（醫(yī)學課件）主動脈球囊反博

主動脈氣囊反搏術IABP 1 ECG 動脈壓粗線部分突出充放氣時間 球囊壓 2 IABP的主要組成部分主要由球囊導管 控制驅動 監(jiān)測警報系統(tǒng)組成 1 球囊導管 球囊的舒縮使AO內的壓力與流經(jīng)AO的血流發(fā)生改變 且可測定AOP 球囊容量成人為20 50ml 小兒為4 15ml 應根據(jù)病人年齡 體重 身高來選擇球囊容量 根據(jù)身高的選擇方法為 身高180cm球囊選擇30ml40ml50ml 3 2 控制驅動系統(tǒng) 應用驅動控制系統(tǒng)包括觸發(fā)裝置 心電圖觸發(fā) 動脈壓力波觸發(fā)等 壓力氣源 控制器 監(jiān)測儀及示波器等部分 根據(jù)氣體的密度和黏度選擇驅動氣體 目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體 二氧化碳價廉 無氣栓的優(yōu)點為常用氣體 氦氣優(yōu)點為氣體運輸時具有最小的層流和很快的擴張性 便于球囊舒縮 這對快速型心律失常尤為重要 是一種理想氣體 3 監(jiān)測及報警系統(tǒng)上均電腦化管理 操作簡便 直接 增加了安全性 使反搏機能有效安全運轉 警報裝置嚴謹?shù)膱缶O計 尤其是氣囊在患者血管內的壓力值 氣量 及運動情況 電腦會同時同步作出檢測 提供自動報警說明及檢修流程 顯示于屏幕上 4 導管部分 穿刺部分 IABP導管置入流程 5 局麻下經(jīng)股動脈穿刺置入IABP導管 6 中央腔與壓力導管連接 套上保護套 連接氦氣管 固定導管 縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定氦氣管之Y型端 沖洗中央腔 7 IABAdvancedto2cmbelowLeftSubclavian 1 X線透視下定位2 床旁估測穿刺點至胸骨角距離 8 球囊導管位置 9 阻斷主動脈截面積 球囊充氣后的大小應該是主動脈直徑的80 90 球囊容量一般相當于心臟SV的50 如果球囊的太大 會損傷主動脈 加重全血細胞破壞而球囊的體積太小 反搏會無效 IAB導管阻塞面積 10 心電標準模式 預設觸發(fā)模式 計算機分析QRS波型的高度和斜率 R波寬度應在25 135ms心電峰值模式 計算機只分析QRS波型的高度和斜率 適于HR 140bpm 自動房顫模式 適于R R間期不斷變化的情況心室起搏 適于100 心室起搏或房室起搏的病人心房起搏 適于100 心房起搏的病人壓力模式 應用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號 適于無法獲得心電信號的情況內在模擬觸發(fā) 充放氣按照內置的頻率 與病人情況無關 適于沒有心電信號和心臟輸出的情況 觸發(fā)模式 11 12 IABP操作快速上路 I PowerOn打開電源 II PatientConnect病人連接 III PumpOn啟動泵 H HELIUM 氦氣 E ECG 心電圖 A AP 動脈血壓 R RESET 球囊氣量設置 RATIO 反搏比率 T TRIGGER 觸發(fā)模式 TIMING 充放氣時機 HEART 13 14 主A瓣開放前 等容收縮期 心房收縮末 心室收縮即將開始 室壓升至 房壓 MV關閉 AV未開放之時 氣囊放氣 主A容積 壓力 主A阻力 心臟耗氧 心排血量 IABP基本原理 心臟開始舒張 主A瓣關閉后 在整個舒張過程中氣囊保持充氣 氣囊充氣 大部分血 小部分血 上肢 大腦 冠狀A 壓力 容量 心肌供血 下肢 腎臟 15 正確的IABP時機的生理效應 輔助的收縮壓收縮壓峰值 并盡可能高反搏壓切跡及舒張末波形為 V 字 16 IABP工作獲益 球囊充氣期帶來的益處球囊放氣期帶來的益處增加冠狀動脈血流減輕后負荷提高舒張壓縮短等容收縮時相增加冠狀動脈側枝循環(huán)增加心搏出量增加體循環(huán)的灌注提高心輸出量 17 反搏治療的基本效果 MVO2 供給 需求 球囊充氣 球囊放氣 DatascopeCorp 18 內科適應癥 心源性休克 SBP 80mmHg的低血壓和中心靜脈壓 20mmHg或CI 1 8L min m2 心肌梗死機械并發(fā)癥乳頭肌斷裂 二尖瓣關閉不全室間隔穿孔血液動力學不穩(wěn)定的惡性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛心梗面積有擴大危險者 預防性支持 高危的血管成型術病人 冠狀動脈造影檢查PTCA 