護理交班報告規(guī)范

兗州區(qū)中醫(yī)院 護理交班報告書寫規(guī)范病區(qū)護理交班報告是由主班或責任護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報告，接班護士可全面掌握整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理。為加強護理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護理交班報告的現(xiàn)狀，制定如下交班報告書寫要求，此項將作為護理部每月護理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請各護士長帶領(lǐng)科室護士學習并實施。（一）楣欄的填寫填寫楣欄上所列項目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)及科室。（二）書寫順序（1） ）先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明診斷、離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時間。（2） ）進入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明時間由何科或何院轉(zhuǎn)來。（3） ）病區(qū)內(nèi)本班次重點護理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。（4） ）書寫報告順序，首先寫明體溫、脈搏、呼吸、血壓情況及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時間，然后再交主要病情，治療及護-可編輯修改 -理情況。（5） ）同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按時間及床號先后順序書寫報告（三）書寫交班的內(nèi)容：1. 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者寫明離院時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、 科室及轉(zhuǎn)出時間； 死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。2. 新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院和轉(zhuǎn)入的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護理問題， 給予的治療、 護理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項。3. 危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者，應(yīng)寫明主訴、 生命體征、 神志、病情動態(tài)、 特殊搶救及治療護理， 下一班需重點觀察和注意的事項,使用危重護理記錄單的患者， 交班內(nèi)容可簡單總結(jié)本班情況（或簡化為詳情見危重護理記錄）， 但須交待下一班需重點觀察和注意的事項。4. 手術(shù)患者準備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準備和術(shù)前用藥情況等。當天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉清醒時 間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。5. 產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時間；新生兒性別及評分。6. 特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。特殊檢查的患者要記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。7. 外出請假的患者，記錄請假時間、去向、醫(yī)生意見及告知內(nèi)容等。8. 老年人、 小兒及生活不能自理的患者和有其他特殊異常情況時要注意嚴格交接班，應(yīng)報告情緒或行為異常及生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。9. 書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；錯別字可在字體上劃雙斜線，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。10. 此外，還應(yīng)報告上述患者的心理狀況和需要接班者重點觀察及完成的事項,交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。（四）書寫要求1. 應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書寫。2. 書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出、無遺漏。3. 字跡清楚、 不得隨意涂改、 粘貼，日間用黑色中性筆書寫， 夜間用紅色中性筆書寫。4. 填寫時，先寫床號、姓名、診斷（中西醫(yī)診斷），后報告生命體征（ t、p、r、bp ）并注明測量時間，再簡要記錄病情、治療和護理情況。 3 歲以下患兒，新入首次記錄tpr ，以后只記錄 t 即可。5. 對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方用紅筆分別注明“新、”“轉(zhuǎn)入、”“手術(shù)、”“分娩，”危重患者用紅筆做“”標記。每個患者情況記錄之間應(yīng)留有兩個空格。6. 根據(jù)交班內(nèi)容的多少，可于交班前1 至 1.5 小時書寫，寫完后注明頁數(shù)（電子版）并簽全名。7. 記錄時間均采用24小時制，精確到分鐘，個位數(shù)時前面加 0。8. 護士