化規(guī)律設計合理的給藥方法可提高療效和減少不良反應 如抗癌藥物以中午用藥毒性最小 夜間應用毒性最大 降壓藥以上午服藥作用最強 且易致體位性低血壓 故在上午服應適當減量 消炎痛的吸收率以上午7時最低 但是前列腺素酶以晚間活性較高 因此消炎痛以晚間給藥較好 鐵劑的吸收率以晚上7時最高 上午較低 以晚間服較好 氨茶堿的吸收率以上午7時吸收率較高 以上午7時服較好 阿司匹林在上午6時服半衰期較長 消除慢 藥效高 晚上6時服藥療效較差 利多卡因下午3時皮下注射可麻醉52分鐘 在早晨7時或晚上11時其作用只維持20 25分鐘 乙酰膽堿 組胺的反應峰時間為晚上12點 早晨2點 因此哮喘容易在凌晨發(fā)病 抗組胺藥早晨給生效慢但療效持續(xù)時間長一倍 故早晨給藥可起到事半功倍的作用 腎上腺皮質激素在上午8時服用療效較好 副作用也較輕 1 6 3交替給藥有些藥物采取交替給藥法可防止發(fā)生耐藥 維持療效 減少不良反應 如心功能不全及高血壓的治療可交替應用擴血管藥 利尿劑及轉換酶抑制劑 因為單純的擴血管藥可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加 引起水鈉潴留 從而加重心臟負擔 使護血管藥的改善心功能和降壓作用減弱 為此可應用利尿劑治療水鈉潴留以維持降壓作用 但是利尿劑可增強體內腎素血管緊張素的活性而引起血壓增高 使治療作用減退 對此可應用轉換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性 降低血壓 改善心功能 1 6 4合理用藥 1 合理停藥可以防止蓄積中毒 有些藥物毒性較大 稍有蓄積就會產生嚴重后果 如依米丁長期應用可使心肌變性 引起心衰 心率紊亂 甚至死亡 半衰期較長的藥物不可久用 如溴化物的半衰期長達12天 一般連續(xù)用藥不能超過7天 否則會蓄積中毒 有些藥物如維生素 雖然毒性很小 但是如果長期應用則可導致體內維生素不平衡 影響機體的正常功能 甚至中毒 2 及時停藥可以防止對藥物的依賴性和成癮性的發(fā)生 藥物依賴性 如精神藥物 抗焦慮藥物 安定 利眠寧 氨甲丙二酯 久用可引起依賴性 一般用藥不超過3個月 如必須應用 應更換藥品 成癮性 嗎啡 杜冷丁等不能超過5天 因一般用藥一周就產生耐藥 1 2周就可引起成癮 如必須再用時應間隔10天 3 防止藥源性疾病 長期應用氯丙嗪可引起藥源性精神病 長期應用廣譜抗生素可引起二重感染 氯丙嗪可引起再生障礙性貧血 因此一般用藥不超過2周 除敗血癥 心內膜炎 腦膜炎之外 一般急性感染可在退熱后2 4天停藥 磺胺局部用藥一般不超過5天 4 合理延長給藥時間可以鞏固療效 防止疾病復發(fā) 如抗癆治療 一般病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一年左右 抗精神病藥物治療 一般維持用藥1 2年左右 抗癲癇藥物治療 小劑量維持用藥可長達3 4年 5 停藥方法 逐漸減量停藥或定期間斷性停藥可防止停藥反應 例如催眠藥 降壓藥等長期應用之后不能突然停藥 突然停用可引起癥狀反跳 長期服用皮質激素后腎上腺皮質發(fā)生萎縮 如果突然停藥則可導致腎上腺危象 故在長期用藥后不可突然停藥 均應采取逐漸減量停藥方法 1 7藥物相互作用兩種以上藥物并用 在藥代動力學和藥效動力學上相互影響 相互作用效應可以是協(xié)同 拮抗 累加及無關四種情況 合理并用可使治療作用增強 不良反應減輕或減少 為此臨床上許多配方希望能達到這種目的 例如治療冠心病時并用 