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腹腔鏡下隱睪探查治療術(shù)臨床分析劉明州(河南省遂平縣紅十字醫(yī)院,河南遂平 463100)摘要 目的 探討腹腔鏡下隱睪探查治療術(shù)的臨床療效及手術(shù)方法。方法 2005年8月2010年5月我院共對(duì)38例高位隱睪患者施行了腹腔鏡下隱睪探查治療術(shù),觀察其手術(shù)效果。結(jié)果 睪丸下降固定后大小體積均有明顯增大,因較開放手術(shù)精索游離充分,故術(shù)后未見明顯睪丸回縮現(xiàn)象,同時(shí)避免了大切口瘢痕明顯的并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡下隱睪探查治療術(shù)對(duì)于高位隱睪患者有著良好的手術(shù)適應(yīng)癥,切口小,恢復(fù)快,探查徹底,游離充分等諸多優(yōu)點(diǎn)的存在,值得廣泛推廣。關(guān)鍵詞隱睪;高位隱睪;腹腔鏡手術(shù)隱睪是泌尿外科最常見的先天性畸形之一,成人發(fā)病率0.8%1.0%,接近于1歲后的兒童的發(fā)病率,說明1歲后下降的幾率很低。隱睪的診斷和定位主要通過觸診來實(shí)現(xiàn),對(duì)于臨床不能觸到的睪丸,既使應(yīng)用B超,CT等檢查仍不能作出有效的定位診斷,所以很多情況下手術(shù)探查仍是診斷治療隱睪的主要手段,腹腔鏡隱睪探查術(shù)是最早應(yīng)用于泌尿外科的腹腔鏡手術(shù),目前在許多地方已成為隱睪的常規(guī)診斷方法,文獻(xiàn)報(bào)告97%的隱睪患者可以用腹腔鏡作出正確的診斷并予以手術(shù)治療行腹腔鏡下睪丸復(fù)位固定術(shù)1。我院自2005年8月2010年5月對(duì)38例高位隱睪患者采用腹腔鏡隱睪探查治療術(shù),療效肯定,現(xiàn)報(bào)告如下:1、資料與方法1.1 一般資料 2005年8月2010年5月共對(duì)38例高位隱睪患者施行腹腔鏡隱睪探查治療術(shù),年齡最小者1歲,最大者7歲;12歲21例,2-3歲11例;大于3歲6例,平均住院4天。術(shù)后睪丸位置固定良好。1年以后彩超對(duì)下降睪丸作對(duì)照觀察,睪丸體積均有不同程度增大。1.2 治療方法1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前作胸透及血液常規(guī)項(xiàng)目檢查,1歲以上同時(shí)作心電圖檢查,腸道準(zhǔn)備,術(shù)晨禁食水,術(shù)前排空膀胱,手術(shù)首選全身麻醉;既往有腹部手術(shù)史者慎重選擇腹腔鏡手術(shù),既往曾有隱睪探查術(shù)者不應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)。1.2.2 術(shù)中操作 因?yàn)榛颊呔鶠閶胗變?,所以手術(shù)中注意穿刺氣腹針和套管針不易過深,因?yàn)楦贡谂c大血管間的距離較近,穿刺過深容易損傷大血管;因小兒膀胱頂位置高,術(shù)前必須排空膀胱,以免損傷;小兒腹腔容積小,充氣量及氣腹壓力均應(yīng)小。 麻醉達(dá)成后,患者取頭低腳高仰臥位,在臍上或臍下取長(zhǎng)1穿刺孔,作為觀察孔,注入氣腹壓力710mmHg,觀察有無損傷,在恥骨聯(lián)合上35及髂前上棘內(nèi)側(cè)23處作操作孔切口,通過腹腔鏡沿睪丸下降途徑,先檢查腹股溝管內(nèi)環(huán)處有無血管,如有血管,沿血管尋找睪丸,確定睪丸位置,如果找到輸精管盲端,仍未見睪丸和血管,則多為睪丸和精索血管與輸精管分離而位于腹內(nèi)高位;如果找到血管盲端,則確定為睪丸缺如綜合癥,如果睪丸接近正常,而位置較高,一期手術(shù)很難使睪丸降于陰囊內(nèi),可考慮用腹腔鏡先做精索血管高位結(jié)扎,待二期切開手術(shù)將睪丸固定于陰囊內(nèi)。所以對(duì)于具有輸精管盲端的患者,須沿側(cè)腹壁向上檢查,盡可能至腎下極水平,如果仍未見到精索血管的盲端,應(yīng)該仔細(xì)檢查這一區(qū)域,用腹腔鏡檢查腎下極可能發(fā)現(xiàn)少見的高位附著性腺。