醫(yī)院空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)表與消毒效果監(jiān)測(cè)表.doc

醫(yī)院布局與設(shè)備監(jiān)測(cè)表中心供應(yīng)室布局接近臨床科室：是 否 周?chē)h(huán)境清潔無(wú)污染源： 是 否供應(yīng)室規(guī)模能滿(mǎn)足醫(yī)院消毒滅菌的要求：是 否口腔診療和清洗消毒區(qū)域是否分開(kāi)：是 否 通風(fēng)良好：是 否洗手設(shè)施：有 無(wú) 消毒設(shè)施：有 無(wú) 空氣處理設(shè)備：有 無(wú)消毒方法_腸道門(mén)診的設(shè)置： 洗手設(shè)施：有 無(wú) 消毒設(shè)施：有 無(wú) 空氣處理設(shè)備：有 無(wú)專(zhuān) 職：是 否 專(zhuān) 室：是 否 專(zhuān) 廁：是 否消毒方法_發(fā)熱門(mén)診的設(shè)置： 洗手設(shè)施：有 無(wú) 消毒設(shè)施：有 無(wú) 空氣處理設(shè)備：有 無(wú)消毒方法_監(jiān)測(cè)單位：監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者：記錄日期：附表5醫(yī)院消毒器械消毒滅菌數(shù)量調(diào)查表第一季度第二季度第三季度第四季度手術(shù)包（個(gè)）手術(shù)器械包敷料包產(chǎn)科包（個(gè)）內(nèi)鏡（件）胃鏡腸鏡支氣管鏡口腔醫(yī)療器械（套）監(jiān)測(cè)單位： 監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者： 記錄日期：附表6 清洗、消毒、耗材監(jiān)測(cè)表去污染的程序： 消毒 清洗 消毒 滅菌 所占比例 %清洗 消毒 滅菌 所占比例 %清洗 消毒 所占比例 %清洗 滅菌 所占比例 %清潔劑的名稱(chēng)國(guó)產(chǎn)進(jìn)口pH 每月消耗量(L)6.56.57.57.5清洗方法： 手工清洗 機(jī)械清洗 機(jī)器清洗所占比例： %洗滌用水為自來(lái)水供應(yīng)：是 否 漂洗用水配有：自來(lái)水 軟化水 去離子水 蒸餾水 醫(yī)院自檢 有 無(wú)最終漂洗用水pH值： 漂洗用水電導(dǎo)率： （s/cm）（記錄醫(yī)院自檢值范圍） 一次性材料按2005最終滅菌醫(yī)療器械的包裝的規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)： 是 否檢測(cè)項(xiàng)目齊全：是 否 檢測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)： 是 否棉質(zhì)包裝材料使用前進(jìn)行高溫洗滌/脫脂去漿處理：是 否 平均使用壽命： 次 印于包裝上的指示物符合GB18282.1： 是 否封閉式硬質(zhì)容器密封墊或圈：有 無(wú) 指示系統(tǒng)： 有 無(wú)監(jiān)測(cè)材料有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件：是 否 在有效期內(nèi)：是 否監(jiān)測(cè)單位：監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者：記錄日期：附表7-1普通手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)表第 手術(shù)室 消毒方法_手術(shù)室房間凈長(zhǎng)：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測(cè)結(jié)果（個(gè)/皿）：無(wú)人狀態(tài)： ; ; ; ; ;第 手術(shù)室 消毒方法_手術(shù)室房間凈長(zhǎng)：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測(cè)結(jié)果（個(gè)/皿）：無(wú)人狀態(tài)： ; ; ; ; ;監(jiān)測(cè)單位： 監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者： 記錄日期：附表7-2 層流手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)表第 手術(shù)室 潔凈度 百級(jí)手術(shù)室房間凈長(zhǎng)：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測(cè)結(jié)果（個(gè)/皿）：無(wú)人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;塵埃粒子數(shù)（個(gè)/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;第 手術(shù)室 潔凈度 千級(jí)手術(shù)室房間凈長(zhǎng)：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測(cè)結(jié)果（個(gè)/皿）：無(wú)人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;塵埃粒子數(shù)（個(gè)/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;第 手術(shù)室 潔凈度 萬(wàn)級(jí)手術(shù)室房間凈長(zhǎng)：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測(cè)結(jié)果（個(gè)/皿）：無(wú)人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;塵埃粒子數(shù)（個(gè)/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_;周邊區(qū)：_;監(jiān)測(cè)單位： 監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者： 