阻滯劑和硝酸類基本上可以取得治療作用增強 不良反應減輕 相反不合理并用不僅療效降低 而且不良反應加重 甚至產生嚴重的不良后果 藥物相互作用是否發(fā)生 其作用的性質 程度受年齡 劑量 用藥時間 病情等多種因素影響而存在很大的個體差異 個體差異直接影響其發(fā)生率 其個體差異大時其發(fā)生率低 個體差異還表現(xiàn)在藥物相互作用的性質上 即可同個體并用相同藥物可以出現(xiàn)不同性質的藥物相互作用 程度上的個體差異可表現(xiàn)為并用相同的藥物可出現(xiàn)不同程度的相互作用 1 7 1藥物相互作用的臨床效應 1 有益的臨床效應 治療作用增強 不良反應減輕 并用藥物后如能達到這種效果是最理想的 臨床上有許多配方接近這種效應 如 阻滯劑和硝酸類 阻滯劑和硝酸類兩者在對心肌的耗氧 心率的影響上可以相互拮抗 而對心肌的供氧上可產生相互協(xié)同 減輕不良反應的藥物并用 有些藥可以拮抗另一種藥物的副作用但并不影響其治療作用 如維生素B6可預防呋喃類 異煙肼對末梢神經的毒性 治療作用增強的藥物并用 對一些毒性較弱 升高血藥濃度又較安全藥物 可并用一些促進吸收 抑制藥物代謝及排泄的藥物 以達到提高療效的目的 如丙磺舒可以抑制青霉素的排泄而增加其血清濃度和組織抗菌濃度 維生素C可以促進鐵劑吸收 2 不良臨床效應 最不好的臨床效應是治療作用減弱 不良反應增加 不但不能達到治療目的反而對機體造成損害 甚至發(fā)生嚴重不良反應 臨床上也較為多見 如 單胺氧化酶抑制劑 優(yōu)降寧 呋喃唑酮等 與麻黃素 間羥胺等合用 易致高血壓危象 低血糖 如磺酰脲類與磺胺 阿司匹林等合用 易致低血糖 異煙葉肼 氯霉素等強力藥酶抑制劑與杜冷丁 心得安與嗎啡合用 易致死亡 3 不夠理想的臨床效應 臨床上有兩種情況介于最好和最差藥物并用之間 并用后不良反應和治療作用都增加 當一些毒性較大 并用藥物可以促進吸收 并抑制代謝及排泄 和 或抑制蛋白結合 增加血藥濃度的藥物相互作用應盡量避免 因為并用后治療作用雖然增強 但是不良反應也增強 且并用后很難掌握用藥劑量 容易出現(xiàn)不良后果 臨床上必須并用時應注意檢測藥物濃度 注意臨床反應 并適當減少劑量或減少用藥次數 藥物并用后毒性反應和治療作用都減弱 這種相互作用多由于減少藥物的吸收 促進藥物的代謝和排泄及藥物化學和生物效應相互拮抗所致 如是為了解毒 減輕不良反應 可以或必須并用 單從影響治療作用上考慮應避免并用 當臨床上必須并用時應注意適當加大劑量或適當增加用藥次數以維持療效 1 7 2藥物相互作用的個體差異藥物相互作用的發(fā)生受并用藥物的劑量 用藥時間 年齡 并用藥物種類的多少 疾病 器官功能狀況 藥物并用的方法等多種因素影響 以上多種因素的影響而使藥物相互作用的發(fā)生性質 程度及發(fā)生率存在很大的個體上的差異性 1 用藥劑量對藥物相互作用的影響 有些藥物在小劑量并用時可不發(fā)生相互作用 但隨劑量的增加相互作用的發(fā)生率隨之增加 如苯妥英鈉與雙香豆素合用 2 用藥時間對藥物相互作用的影響 產生酶誘導劑作用的藥物干擾并用藥物的相互作用 一般需要數天后才會發(fā)生 因為酶誘導作用需要足夠長的時間才能產生 否則不會發(fā)生相互作用 3 并用藥物種類對藥物相互作用的影響 并用藥物的種類越多其相互作用的發(fā)生率越大 而且引起毒性增加 療效降低的藥物相互作用 大多是同時并用了多種藥物所致 4 年齡對藥物相對相互作用的影響 一些致命和接近致命的相互作用絕大多是發(fā)生在50歲以上的老人 