如果看到未閉的鞘狀突,性腺或其遺跡可能在遠(yuǎn)端;如果沒有未閉的鞘狀突,并不能排除性腺遺跡在腹股溝區(qū)的可能性;如果看到精索結(jié)構(gòu)通向腹股溝內(nèi)環(huán)并且看到未閉的鞘狀突,也可能一時(shí)看不到睪丸,這時(shí)輕壓外環(huán),可將隱睪由內(nèi)環(huán)推向腹腔,探查到隱睪后,在精索血管的側(cè)方切開腹膜,提起并游離精索,可看到附著在未閉鞘狀突上的睪丸引帶,牽拉睪丸,將睪丸引帶的附著點(diǎn)電凝后切斷,然后再游離輸精管,充分游離完成后,在同側(cè)陰囊底部皮膚上作一橫行小切口,在皮下作一個(gè)可容下睪丸的腔隙,穿過肉膜,將一把小血管鉗伸入腹腔,抓住睪丸下極的引帶反折部,在沒有張力的情況下將睪丸向下帶入陰囊內(nèi),將睪丸縫合固定在肉膜的腔隙內(nèi),縫合皮膚切口,術(shù)畢排盡氣腹再縫合腹壁穿刺孔。1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后吸氧監(jiān)護(hù)并待麻醉蘇醒,補(bǔ)液量應(yīng)控制,應(yīng)用抗生素藥物一至二次,會(huì)陰部包扎敷料避免尿濕并及時(shí)更換,以免切口感染,術(shù)后四至六小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)飲食,24小時(shí)后可下床活動(dòng),術(shù)后6日陰囊處切口拆線,術(shù)后半年內(nèi)對(duì)固定睪丸作不定時(shí)手法牽引,以免其回縮,術(shù)后1年復(fù)查彩超,對(duì)照觀察睪丸發(fā)育情況。2 結(jié)果術(shù)后該組患者均恢復(fù)良好,腹壁切口小無明顯瘢痕形成,優(yōu)于傳統(tǒng)切口,睪丸固定后大小體積均有明顯增大,因經(jīng)腹腔鏡隱睪精索游離充分,張力小,固定后未見明顯睪丸回縮現(xiàn)象。3 討論隱睪是泌尿外科最常見的先天性畸形之一,1歲以后自行下降的幾率很低,隱睪的診斷和定位主要通過觸診來實(shí)現(xiàn),但如果通過觸診、彩超等檢查仍不能定位者,應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)探查成為診斷治療隱睪的主要手段。治療隱睪的目的是恢復(fù)睪丸的解剖部位和防止惡變,復(fù)位固定后的睪丸可以維持男性激素的產(chǎn)生,由于陰囊內(nèi)溫度較腹腔內(nèi)低1.52.0,在應(yīng)用顯微鏡對(duì)隱睪組織的研究中發(fā)現(xiàn),隱睪病人在出生后至1歲期間睪丸組織學(xué)正常,至18個(gè)月時(shí)隱睪中的生殖細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞數(shù)減少,原始精原細(xì)胞成熟減慢,曲細(xì)精管直徑變小,細(xì)胞漿和平滑內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中核糖體減少,線粒體減少,小管周圍玻璃樣化和纖維化。這些病理改變不但發(fā)生在單側(cè)隱睪中,而且也發(fā)生于對(duì)側(cè)已下降至陰囊睪丸中。2隱睪惡變率是正常人中睪丸惡變率的40倍,腹腔內(nèi)隱睪的惡變率又是其他位置的4倍以上。腹腔內(nèi)隱睪多數(shù)位于腹腔內(nèi)靠近腹股溝內(nèi)環(huán)處,也可位于腎下極至腹股溝內(nèi)環(huán)任何位置上,約占隱睪發(fā)生率的70%。標(biāo)準(zhǔn)的睪丸固定術(shù)在手術(shù)中如果打開腹股溝管,沒有找到隱睪,需要打開腹腔尋找隱睪,如果睪丸位置太高,精索長(zhǎng)度不夠時(shí)需作睪丸自體移植術(shù)或者切斷精索血管待三個(gè)月后作二期手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷大,治療時(shí)間延長(zhǎng),腹腔內(nèi)粘連及切口愈合等問題,嚴(yán)重困擾了每位患者,而腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)則彰顯出來。對(duì)于隱睪患者如果術(shù)前在腹股溝外環(huán)處不能觸及睪丸組織,且彩超診斷位置偏高或不能發(fā)現(xiàn)睪丸組織時(shí),應(yīng)果斷采取腹腔鏡下探查和治療,正因?yàn)楦骨荤R的微創(chuàng)和探查徹底等諸多優(yōu)點(diǎn),正被越來越多的醫(yī)院引進(jìn)并廣泛應(yīng)用于臨床,手術(shù)熟練度和麻醉安全性的逐步提高,使得此項(xiàng)手術(shù)的開展有著良好的發(fā)展空間。參考文獻(xiàn)1 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)M. 北

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