支架溶栓治療瓣膜狹窄者室間隔缺損室壁瘤休克前狀態(tài)感染性休克心臟移植前的過渡措施 19 外科適應癥 心臟手術術后低心排脫機困難者 脫體外循環(huán)機 預防性支持非心臟手術麻醉誘導期 20 絕對禁忌癥 主動脈瓣關閉不全主動脈夾層動脈瘤 相對禁忌癥 嚴重的凝血功能障礙終末期心肌病嚴重周圍動脈硬化膿毒癥疾病終末期腹主動脈瘤 21 IABP的并發(fā)癥 5 35 血栓形成 栓塞 肢體缺血動脈夾層 穿通 主動脈瘤股動脈撕裂出血感染血小板減少球囊導管無法打開球囊泄漏 破裂 合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加女性病人糖尿病病人吸煙者 22 術后處理 觀察反搏效果血流動力學狀況 組織灌注情況 心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血 出血 感染 血栓形成 動脈損傷監(jiān)測血常規(guī)IABP導管位置正確與否 床旁胸片 IABP工作情況觸發(fā)時機 觸發(fā)模式 反搏比例預防性應用靜脈抗生素 制酸劑監(jiān)測APTT 60 80S 應用靜脈肝素 LMWH 23 撤機 血液動力學相對穩(wěn)定 癥狀 體征 BP P R 尿量 CI PCWP等 降低輔助比率 1 1 1 2 1 3 4 24 25 主動脈壓力曲線 PSP收縮峰壓 舒張期切跡 DN 75 SV 25 SV AEDP主動脈舒張末壓 26 球囊充氣過程 IABInflation 舒張期開始 球囊充氣 動脈波形形成 V 型大大增加冠脈灌注 27 inflation DN 比較充氣時機和DN的位置 DN DN JustpriortoDN PSP收縮峰壓 28 球囊放氣過程 IABDeflation 在收縮期之前 舒張期末端球囊放氣 使得動脈舒張期末壓和心臟自身收縮壓降低降低心臟后負荷 減輕心臟工作 降低心肌耗氧量 增加心臟輸出 心排量 29 deflation IAB放氣時圖形與正常動脈波形比較 BAEDP PAEDPAPSP PSP PSP收縮峰壓 APSP輔助的收縮峰壓 BAEDP球囊主動脈舒張末壓 PAEDP病人主動脈舒張末壓 30 在使用IABP時的動脈壓力波形的改變 31 AssistRatios 1 1 1 2 1 4 32 怎樣才能正確調節(jié)充 放氣時機 根據(jù)動脈壓力波形調節(jié) 1 2輔助 33 動脈壓力波形圖 WithoutIABP WithIABPassist1 2 34 充放氣時機三步曲 1 充氣 在DN前充氣如果在DN前 40ms 充氣過早 如果可見DN 充氣過晚 2 放氣BAEDP PAEDP如果BAEDP PAEDP 放氣過晚APSP PSP如果APSP PSP 放氣過早 DN 35 充 放氣時機錯誤 充氣過早充氣過晚放氣過早放氣過晚 36 充氣過早 在AV關閉之前充氣 AO壓力 可使AV提前關閉 SV 甚可使血液可返流至LV 37 充氣過晚 充氣滯后于AV關閉 即在重播波切跡后充氣 在充氣之前AO壓力已下降 壓力曲線的V型缺如 PDP 冠脈灌注 38 放氣過早 正常情況下放氣應恰在心室射血之前 如放氣過早血液將回填主動脈 39 放氣過晚 當LV射血時 球囊仍在充氣狀態(tài) 因此抵抗左室射血的壓力 后負荷 高于無IABP時 40 護理 1 IABP護理2 并發(fā)癥的預防與護理 41 1 選擇一個有 R 波較清晰的ECG導聯(lián) 避免電極脫落或接觸不良 2 監(jiān)測心率 律 及時發(fā)現(xiàn)并預防心動過速或心動過緩或嚴重心律紊亂以免影響球囊反搏效果 3 掌握觸發(fā)方式 大多情況下均以ECG觸發(fā) 因各種原因引起ECG不能有效觸發(fā)時 可臨時改用壓力觸發(fā) 當急救病人沒有心電活動時 選用內置觸發(fā) 4 注意保持測壓中央腔的通暢 一般情況下要每小時用3ml 5ml肝素鹽水沖洗中央腔 每次連續(xù)沖洗時間大于15秒 以免形成血栓 避免中央腔堵塞 IABP護理 42 5 嚴密監(jiān)測反搏壓 當反搏壓力降低或不反搏時可能出現(xiàn)的原因 植入的反搏導管堵塞或部分堵塞 導管位置不佳 氣囊漏氣 導管打折或銜接處松脫 氣源不足 ECG觸發(fā)時電極脫落或接觸不良 值班護士應認真交接管道反搏壓力等情況 觀察各管道連接處有無松動 血液返流現(xiàn)象 43 6 仔細觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆 A 