呼吸機(jī)軟件模.ppt

呼吸機(jī)軟件模擬教學(xué) 現(xiàn)代機(jī)械通氣 20世紀(jì)50年代至今 1948年 美國發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行 鐵肺 被大量用于搶救呼吸肌麻痹患者 在此過程中 發(fā)現(xiàn)其許多缺點(diǎn) 且搶救成功率低 死亡率80 因此 bennett改進(jìn) 鐵肺 給其增加了氣管切開正壓通氣裝置 使搶救成功率大大提高 死亡降至12 此結(jié)果提示人們正壓通氣的療效優(yōu)于體外負(fù)壓通氣 40年代末 50年代初隨脊髓灰質(zhì)炎在美國和斯堪的那維亞地區(qū)的大流行 促使了機(jī)械通氣由體外負(fù)壓通氣向正壓通氣的過渡 使機(jī)械通氣從手術(shù)室走出 成為臨床醫(yī)療中的一個(gè)重要治療手段 并且該兩地區(qū)成為研制新型正壓通氣設(shè)備的中心 80年代以來 隨著對呼吸生理學(xué)的認(rèn)識的深入 流體控制原理的采用以及電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用 機(jī)械通氣新觀點(diǎn) 新技術(shù)不斷涌現(xiàn) 1981年servo900c和engstrom呼吸機(jī)開發(fā)出psv模式 psv和simv成為部分通氣支持的常用模式 1989年美國偉康公司研制出雙水平氣道正壓 bipap 通氣機(jī) 90年代以來 機(jī)械通氣的進(jìn)展主要為液體通氣和智能化通氣 基本模式 定時(shí)定容定壓 定時(shí)限壓恒流型呼吸機(jī)常頻通氣德爾格Babylog8000Plus常頻 一 機(jī)械通氣的目的 一 生理目的 1 支持或維護(hù)肺部的氣體交換 維持正常肺泡通氣 使PaCO 和pH保持在正常范圍 如降低顱內(nèi)壓可進(jìn)行過度通氣療法 急性或慢性呼衰時(shí) 可允許PaCO 升高 允許性高碳酸血癥 維持正常動(dòng)脈血氧合 使PaO SaO 和CaO 保持在能接受的范圍 SaO 90 PaO 60mmHg 2 增加肺容量 在吸氣末使肺部擴(kuò)張 每次呼吸后使肺部得到充分的擴(kuò)張 以預(yù)防和治療肺不張 并改善氧合和肺部順應(yīng)性 增加功能殘氣量 FRC ARDS時(shí)使用PEEP維持和達(dá)到FRC 二 臨床目的 1 糾正低氧血癥 2 治療急性呼吸性酸中毒 糾正危及生命的急性酸血癥 但不必要恢復(fù)PaCO 至正常范圍 3 緩解呼吸窘迫 當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí) 逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀 4 糾正呼吸肌群的疲勞 5 手術(shù)麻醉過程中 ICU的某些操作和疾病的過程中 為安全使用鎮(zhèn)靜劑和 或神經(jīng)肌肉阻斷劑 6 降低全身或心肌的氧耗量 如心源性休克時(shí) 當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動(dòng) 損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加 應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量 7 降低顱內(nèi)壓 在特定的情況下 如急性閉合性顱外傷 可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過度通氣來降低已身高的顱內(nèi)壓 使用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥 一 預(yù)防性通氣治療 預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量 從而減輕心肺功能負(fù)荷 指征 1 發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者 長時(shí)間休克 嚴(yán)重的顱外傷 嚴(yán)重的COPD患者腹部手術(shù)后 術(shù)后嚴(yán)重的敗血癥 重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者 2 減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 心臟術(shù)后 心臟功能降低或冠狀動(dòng)脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù)后 二 治療性通氣治療1出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn) 如呼吸困難 呼吸淺速 紫紺 咳痰無力 呼吸將停止或已停止 意識障礙 循環(huán)功能不全時(shí) 不能維持有效的自主呼吸 近期內(nèi)也不能恢復(fù)有效自主呼吸 呼吸功能已受嚴(yán)重影響 可應(yīng)用機(jī)械通氣 2 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭 COPD急性惡化所致呼吸衰竭 有缺氧和CO 潴留癥狀 紫紺 煩燥不安 神志恍惚和嗜睡等 但這類患者常能耐受缺氧和CO 潴留 一般先保守治療 如控制感染 改善通氣 不急于機(jī)械通氣治療 如保守治療無效 呼衰加重 pH30 40次 分 PaCO 上升快 PaO 45mmHg 出現(xiàn)呼吸抑制 嚴(yán)重神志障礙時(shí)可應(yīng)用機(jī)械通氣 無創(chuàng)通氣或常規(guī)機(jī)械通氣 繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克 嚴(yán)重感染ARDS 呼吸衰竭早期表現(xiàn)為低氧血癥 如FiO 為0 6時(shí) PaO 60mmHg 可考慮機(jī)械通氣治療 嚴(yán)重胸部外傷后合并呼吸衰竭 肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時(shí) 急性肺充血或肺水腫經(jīng)保守治療無效者 