嬰兒的代謝和排泄功能低下 因此也特別容易發(fā)生藥物相互作用 5 疾病對藥物相互作用的影響 有些疾病容易發(fā)生藥物相互作用 如黃疸 高血壓 潰瘍 腎功能不全 糖尿病等 6 長期服藥對藥物相互的影響 長期服用某些藥物 如皮質激素 口服避孕藥 鎮(zhèn)靜藥 催眠藥 長期飲酒 服用毒性藥物 如氨甲喋呤 抗凝劑 抗癲癇藥 洋地黃 降糖藥 茶堿等藥物 的病人容易發(fā)生藥物相互作用 7 機體臟器功能狀態(tài)對藥物相互作用的影響 肝 腎功能不全者容易發(fā)生藥物相互作用 有些藥物并用可因臟器功能不同而發(fā)生性質完全不同的相互作用 例如 心臟的起搏功能和傳導功能正常的高血壓 并用 阻滯劑和鈣拮抗劑可獲得很好的效果 但是如果心臟的傳導功能和起搏功能受損時 并用這兩類藥物就會發(fā)生嚴重的不良后果 8 并用方法對藥物的相互作用的影響 藥物并用的方法不同 所產生的效果也可以完全不同 例如 青霉素與氯霉素的并用 如果先用氯霉后用青霉素 或者兩種藥物同時使用 結果會使兩種藥物的抑菌作用都降低 但是 如果先用青霉素 至少兩小時后再用氯霉素 則會明顯增強療效 1 8藥物對老年人的影響老年人因生理因素影響到藥物處理 藥動學發(fā)生改變 血藥濃度增高 體內穩(wěn)定機制的減退 降低了對藥物作用的代償功能 機體敏感性的改變 因此 藥物的作用對老年人可產生一定影響 這些影響往往導致不良反應的發(fā)生 1 8 1部分藥物作用對老年人的影響A肝素 60歲以上患者用藥后出血發(fā)生率增高 尤其是女性患者 應密切觀察 華法林 老年人用后其抗血凝作用和副作用均增強 用藥過程中應觀察出血跡象 并檢測凝血時間 B苯妥英鈉 腎功能低下或血漿蛋白低的患者可增加神經和血液系統(tǒng)的副作用 應適當減少藥量 C阿米替林 丙咪嗪 多數老年患者用藥后易出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀 如不安 失眠 健忘 激動 定向障礙 妄想等 發(fā)現(xiàn)后應停藥 D慶大霉素 卡那霉素 妥布霉素 由于老年人腎清除率降低而半衰期延長 增強此類藥物的耳毒性和腎毒性 應注意調整劑量或給藥間隔時間 E青霉素 老年人因腎分泌功能減退 排泄減慢 使血藥濃度增高 易出現(xiàn)中樞神經的毒性反應 如誘發(fā)癲癇及昏迷等 故大劑量使用時宜謹慎 F四環(huán)素 因腎小球濾過率降低而導致半衰期延長 為減少副作用的發(fā)生 以減少劑量為宜 G博萊霉素 老年人使用易發(fā)生肺纖維化 使用過程上應檢查肺功能總量超過400mg時更應注意 H地高辛 由于腎清除機能減退而延長半衰期 以及肥胖病人易出現(xiàn)中樞毒性反應 如惡心 嘔吐或出現(xiàn)心臟毒性 應酌情調整劑量 I心得安 老年人用藥時副作用增加 如頭昏 眩暈 嗜睡 心動過緩 低血及傳導阻滯等 可能因肝功能及血漿蛋白含量的變化所致 應給藥劑量個體化 并注意觀察副作用的發(fā)生 J鐵劑 由于胃酸分泌減少 致使鐵劑的吸收可能減少 以適量同服稀鹽酸為宜 或增加給藥劑量 K左旋多巴 老年人用藥易發(fā)生嚴重不良反應 如低血壓 暈厥 惡心 嘔吐 有時使抑郁癥加重 定向障礙及妄想等 應減少劑量 并密切觀察 L哌替啶 由于在體內游離型藥物較多 可加重其惡心 低血壓及呼吸抑制等副作用 謹慎為宜 M巴比妥類 因代謝與排泄的變化 可延長中樞抑制 或反而出現(xiàn)興奮激動 宜慎用 N安定 利眠寧 可使中樞神經抑制性副作用增強 老年人宜適當減少劑量 O吩噻嗪類 