循環(huán)改善 皮膚 面色見紅潤 鼻尖 額頭及肢體末端轉暖 B 中心靜脈壓 肺動脈壓下降 尿量增多 C 心泵有力 舒張壓及收縮壓回升 D 平均動脈壓回升 心排血量回升 正性肌力藥用量減少 及早發(fā)現(xiàn)并掌握停反搏的指標 循環(huán)已改善 對藥物的依賴性極小 多巴胺用量 5 min 血壓穩(wěn)定 收縮壓 90 Hg 心臟指數(shù) 2 5L min m2 排尿 1ml h 7 心肺功能不全的預防 1 觀察并保持穩(wěn)定的血壓 注意調整使用正性心力藥物并根據(jù)血壓回升逐漸地適時的減量 以至于停用藥物 2 預防及糾正心律失常 注意防止術后機體缺氧或缺血加重 保持好血液容量平衡 呼吸道通暢以及糾正電解質紊亂 44 8 加強病人基礎護理 應用呼吸機輔助 2天者 每日行口 鼻 咽腔沖洗及口腔清潔2次 呼吸機管道及濕化罐每日必需更換 清洗 消毒 如有條件可以用一次性呼吸機管道 全套呼吸機管道和濕化罐最終采用環(huán)氧乙烷消毒 循環(huán)穩(wěn)定的病人應2小時翻身及拍背一次 預防肺水腫 肺炎等肺部并發(fā)癥 預防褥瘡的發(fā)生 應用IABP治療的病人要絕對臥床 取平臥位或半臥位小于45度 上氣墊床 要求每班檢查全身受壓部位的皮膚 定時翻身 并用50 酒精按摩受壓部位 用棉墊或氣圈墊靠背的病人 要尋找使病人舒適的體位 避免一處皮膚長期受壓 對臥床排便的病人 每次便后用溫水擦洗 并保持干燥 清潔 翻抬病人時應避免挫傷皮膚 間隔2小時分別在左 右肩下墊軟枕 骶尾部 肘部和足跟1小時按摩1次 預防褥瘡的發(fā)生 45 各肢體每4小時行被動的功能訓練 確保肢體的功能位置 防止關節(jié)強直 促進血液循環(huán) 穿刺側下肢伸直 避免屈膝 屈髖 踝關節(jié)處用約束帶固定 避免導管打折 病人需要翻身時 翻身幅度不宜過大 下肢與軀體成一直線 避免穿刺側屈曲受壓 9 營養(yǎng)支持 加強營養(yǎng) 給予鼻飼和靜脈高營養(yǎng) 注意鼻飼一次不可過多 以免胃內容物返流引發(fā)誤吸或胃腸脹氣 靜脈高營養(yǎng)的管道每日必需更換一次 10 拔管的護理反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導管 經(jīng)股動脈拔除導管和鞘管后用手指按壓穿刺點上方1 處1小時 再用紗布 彈力繃帶包扎 穿點處放置1kg鹽袋壓迫8小時 制動體位24小時撤除 拔管后局部無出血 血腫 足背動脈搏動良好 皮膚溫度 顏色正常 血流動力學穩(wěn)定 說明拔管成功 46 并發(fā)癥的預防與護理 1 下肢缺血 原因 IABP導管置入阻塞動脈管腔影響下肢供血 行CABG術后 取大隱靜脈的下肢用彈力繃帶包裹過緊 IABP病人抗凝不當或使用的IABP導管留置時間過長 預防 嚴密觀察置IABP導管側的足背動脈搏動情況 注意下肢皮膚的顏色 溫度及感覺等變化并與對側比較 確定足背動脈搏動處 并在皮膚上做標記 每小時記錄足背動脈搏動處次數(shù) 強弱 足背皮膚溫度 顏色 痛覺1次 并與對側肢體足背動脈做對比 必要時可經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測 以便及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況 一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理 可用IABP機器配備的超聲多普勒下肢血流監(jiān)測裝置 輔助監(jiān)測下肢血流狀況 CABG術后病人置管一側下肢彈力繃帶是否過緊 應在術后6小時松解彈力繃帶 47 IABP病人的半臥體位應小于40度 避免屈膝 屈髖引起的球囊管打折 抗凝治療 抗凝治療前需遵醫(yī)囑監(jiān)測ACT 抗凝治療后需觀察有無出凝血現(xiàn)象 在應用肝素抗凝過程中 2h 4h監(jiān)測活血凝血時間 ACT 1次 使ACT維持在200s 500s或活化部分凝血活酶時間 APTT 49s 50s 同時密切觀察臨床出血征象 如局部滲血 血小板計數(shù)的變化等綜合分析 恰當處理 及時調整肝素用量 達到既能抗凝又不出血的目的 臨時停止反搏 持續(xù)時間不應超過30分鐘 以避免形成血栓 避免IABP1 3反搏 8小時 易形成血栓 48 2 感染 多為局部感染 原因 置球囊管處切口滲血多引起繼發(fā)感染 無菌操作不嚴格 IABP導管植入本