可試用機(jī)械通氣治療 如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此類呼吸衰竭主要為低氧血癥 可應(yīng)用機(jī)械通氣促進(jìn)氧合作用 并減少肺水腫 2 肺外原因所致的呼吸衰竭 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸中樞功能不全 進(jìn)而導(dǎo)致急性呼吸衰竭 如顱內(nèi)高壓 腦炎 腦外傷 腦血管意外 藥物中毒 鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量等 神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭 如重癥肌無力 格林 巴利綜合征等 由于神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損 從而影響了呼吸機(jī)的活動(dòng) 導(dǎo)致通氣不足 缺氧和CO 潴留 當(dāng)最大吸氣壓力30 40次 分 可行機(jī)械通氣 心臟驟停復(fù)蘇后 為預(yù)防發(fā)生呼吸功能障礙 可短期應(yīng)用呼吸機(jī) 三 機(jī)械通氣的禁忌證 隨著通氣技術(shù)進(jìn)展 以往為禁忌證疾病 如急性心肌梗死 也可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行機(jī)械通氣 但某些情況下應(yīng)禁忌 相對 1巨大肺大泡或肺囊腫 張力性氣胸伴有 不伴有縱隔氣腫 沒有進(jìn)行適當(dāng)引流時(shí) 大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭 因氣道被血塊堵塞 正壓通氣可把血塊壓入小氣道 此時(shí)應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)的血塊 使氣道通暢后再行機(jī)械通氣治療 活動(dòng)性肺結(jié)核 呼吸機(jī)壓力的設(shè)置 壓力控制通氣時(shí) 氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近 但是 由于壓力控制為減速氣流 吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平 呼吸機(jī)提供的氣體流率很高 氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1 3cmH20 在容量切換的通氣模式中 PIP是經(jīng)常變化的 PIP隨著肺順應(yīng)性的增加以及氣道阻力的上升而增加 許多動(dòng)物研究表明 在機(jī)械通氣中高吸氣峰壓PIP能誘導(dǎo)伴隨肺透明膜的急性肺損傷 呼吸機(jī)潮氣量的設(shè)置 潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題 容量控制通氣時(shí) 潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣 并使患者較為舒適 成人潮氣量一般為5 15ml kg 8 12ml kg是最常用的范圍 潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素 胸肺順應(yīng)性 氣道阻力 呼吸機(jī)管道的可壓縮容積 氧合狀態(tài) 通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性 氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的 潮氣量設(shè)置過程中 為防止發(fā)生氣壓傷 一般要求氣道平臺壓力不超過35 40cmH2O 對于壓力控制通氣 潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平 病人的吸氣力量及氣道阻力 一般情況下 潮氣量水平亦不應(yīng)高于8 12ml kg 小于5ml kg可能會產(chǎn)生肺不張 表明患者的呼吸肌群還比較衰弱 不能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬?呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置 許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇 常見的氣流模式有減速氣流 加速氣流 方波氣流和正弦波氣流 氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式 壓力控制通氣時(shí) 呼吸機(jī)均提供減速氣流 使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平 容量控制通氣中 有關(guān)氣流模式比較的研究較少 從現(xiàn)有資料來看 當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間 呼吸時(shí)間一致的情況下 不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的 當(dāng)然 容量控制通氣時(shí) 習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上 呼吸機(jī)吸入氧濃度 FiO 的設(shè)置 機(jī)械通氣時(shí) 呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平 呼氣末正壓水平 平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 機(jī)械通氣初 吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平FiO 調(diào)至0 7 1 0 保證組織氧合 測第一次血?dú)夂?FiO 逐漸降低 使PaO 維持可接受的水平 即PaO 60mmHgPaO 60mmHg時(shí) SaO2可達(dá)到90 