老年人用藥后震顫麻痹的發(fā)生率較高 應用小劑量開始給藥 并密切注意注意這種副作用的發(fā)生 P鉀鹽 老年人用藥易產生中毒癥狀 宜小劑量 最好監(jiān)測血藥濃度 Q撲熱息痛 由于血漿半衰期的明顯延長 宜容易造成積蓄而引起藥物不良反應 應予注意 R茶堿 有充血性心力衰竭和肝硬變的患者 藥物的清除率減慢 血藥濃度升高 對大腦和心血管疾病的患者易引起癲癇發(fā)作和心律失常 應注意維持量的調整 1 8 2老年人用藥注意事項由于不合理的用藥 往往引起老年人醫(yī)源性疾病或產生不良反應 因此 除上述一些具體要求問題外 對老年人的用藥應注意以下原則 A明確診斷 掌握病情 采取準確的對病治療和對癥治療 用藥品種以少為佳 B熟悉所用藥物的藥理用用及藥動學情況 C根據老年人藥物效應特點 采用最少有效劑量為宜 D療程要適當 停藥要及時 E對藥物的副作用 不可輕易地用另一種藥物去對抗 F不可因年老多病就多用藥 嚴防濫用藥 G根據老年人的特點適當選擇劑型與包裝 從各方面注意 便于給藥方案和落實 必要時給予指導或監(jiān)督 1 9常見的致老年人非合理用藥因素易致老年人非合理用藥的因素除了醫(yī)師與藥師外 還有下列常見的因素 1 患者就醫(yī)盲目性大老年患者?；加卸喾N疾病 有人作過調查 1036名離休干部中患有兩種以上疾病的高達87 患三種以上疾病的占61 他們大都到多個醫(yī)療機構去診治 由于不同醫(yī)療機構之間難以交流傳遞患者診治信息 多靠病歷記載 倘若醫(yī)師不能認真記載病史 詢問情況 很有可能出現(xiàn)重復用藥現(xiàn)象 2 同藥異名易致用藥混亂根據藥品命名原則 一種藥品既有通用名 又可有商品名 不同的廠家生產的同一藥品往往被命名為不同的商品名 生產廠家出于營銷目的在標注藥品名稱或宣傳藥品時都十分注重突出商品名 給醫(yī) 藥 患三方用藥都帶來了混亂 極易造成重復用藥而徒添本不該出現(xiàn)的副作用 3 復方藥物制劑復方制劑是臨床常用藥物之一 如果醫(yī) 藥 患不熟知復方藥物的組成 使用時勢必會造成重復用藥或引起不良反應 例如 含有乙酰氨基酚的復方制劑有 康必得片 泰諾感冒片 帕爾克 白加黑 感冒清片等 4 繁多的藥物劑型與規(guī)格如硝苯地平又稱硝苯啶 硝苯吡啶 心痛定 利心平 有片劑10mg 片 膠囊劑5mg 粒 10mg 粒 控釋片20mg 片 噴霧劑100mg 瓶 同一藥物同一劑型不同商品名其規(guī)格 含量不同 用法也不同 拜耳公司生產的硝苯地平稱拜心通 為控釋片 30mg 片 山東德州生產的硝苯地平稱高寧 為緩釋片 10mg 片如此眾多的規(guī)格與劑型 令人眼花繚亂 5 老年患者的特殊心態(tài)部分老年患者特殊的心理狀態(tài)也是造成不合理用藥的常見原因 如認識偏頗 迷信名 新 貴重藥 治病心切亂投醫(yī) 偏聽偏信而不能完全遵從醫(yī)囑等 6 看廣告投醫(yī)吃藥廣告是市場經濟的產物 但在現(xiàn)階段 由于體制等多方面原因 醫(yī)藥廣告難以如實反映醫(yī)藥本身的真實情況 報喜不報憂 的現(xiàn)象屢見不鮮 好的說得多 不利作用少說或根本不說 甚至任意夸大療效 優(yōu)點 誤導患者 給患者就醫(yī)擇藥帶來負面影響 2小兒的合理用藥新生兒 嬰兒 甚至兒童 有許多與成人不同的生理 生化特點 其體重 組成在不斷變化 藥代動力學及藥效學也在不斷變化 因此 多數藥物在新生兒 嬰兒或兒童的反應與成人顯著不同 在臨床實踐中 小兒的用藥方案多是根據其體表面積 年齡 