起搏心電圖.doc

起搏心電圖的初步判斷北京大學(xué)人民醫(yī)院 作者：王立群 2010-12-23 二十世紀50年代初，體外式起搏器開始應(yīng)用于人體以延長嚴重心動過緩患者的生存時間。1958年，Elmqvist（瑞典工程師）及Senning（醫(yī)生）在人體置入首臺埋藏式起搏器，不久之后，F(xiàn)urman及Robinson首次置入心內(nèi)電極。如今，世界上數(shù)以百萬計的患者置入了起搏器，起搏技術(shù)復(fù)雜并且追求更加符合生理需要。起搏器發(fā)放的電脈沖是通過非生理性途徑傳播的，其起搏奪獲的波形與自主心電波形不同，因而無創(chuàng)的心電圖成為分析與了解起搏器工作情況的重要工具。 現(xiàn)代起搏器的最基本功能是起搏與感知（早期應(yīng)用的固律起搏器沒有感知功能），即在患者自身心率過低或房室傳導(dǎo)時間過長時，起搏器發(fā)放起搏脈沖，而存在自主心電激動時則抑制起搏脈沖的發(fā)放。起搏心電圖是患者自主心律心電圖與起搏節(jié)律心電圖的混合體，要解讀其臨床意義，必須了解患者的心律及存在的心律失常，還需要了解起搏器的功能（表1），以及兩者之間的互動關(guān)系。描記心電圖后，首先需要確定是否為起搏心電圖，隨后判斷起搏是否奪獲以及起搏部位，進而判斷感知功能如何，最后分析起搏器的特殊功能（包括生理功能及自動化功能）是否正常。本文重點介紹起搏心電圖的初步判斷，即起搏脈沖信號及起搏部位的識別。表1 起搏器的功能單腔起搏器雙腔起搏器作 用起搏功能起搏功能有效起搏感知功能感知功能保證按需生理功能（頻率適應(yīng)性）生理功能（房室傳導(dǎo)、頻率適應(yīng)性等）提高起搏器的作用自動化功能（自動感知、自動奪獲）自動功能（自動AV、自動感知、自動奪獲、自動模式轉(zhuǎn)換、滯后、終止PMT等）進一步提高和保證心律穩(wěn)定1 起搏脈沖的識別 分析起搏心電圖時，首先要尋找起搏器發(fā)放的“釘樣信號”，它代表著起搏器發(fā)放的一次起搏脈沖。起搏器輸出脈沖在體表心電圖表現(xiàn)為一條窄而垂直的線，稱為“釘樣信號”或“起搏刺激信號”。通常情況下起搏脈沖持續(xù)0.4ms左右，但由于極化電位影響，體表心電圖中的釘樣信號的寬度可達到數(shù)十毫秒。釘樣信號的極性呈“直立”、“倒置”抑或“正負或負正雙向”。起搏脈沖信號分為雙極脈沖和單極脈沖，前者振幅較低而后者振幅較高（圖1）。 心電圖機阻尼、脈沖衰減等均可影響釘樣信號的形態(tài)。描記動態(tài)心電圖（即Holter）時，原來的磁帶式（模擬信號）描記儀可以真實還原記錄起搏刺激信號，新型的數(shù)字采樣式描記儀則要求采樣達到1000Hz，否則采樣頻率過低時起搏刺激信號可能缺失而影響閱圖及分析。圖1 雙極起搏與單極起搏“起搏刺激信號”的心電圖表現(xiàn)區(qū)別及形成原因2 起搏奪獲的判斷 起搏器通過連接心臟的起搏電極導(dǎo)線發(fā)放足夠的電能，使心臟除極而達到起搏的目的。這種來自于脈沖發(fā)生器的電能引起心肌除極稱為“起搏奪獲”。起搏脈沖能否有效地奪獲相應(yīng)心腔，需要觀察釘樣信號后是否立即出現(xiàn)除極波（心房波或心室波）來判斷。2.1 心房起搏奪獲的心電圖表現(xiàn) 心房是否被起搏奪獲，可以直接觀察釘樣信號后是否緊跟隨有心房除極波。若存在自身房室傳導(dǎo)功能，也可以通過觀察心房起搏能否通過房室結(jié)下傳而引起自身心室除極來確定。 （1）高位右心房起搏奪獲波形特點：起搏的P波形態(tài)與竇性P波近似；、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；胸前導(dǎo)聯(lián)起搏P波正向部分較竇性P波振幅更低，或P波倒置（圖2A）。 （2）低位右心房起搏奪獲波形特點：、aVF導(dǎo)聯(lián)起搏的P波倒置，而aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)直立（圖2B）。 （3）心房起搏能通過房室結(jié)下傳引起自身心室除極，亦證實心房起搏奪獲。圖2 心房起搏奪獲的心電圖表現(xiàn) A、B兩條為不同患者記錄的II導(dǎo)聯(lián)心電圖。A圖為高位右心房起搏奪獲，起搏的P波形態(tài)與竇性P波近似（As為感知的自身心房波，Ap為起搏奪獲的心房波）；B圖為低位右心房起搏奪獲，其方向與竇性激動相反。兩位患者的房室結(jié)均可下傳而引起自身心室除極，從另一方面亦證實心房起搏奪獲。22 心室起搏奪獲的心電圖表現(xiàn) 心室是否被起搏奪獲，主要依靠心室釘樣信號后是否緊跟隨有心室除極波，而與自主波形比較，心室波圖形以及額面心電軸均發(fā)生變化。 （1）右心室心尖部起搏奪獲心電圖特點：QRS波群呈類左束支阻滯伴左前分支阻滯樣改變；額面心電軸左偏（3090），I導(dǎo)聯(lián)波群呈直立偏折波（寬R形），II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈寬QS形，aVL導(dǎo)聯(lián)為振幅最大的直立偏折波；左胸導(dǎo)聯(lián)呈寬闊QS波而不是典型LBBB（圖3），某些情況下左胸也可以R波為主。圖3 右心室心尖部起搏 本例為DDD模式下，自身心房激動經(jīng)起搏器下傳心室，其圖形特點見正文。（因為是數(shù)字采樣的Holter記錄，所以前2跳的釘樣信號方向與后2跳的釘樣信號方向不同，可能是采樣頻率不足的緣故。） （2）右心室流出道起搏心電圖特點：QRS波群呈類左束支阻滯型；額面心電軸正常，如果電極向肺動脈瓣偏移時電軸右偏，、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向上；胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)與右心室心尖起搏相似（圖4）。圖4 右心室流出道起搏（本例為雙極起搏，所以起搏信號振幅較?。?（3）左心室起搏心電圖特點：QRS波群呈類右束支阻滯型；V1V3導(dǎo)聯(lián)呈特征性高R波；額面心電軸右偏（圖5）。圖5 左心室VVI起搏 臨床中見到的左心室起搏分為有意和意外兩種情況。有意時是將電極導(dǎo)線通過冠狀靜脈竇放置在左心室側(cè)壁遠端的冠狀靜脈而完成左心室起搏。意外的左心室起搏分為幾種情況：電極導(dǎo)線通過房間隔上未閉卵圓孔，經(jīng)右心房、左心房到左心室；經(jīng)鎖骨下動脈（錯誤代替鎖骨下靜脈）而通過主動脈瓣進入左心室；放置在右心室內(nèi)電極導(dǎo)線，穿破室間隔進入左心室。所以掌握左心室起搏的圖形特點，對于及時識別各種意外情況至關(guān)重要。 （4）雙心室起搏： 隨著心臟再同步治療慢性心衰的推廣，臨床中見到的雙心室起搏心電圖日益增加，因而有必要了解其特點。雙心室起搏圖形介于右室起搏與左室起搏之間，由于左心室電極的位置差異較大，左、右心室起搏的間期及先后順序等參數(shù)程控不同使其圖形變異很大。臨床中70%80%以左室領(lǐng)先起搏，故重點介紹其圖形特點：肢體導(dǎo)聯(lián)中I導(dǎo)聯(lián)呈qR型（不同于右心室心尖部的R型），II、III導(dǎo)聯(lián)呈QS型，胸前V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈qR型（圖6）。若VV間期較大，心房除極波后心室除極波前有兩個釘樣信號（圖7）（有時需要與心室自動閾值測試鑒別，但后者常為一過性，且起搏奪獲的心室除極圖形往往符合右心室心尖部起搏特點）。