以上 同時(shí)FiO 0 5時(shí) 氧中毒的可能小 由于吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷 一般要求吸入氧濃度低于50 60 但是 在吸入氧濃度的選擇上 不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用 還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用 對于氧合嚴(yán)重障礙的患者 應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松 采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下 設(shè)置吸入氧濃度 使動(dòng)脈氧飽和 88 呼吸機(jī)通氣模式 CMV 控制通氣 CPAP 持續(xù)氣道正壓 BiPAP 雙相氣道正壓 A CV 輔助控制通氣 間隙正壓通氣 IPPV 機(jī)械輔助通氣 AMV 呼氣末正壓通氣 PEEP 同步間隙指令通氣 SIMV 壓力支持通氣 PSV 壓力控制通氣 PCV 臨床常用通氣模式 1 PCV Pressurecontrolledventilation 壓力控制通氣 呼吸機(jī)通過不同部位監(jiān)測氣道壓力 其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力 常見的測壓部位有呼吸機(jī)內(nèi) Y管處和隆突 測壓部位離肺泡越遠(yuǎn) 測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大 當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時(shí) 呼吸機(jī)內(nèi)壓力 Y管壓力 隆突壓力和肺泡壓力依次降低 而當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí) 呼吸機(jī)內(nèi)壓力 Y管壓力 隆突壓力和肺泡壓力依次升高 只有當(dāng)氣流流率為零時(shí) 各個(gè)部位的壓力才相同 900C呼吸機(jī)的測壓部位在呼吸機(jī)內(nèi) 而Newport和Drag呼吸機(jī)的測壓部位在Y管 預(yù)先設(shè)置氣道壓力和吸氣時(shí)間 吸氣開始 達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后通過反饋裝置是氣流壓力減少維持預(yù)設(shè)壓力 直至吸氣結(jié)束 然后呼氣 這樣有個(gè)較長的平臺期 PCV或PSV ASB 壓力上升時(shí)間在壓力 流速曲線上的表現(xiàn) a b c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間 快慢不一 調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少 a b c流速高低不一 導(dǎo)致壓力上升時(shí)間快慢也不一 吸氣流速越大 壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短 上圖 相應(yīng)的潮氣量亦增加 反之亦然 流速圖a有短小的呼氣流速波是由于達(dá)到目標(biāo)壓有壓力過沖 主動(dòng)呼氣閥釋放壓力過沖所致 這樣氣道壓力較小 不容易氣壓傷 吸氣流速隨胸 肺順應(yīng)性和氣道阻力變化 有利于不易充盈的肺泡 改善通氣 血流比 2 VCV Volumecontrolledventilation 容量控制通氣 圖為VCV 流速恒定 方波 時(shí)氣道壓力 時(shí)間曲線 氣道壓力等于肺泡壓和所有氣道阻力的總和 并受呼吸機(jī)和肺的阻力及順應(yīng)性的影響 當(dāng)呼吸機(jī)阻力和順應(yīng)性恒定不變時(shí) 壓力 時(shí)間曲線卻反映了肺部情況的變化 但是潮氣量TV隨胸 肺順應(yīng)性和氣道阻力變化較大 需要監(jiān)護(hù)較多 而一般應(yīng)用更多的是容量控制 這樣潮氣量是自己設(shè)定的 不是象壓力控制那么有變化大 相對監(jiān)控時(shí)醫(yī)生的要求低一些 呼吸治療 肺部本身有疾病 包括COPD 或原有的肺部外疾病在治療過程中累及肺臟產(chǎn)生了并發(fā)癥ARDS等一般均使用定壓型PCV為主 3 間隙正壓通氣 IPPV 即控制 C 強(qiáng)制通氣 吸氣期以正壓送氣入肺 呼期氣壓力降為零 氣體由肺排出 臨床麻醉期間用肌松藥者和術(shù)后呼吸支持最常用的方式CMV 呼吸機(jī)控制病人呼吸 有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制 除非病人完全無自主呼吸 一般均需要使用鎮(zhèn)靜劑 對自主呼吸強(qiáng) 頻率快的患者容易產(chǎn)生人機(jī)對抗 5 輔助控制通氣 ASSISTCONTROL AC 7 同步間歇強(qiáng)制通氣 SynchronizedIntemittentMandatoryVentilation SlMV 同步間歇強(qiáng)制通氣 SlMV 時(shí) 患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率 在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣間期 患者能觸發(fā)自主呼吸 自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān) 但得不到呼吸機(jī)的支持 除非加用PS SlMV與lMV不同 lMV模式通氣時(shí) 通氣機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予患者以強(qiáng)制通氣 而與患者的呼吸狀態(tài)無關(guān) 然而 SIMV模式通氣時(shí)通氣機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步 如果患者無自主呼吸 SIMV模式與A C同義 