體重按比例縮小成人劑量方案獲得的 事實上 小兒并非按比例縮小的 成人 這種用藥方案往往難以達到預期目的 由于臨床上許多供小兒使用的藥物并未進行兒童用藥的研究 從而使兒童用藥更加復雜 更加困難 這些特別應引起重視 2 1小兒的生理 生化特點與成人相比 新生兒 嬰兒和兒童的生理生化功能具有明顯的差異 見表1 2 2小兒藥物代謝動力學特點新生兒 嬰兒和兒童是一個較模糊的說法 很難將其界限絕對劃清 而且人的實際年齡與其功能年齡并非絕對相等 為便于討論 我們且把從出生到1個月劃為新生兒 1個月到1歲為嬰兒 1歲到12歲為兒童 2 2 1吸收 1 胃腸道吸收 兒童胃腸道處于發(fā)育階段 從出生到成人幾乎是連續(xù)變化的 出生第一個變化最明顯 新生兒與嬰兒的胃排空時間和胃液PH值與成人不同 新生兒胃排空時間大于6 8小時 出生后6 8個月才逐漸接近成人 剛出生時由于胃粘膜未完全發(fā)育 胃酸分泌很少 胃液PH值為6 8 數小時后降為PH2 然而在以后幾天內因胃酸缺乏而PH值回升 2 3歲才接近成人胃液PH值 此外 新生兒腸蠕動不規(guī)則 膽汁分泌功能不全 腸道中微生物對藥物代謝作用 在新生兒成長過程中也有變化 上述因素均影響藥物自胃腸道的吸收 改變藥物的生物利用度 盡管新生兒很少應用苯巴比妥 萘啶酸 利福平 苯妥英納 丙戊酸鈉 對乙酰氨基酚 但已知其口服生物利用度低于成人 而地高辛 氨茶堿 地西泮 磺胺類藥物口服生物利用度則與成人基本相同 由于出生后幾周內胃酸缺乏 青霉素 氨芐青霉素生物利用度增加達60 而成人只有30 與成人一樣 地高辛肌注吸收慢且不規(guī)則 新生兒常見的嘔吐也減少口服藥物的吸收 2 皮膚吸收 兒童皮膚角化層薄 藥物穿透性高 吸收多 局部外用時需注意潛在的危險性 脂溶性藥物經皮吸收有很大差異 新生兒經皮吸收強 尤其當藥物涂敷于表皮剝脫的皮膚上時 例如 苯胺顏料可引起嬰兒高鐵血紅蛋白血癥 G 6 PD缺乏者對與防蛀萘球一起存放的服裝易發(fā)生過敏 甾體激素和六氯雙酚乳劑局部應用可引起全身毒性 3 肌內注射 新生兒和嬰兒骨骼較成人少 皮下脂肪也少 加之周圍血管極不穩(wěn)定 受刺激即引起血管收縮 減少藥物吸收 不適宜肌內注射給藥 如新生兒肌注苯巴比妥和地西泮 吸收速度明顯低于成人 兒童藥物吸收的速率順序為 靜脈 吸入 舌下 直腸 肌肉 口服 皮下 2 2 2分布新生兒 嬰兒機體組成與成人有很大不同 早產兒總體液約占體重的85 足月兒為70 成人為55 細胞外液由出生時45 降至17 10 15歲達成人值 相反細胞內液從出生時的33 上升至40 約4歲時 這些變化將改變藥物的分布容積 大多數藥物嬰兒的Vd 一室模型藥物的表現(xiàn)分布容積 比成人大 但少數藥物如乙琥胺 潔霉素等相反 地高辛是特別的嬰兒早期Vd比成人略大 嬰兒后期和兒童時Vd比成人大3倍 這種生理特點主要影響細胞外水溶性藥物 如磺胺藥 青霉素 速尿 頭孢菌素及氨基糖苷類抗感染藥物的分布 增加負荷量可獲得與成人相同血藥濃度 新生兒藥物蛋白結合率比成人低 原因是 血清白蛋白和r 球蛋白濃度低于成人 新生兒白蛋白結合能力低于成人 出生1 2年后 蛋白結合能力達成人水平 如氨芐青霉素 苯妥英鈉 磺胺藥 苯巴比妥 丙咪嗪 茶堿 利多卡因等 有些藥物兒童千克體重分布容積遠遠大于成人 新生兒苯妥英鈉分布容積為1 3L kg 成人僅為0 61L kg 水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為0 3L kg和0 15L kg 