圖6 左心室領(lǐng)先的雙心室起搏圖7 雙心室起搏的雙心室起搏脈沖信號 由左心室電極位于冠狀靜脈內(nèi)，出現(xiàn)左心室起搏失奪獲的機會相對較大，在臨床需要及時發(fā)現(xiàn)。Barold、Stroobandt、Sinnaeve進行了總結(jié)以圖表進行說明簡潔而直觀，現(xiàn)引用在此（表2、圖8）。但由于左心室電極位置變異較大，實際情況可能會更加復(fù)雜（圖9）。起搏部位I導(dǎo)聯(lián)QRS波形III導(dǎo)聯(lián)QRS波形額面心電軸偏移雙心室右心室正向增大負向增大順鐘向轉(zhuǎn)位雙心室左心室負向增大正向增大逆鐘向轉(zhuǎn)位 圖8 不同心室起搏部位的心電軸區(qū)別圖9 雙心室、右心室及左心室起搏的肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖區(qū)別 本例患者在不同參數(shù)下，起搏奪獲部位發(fā)生變化，由雙心室起搏（左心室起搏電壓0.5mV脈寬0.5ms，右心室3.5mV脈寬0.4ms，左室領(lǐng)先4ms）變?yōu)橛倚氖移鸩ㄗ笮氖移鸩妷?.5mV脈寬0.3ms）時，其圖形變化規(guī)律符合表2。而由雙心室起搏變?yōu)樽笮氖移鸩淖兓?guī)律則不符合，而同步描記的V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯樣而證實其左心室起搏。3 心電軸的快速判斷 一般情況下，從QRS波群的形態(tài)及時限即可判斷是起搏奪獲還是自主激動。如上所述，額面心電軸有助于判斷心室起搏的部位，故在此介紹心電軸的快速判斷法。 根據(jù)I導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)正負的不同組合可以將額面分為四個象限（圖10）。額面心電軸分四類：3090電軸不偏；3090電軸左偏（左上象限）；90180電軸右偏；90180電軸極度右偏（右上象限）（圖8）。判斷起搏奪獲心室波的額面心電軸時，第1步，首先觀察I導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群圖形的正負，確定心電軸指向哪一個象限。第2步，在心電軸所處象限中找尋QRS波群振幅最高的肢體導(dǎo)聯(lián)，該導(dǎo)聯(lián)軸最接近心電軸方向。第3步，找尋QRS波群正負振幅基本相等的肢體導(dǎo)聯(lián)（等相性導(dǎo)聯(lián)），該導(dǎo)聯(lián)軸方向近似垂直于心電軸（圖11）。圖10 I和aVF導(dǎo)聯(lián)軸將額面分為四個象限圖11 等相性導(dǎo)聯(lián)（QRS波群正負振幅基本相等的肢體導(dǎo)聯(lián)）垂直于心電軸額面心電軸的快速判斷方法： 1.I導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群圖形均為正向（R波為主），電軸正常。 2.I導(dǎo)聯(lián)QRS波群為正向和aVF導(dǎo)聯(lián)為負向，則觀察II導(dǎo)聯(lián)。 （1）II導(dǎo)聯(lián)的QRS波群正負振幅基本相等，則心電軸沿著aVL導(dǎo)聯(lián)軸方向（因為等相性導(dǎo)聯(lián)垂直于心電軸，而II導(dǎo)聯(lián)與aVL恰好相互垂直）； （2）II導(dǎo)聯(lián)QRS波群的正向振幅大于負向振幅，則心電軸低于30，電軸正常； （3）II導(dǎo)聯(lián)QRS波群的負向振幅大于正向振幅，則心電軸負于30，電軸位于左上象限。