圖中方框部分是SIMV的觸發(fā)窗位于呼吸周期的起始段強(qiáng)制通氣期 在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)閾 呼吸機(jī)即同步輸送一次指令 強(qiáng)制 通氣 即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí) 在自主呼吸期結(jié)束時(shí) 即一個(gè)呼吸周期結(jié)束 呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣 此后在自主呼吸期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸 即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾 呼吸機(jī)也不給指令通氣 但可給予一次PS 需預(yù)設(shè) 圖中笫二 五個(gè)方框說明觸發(fā)窗期巳消逝 呼吸機(jī)給于一次強(qiáng)制通氣 第一 三 四 六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾 呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣 SIMV的優(yōu)缺點(diǎn) SlMV能與患者的自主呼吸相配合 因而可減少患者與呼吸機(jī)的拮抗 患者在機(jī)械通氣時(shí)自覺舒服 并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥 如氣壓傷等 與A C模式相比較 SlMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小 這與患者在SlMV時(shí)能主動(dòng)控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān) 由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群 故呼吸肌萎縮的可能性較小 與CMV或A C模式相比 SlMV通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少 這與平均氣道壓力較低有關(guān) SlMV屬于時(shí)間調(diào)整方式 因而有其缺點(diǎn) 如患者自主呼吸良好 會使SlMV頻率增加 可超過原先設(shè)置的頻率 同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量 再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加 如病情惡化 患者的自主呼吸突然停止 則可發(fā)生通氣不足 由于自主呼吸存在 一定程度上可增加呼吸功 如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞 應(yīng)用SlMV的監(jiān)護(hù) 患者的呼吸頻率如果呼吸頻率增加 應(yīng)重新測定自主呼吸的潮氣量 一般來說 自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5 8ml kg 如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞 會發(fā)生淺而速的通氣 這可造成肺不張 肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功 此時(shí)需加強(qiáng)呼吸支持 SIMV AutoFlow同步間歇指令通氣 自動(dòng)流速調(diào)節(jié) SIMV AutoFlow SIMV的應(yīng)用指征 1 呼吸中樞正常 但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功 2 患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率 以維持正常的PaCO2 3 撤離呼吸機(jī) 6呼氣末正壓 PEEP 主要目的是增加肺容積 提高平均氣道壓力 改善氧合 另外 呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓 降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功 但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高 導(dǎo)致靜脈回流減少 左心前負(fù)荷降低 呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓 即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平 臨床上應(yīng)用較為困難 如FiO 在0 6以上才能維持一定的SaO2 應(yīng)考慮使用PEEP 脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度 可作為調(diào)節(jié)依據(jù) 呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置對于ARDS患者 呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度 吸氣時(shí)間 動(dòng)脈氧分壓水平及目標(biāo)水平 氧輸送水平等因素綜合考慮 肺力學(xué)監(jiān)測 壓力 容積環(huán) 的開展 使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依 一般認(rèn)為 在急性肺損傷早期 呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力 容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平 對于胸部或上腹部手術(shù)患者 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3 5cm