對新生兒來說 置換作用引發(fā)的藥物相互作用十分重要 酸性藥物 如水楊酸鹽 磺胺藥 新生兒消除緩慢 易置換血清白蛋白中膽紅素 游離膽紅素穿過血腦屏障 引起腦損害 過量維生素K 合成的 非天然的 也與膽紅素競爭同一作用部位 出生后3個月 血腦屏障開始形成 在此之前胎兒對許多作用于中樞神經系統(tǒng)的藥物如鎮(zhèn)靜劑十分敏感 應加以注意 2 2 3代謝新生兒藥物代謝較慢 需要一個月時間才能達到成人水平 主要為葡萄糖醛酸化和N 去烷基途徑的酶系統(tǒng)功能不全 因此 新生兒氧化作用和葡萄糖醛酸化作用比成人低 而去甲基化作用和硫酸絡合作用則高于成人 對乙酰氨基酚 氯磺丁脲 哌替啶 保泰松 苯巴比妥 苯妥英鈉 地西泮等的氧化作用比成人低 氯霉素 水楊酸鹽 吲哚美辛 萘啶酸等的葡萄糖醛酸化作用比成人低 以葡萄糖醛酸轉移酶為例 則出生時 其活力只有成人的1 因此許多依賴葡萄糖醛酸絡合后消除解毒的藥物易引起中毒 灰嬰綜合征即由于新生兒缺乏葡萄糖醛酸轉移酶 氯霉素不能被代謝排出體外而引起血濃度增高 抑制細胞蛋白合成 氨基酸堆積中毒 表現(xiàn)為畏食 嘔吐 腹脹 面色蒼白 發(fā)紺 虛脫等 出生后1個月藥物的代謝速率增加明顯 此后變緩 1年后接近成人水平 某些情況下 如利多卡因 半衰期的延長并不能反映代謝能力的大小 而是由于新生兒的較大分布容積所致 有些藥物的體內代謝兒童比成人快 如苯巴比妥 氨茶堿 地西泮 苯妥英鈉 卡馬西平 乙琥胺 磺胺藥 二氮嗪半衰期比成人短 1 8歲兒童肝代謝率高于嬰兒和成人 這種現(xiàn)象是由于該年齡組兒童肝體積和分布容積相對值大 欲獲相同穩(wěn)態(tài)血濃度所需劑量大于成人 藥酶的誘導作用于出生前即已形成 其程度幾乎可達成人水平 如苯巴比妥治療新生兒高膽紅素血癥引起的膽紅素絡合作用增強以及母體服用苯巴比妥引起的地西泮消除速率增加 早產兒 一定程度上的嬰兒或成人 即有能力將氨茶堿代謝為咖啡因 提示出生前代謝有力即已形成 2 2 4腎排泄腎排泄能力 單位體表面積 新生兒明顯低于成人 新生兒腎小球濾過率約10ml min m2 2 4個月后達成人水平 對氨基馬尿酸消除率出生時約為25ml min m2 6個月后達到成人水平 新生兒腎功能比成人低 因此影響所有經腎排泄的藥物或活性代謝物的體內消除 磺胺藥 青霉素 頭孢菌素 氨基糖苷類抗感染藥物和地高辛半衰期顯著延長 如慶大霉素的t 1 2在48小時的新生兒為18h 5 22日的新生兒為6h 1 3歲的幼兒為1h 成人為2h 利尿劑的作用與藥物在腎組織中的濃度有關 因為6個月內嬰兒藥物的小管排泄達不到成人水平 因此 要達到最大的利尿效果 新生兒應比一般按年齡折算所需劑量要大得多 新生兒和嬰兒的腎功能缺乏晝夜節(jié)律 尿PH值較成人低 尿濃縮能力差 碳酸氫鈉閾值偏低 均影響某些藥物的排泄 新生兒尿液偏酸可促進弱堿性藥物的排泄而降低低弱酸性藥物的排泄 2 3小兒用藥的特有反應由于小兒的生理生化功能與藥代動力學特征皆有別于成人 故某些藥物使用后可能會出現(xiàn)小兒的特有反應 2 3 1對藥物有超敏反應小兒中樞神經系統(tǒng)尚未健全 對中樞神經系統(tǒng)的藥物敏感 用嗎啡可引起呼吸抑制 常規(guī)量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒 對酸 堿和水 電解質平衡的調節(jié)能力差 過量的水楊酸鹽可致酸中毒 應用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻 使用糖皮質激素時間長即可誘發(fā)胰腺炎 2 3 2部分藥物易致新生兒溶血 黃疸和核黃疸胎兒出生后2 3d出現(xiàn)生理性黃疸 大約2周自然消退 新生兒應用某些藥物可使血中游離膽紅素升高 加重黃疸 甚至誘發(fā)膽紅素腦病或核黃疸 1 易引起新生兒溶血或黃疸的藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥 非那西丁 乙酰苯胺 阿司匹林 安替比林 辛可芬等 抗瘧藥 伯氨喹 戊烷喹 撲瘧喹 阿的平 奎寧等 抗菌藥 尤其是長效磺胺 如磺胺林 呋喃妥因 呋喃他酮 呋喃唑酮等 抗生素 新生霉素 氯霉素 四環(huán)素 青霉素 頭孢菌素 利福平等 砜類 氨苯砜 大艾松 普羅米佐等 中樞神經抑制藥 吩噻嗪類 如氯丙嗪 丙氯拉嗪 地西泮 苯巴比妥 水合氯醛 乙醇 三溴乙醇 氯仿 氯丁醇等 其他 二巰丙醇 亞甲藍 對氨水楊酸 異煙肼 甲苯磺丁脲 奎尼丁 丙磺舒 合成維生素K 苯肼 乙酰苯肼 三硝基甲苯 甲睪酮 黃體酮 皮質激素 萘 砷 烴類化合物 四氯化碳 苯甲酸鈉 咖啡因 煙酸鈉 洛貝林 去乙酰毛花苷 毒毛花苷K等 藥物引起黃疸或溶血的途徑可能有三個方面 溶血 影響肝細胞處理膽紅素的能力 增加膽紅素自腸道再吸收 2 新生兒黃疸的藥物治療1 酶誘導劑 因新生兒肝微粒酶僅為成人的1 2 故未結合的膽紅素不能有效地與葡萄糖醛酸結合 而致高膽紅素血癥 酶誘導劑可誘導肝細胞微粒體 增加葡萄糖醛酸轉移酶的合成 使未結合的膽紅素與葡萄糖醛酸的結合力增加 肝清除膽紅素的能力提高 其結果是血清游離膽紅素水平下降 一般須用藥2 3d才開始顯效 常用藥物為苯巴比妥和尼可剎米 單獨應用苯巴比妥療效比單用尼可剎米好 兩藥聯(lián)合應用可提高效果 苯巴比妥還可增加肝細胞內蛋白含量 使肝細胞膜的通透性提高 從而增加肝細胞膜攝取未結合膽紅素的能力 用藥劑量 苯巴比妥5mg kg d 分2 3次服用 孕婦于臨產前二周開始50 100mg d 尼可剎米100mg kg d 分3次服 上述藥物對降低血清膽紅素較有效 瓊脂可穩(wěn)定膽紅素于水溶液 阻止膽紅素被細胞轉化 并具輕瀉作用 阻斷膽紅素肝腸循環(huán) 減少膽紅素的再吸收 減輕黃疸程度 活性炭也可減少腸壁對未結合膽紅素的吸收 為輔助治療 臨床少用 2 抑制溶血過程 常用的藥物為潑尼松或氫化可的松 但有人認為無效 用量如下 潑尼松2 5mg 次 2 3次 d 氫化可的松10 20mg d 靜滴 3 減少膽紅素形成 近年發(fā)現(xiàn)錫 原卟啉與膽紅素結構相似 能抑制微粒體血紅素加氧酶 降低血清膽紅素水平 用于新生兒ABO溶血也有效 用量如下 錫 原卟啉0 5 mol kg 相當于0 25ml kg 一般用1次 r 球蛋白1g kg 6 8h內靜脈滴注 為減少游離的未結合膽紅素 還可輸注白蛋白 據研究1mg的白蛋白可與10mg膽紅素聯(lián)結 因而用白蛋白可減輕游離未結合膽紅素對腦細胞損傷 預防核黃疸發(fā)生 但有的白蛋白制劑含防腐劑 而防腐劑本身應可能具奪位作用 如苯甲酸鈉 近來生產的白蛋白制劑中有不含防腐劑者 則無此弊病 用量 白蛋白1g kg加10 20ml葡萄糖滴注 心衰者禁用 如無白蛋白可用血漿25ml 次滴注 1 2次 d 2 3 3高鐵血紅蛋白癥新生兒對導致高鐵血紅蛋白癥的藥物極敏感 其主要原因有 一是新生兒紅細胞內的6 磷酸葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足 