記錄日期：附表8-1普通手術(shù)室物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)表消毒劑名稱(chēng)消毒頻率（次/天）有效濃度消毒劑消耗量（升/月）或（片/月）手術(shù)室名稱(chēng)采樣點(diǎn)消毒后手術(shù)前細(xì)菌數(shù)（cfu/cm2）監(jiān)測(cè)單位：監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者：記錄日期：附表8-2層流手術(shù)室物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)表消毒劑名稱(chēng)消毒頻率（次/天）有效濃度消毒劑消耗量（升/月）或（片/月）手術(shù)室名稱(chēng)潔凈度采樣點(diǎn)消毒后手術(shù)前細(xì)菌數(shù)（cfu/cm2）百級(jí)百級(jí)百級(jí)千級(jí)千級(jí)千級(jí)萬(wàn)級(jí)萬(wàn)級(jí)萬(wàn)級(jí)監(jiān)測(cè)單位：監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者：記錄日期： 附表9 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)表科室名稱(chēng)消毒劑名稱(chēng)規(guī)定濃度（標(biāo)識(shí)值）實(shí)際濃度消毒劑消耗量(升/月)或（片/月）手術(shù)室ICU新生兒病房科室名稱(chēng)監(jiān)測(cè)編號(hào)洗手方法（衛(wèi)生手或外科手）洗手時(shí)間（min）消毒后細(xì)菌總數(shù)（cfu/cm2）手術(shù)室ICU新生兒病房監(jiān)測(cè)單位： 監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者： 記錄日期：附表10_內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)表內(nèi)鏡數(shù)：_(件)內(nèi)鏡室上月接診量：_（人次/月）最高日接診量：_（人次）工作小時(shí)：_（小時(shí)/日）獨(dú)立清洗室： 有 無(wú)保 存 柜： 有 無(wú)清洗消毒設(shè)備： 有 無(wú)清洗消毒記錄：有 無(wú)清洗消毒人員_人；是否專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)：是 否；是否定期培訓(xùn)：是 否；參加培訓(xùn)次數(shù)：國(guó)家級(jí) 次 省級(jí) 次 市級(jí)及以下 次內(nèi)鏡名稱(chēng)及內(nèi)鏡編號(hào) 消毒后監(jiān)測(cè)結(jié)果（cfu/鏡） 監(jiān)測(cè)單位：監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者：記錄日期：附表11 江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔用水系統(tǒng)微生物污染狀況調(diào)查醫(yī)院級(jí)別本季度平均日診量水源種類(lèi)水處理方法*濾器更換頻率（月/次）治療臺(tái)總數(shù)采樣數(shù)（臺(tái)）微生物指標(biāo)（定量、定性）類(lèi)別細(xì)菌總數(shù)真菌總數(shù)大腸菌群（+/-）銅綠假單胞菌（+/-）金黃色葡萄球菌（+/-）溶血性鏈球菌（+/-）手機(jī)噴水細(xì)菌總數(shù)平均值及范圍真菌平均值及范圍沖洗水細(xì)菌總數(shù)平均值及范圍真菌平均值及范圍：水源種類(lèi)包括自來(lái)水、蒸餾水、去離子水和純凈水監(jiān)測(cè)單位： 監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者： 記錄日期：附表12 _醫(yī)院透析室及透析機(jī)用水監(jiān)測(cè)透析機(jī)總數(shù)_臺(tái)當(dāng)班護(hù)士人數(shù)_人空氣消毒設(shè)施： 有 無(wú)消毒方法_物體表面消毒設(shè)施： 有 無(wú)消毒方法_手衛(wèi)生消毒設(shè)施： 有 無(wú)消毒方法_每月對(duì)透析室微生物檢測(cè)：有 無(wú) 是否有原始記錄：有 無(wú)透析機(jī)內(nèi)部管路消毒方法：_消毒頻率_次/月透析機(jī)編號(hào)反滲水細(xì)菌總數(shù)（cfu/mL）透析用水細(xì)菌總數(shù)（cfu/mL）內(nèi)毒素*有條件的單位開(kāi)展監(jiān)測(cè)單位： 監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者： 記錄日期：附表13 感染性醫(yī)療廢物監(jiān)測(cè)表感染性醫(yī)療廢物管理制度：有 無(wú) 人員培訓(xùn)： 有 無(wú)如有，參加培訓(xùn)次數(shù)：國(guó)家級(jí) 次 省級(jí) 次 市級(jí)及以下 次分類(lèi)收集： 是 否 警示標(biāo)識(shí)： 有 無(wú)使用黃色袋裝醫(yī)用垃圾： 是 否 污物袋內(nèi)垃圾容積不超過(guò)3/4： 是 否銳 器 盒： 有 無(wú)感染性醫(yī)療廢棄物的轉(zhuǎn)運(yùn)： 專(zhuān)人 專(zhuān)車(chē) 定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間合理：是 否 如否，原因?yàn)?轉(zhuǎn)運(yùn)線(xiàn)路合理：是 否 如否，原因?yàn)?有害廢物與普通垃圾分開(kāi)存放：是 否 有明顯警示標(biāo)識(shí)：是 否防四害的設(shè)備：有 無(wú) 交接后及時(shí)清洗消毒存放場(chǎng)所：是 否感染性醫(yī)療廢物記錄：有 無(wú) 交接單：有 無(wú) 交接單保存3年的規(guī)定：有 無(wú)監(jiān)測(cè)單位：監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者：記錄日期：附表14 醫(yī)院污水處理監(jiān)測(cè)表醫(yī)院污水處理方法： 紫外線(xiàn) 臭氧 含氯消毒劑 其他 紫外線(xiàn)照射強(qiáng)度(w/cm2)： 作用時(shí)間（h）：照射波長(zhǎng)（nm）： 污水處理量(m3)：臭氧消毒單位體積的投加量： /L 臭氧濃度（l/mg）：作用1h后的總余量(mg/l)： 污水處理量(m3)：含氯消毒劑消毒符合級(jí)別： 投加量（mg/l）：接觸池出口總余氯量（mg/l）： 污水處理量 (m3)：醫(yī)院污水中生物性污染指示物糞大腸菌群數(shù)：有 無(wú) 若有，菌群數(shù)（MPN/100ml）： 沙門(mén)氏菌： 有 無(wú) 若有，菌群數(shù)（MPN/100ml）： 志賀氏菌： 有 無(wú) 若有，菌群數(shù)（MPN/100ml）： 監(jiān)測(cè)單位：監(jiān)測(cè)時(shí)間：記錄者：記錄日期： 滅菌器監(jiān)測(cè)表滅菌器種類(lèi)設(shè)定參數(shù)*生物指示劑監(jiān)測(cè)結(jié)果壓力蒸汽滅菌器出廠(chǎng)編號(hào)容積(L)環(huán)氧乙烷滅菌器其