致使亞鐵血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白 其二是由于紅細胞內高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低 不能使高鐵血紅蛋白還原逆轉 若服用具有氧化作用的藥物 往往可引起高鐵血紅蛋白癥 因此 新生兒應用非那西丁 長效磺胺 亞甲藍 苯佐卡因以及與其類似的局麻藥 硝酸鹽 次硝酸鉍和經皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發(fā)高鐵血紅蛋白的可能 應慎重 此外 因新生兒體內的胃酸含量低 使還原硝酸鹽的微生物能在胃腸道迅速生長 而使硝酸鹽轉化為可引起變性血紅蛋白的亞硝酸鹽 2 3 4出血新生兒肝功能未完善 其凝血功能也不健全 故用藥稍不當即可引起出血 如服用阿司匹林等非甾體抗炎藥 抗凝血藥等可引起消化道出血 應用保泰松 皮質激素類 三氟拉嗪 氯丙嗪 慶大霉素 卡那霉素 多粘菌素 青霉素 磺胺類藥 環(huán)磷酰胺 秋水仙堿 肝素等 甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導致顱內出血 出血性壞死性腸炎 2 3 5神經系統(tǒng)毒性反應新生兒的神經系統(tǒng)仍在發(fā)育階段 且血腦屏障發(fā)育尚未成熟 藥物易透過血腦屏障并直接作用于較脆弱的中樞神經系統(tǒng)產生不良反應 如嗎啡類藥物易引起呼吸抑制 抗組胺藥 苯丙胺 氨茶堿 阿托品可致昏迷或驚厥 皮質激素易引起手足搐搦 卡那霉素 慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽神經損害 呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經根炎 四環(huán)類致顱內增高 囪門隆起 2 3 6灰嬰綜合征氯霉素應用于新生兒 可能出現(xiàn)厭食 嘔吐 腹脹 進而發(fā)展為循環(huán)衰竭 全身呈灰色稱為 灰嬰綜合征 其死亡率很高 尤其劑量超過100mg kg d 時發(fā)生此癥機會更高 故一度曾被禁用于新生兒 近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌出現(xiàn) 氯霉素在新生兒中再度被啟用 但強調必須進行血藥濃度監(jiān)測 其治療藥物范圍為10 25mg L 如無血藥濃度監(jiān)測條件 除非無其他抗生素可供替代與選擇時絕不可應用氯霉素 2 4小兒合理用藥的基本原則2 4 1嚴格把握用藥特征臨床醫(yī)師和藥師應了解小兒不同發(fā)育時期的生理生化特點 藥物的特殊反應 嚴格掌握用藥特征 做到合理用藥 防止或降低藥物不良反應 2 4 2選擇適宜的給藥劑量與間隔時間小兒用藥劑量是一個既重要又復雜的問題 由于小兒的年齡 體重逐年增加 體質強弱各有不同 因此很難用某一統(tǒng)一的公式來推斷 準確而又具體的給藥劑量 這就需要臨床醫(yī)師和藥師在實踐中具體問題 具體對待 因人而異 另外 給藥間隔過短 給藥過頻 既不方便 也易導致小兒體內血藥濃度過高 理想的做法是依據測定的體內藥物濃度來調整給藥劑量與間隔時間 2 4 3選擇適宜的給藥途徑一般來說 能吃奶的或耐受經鼻飼給藥的嬰幼兒 經胃腸給藥較安全 應盡量采用口服給藥 新生兒皮下注射容量很小 藥物可損害周圍組織且吸收不良 故一般不用 靜脈給藥時 一定要注意