結直腸解剖特征

結直腸解剖特征一、結直腸的毗鄰關系結直腸(Colon and Rectum)或稱大腸(large Intestine)，全長約150-200厘米，一般分為盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸和肛管，從回腸末端延伸至肛管。盲腸位于回盲瓣下方，是結腸起始段，長約6厘米。盲腸連同升結腸、結腸肝曲和部分橫結腸，組成了一個外科手術解剖單位即右半結腸；部分橫結腸、結腸脾曲、降結腸和部分乙狀結腸組成另一個外科手術解剖單位左半結腸。1盲腸的毗鄰關系 盲腸位于右側髂窩內(nèi)，是腹膜內(nèi)位器官，即盲腸是完全游離的；但有約20%的人體中整個盲腸都附著在后腹壁上。在約60%的人體在站立位時，它位于真性骨盆中。盲腸向上延伸為升結腸，其內(nèi)側與回腸末端和闌尾相連，回腸系膜的返折可能附著在結腸下段和盲腸，形成上回腸皺壁（窩）和下回腸皺壁（窩），如圖1-1所示。其后緊鄰右側髂外血管、右側精索血管（或卵巢血管）和右側輸尿管。2結腸的毗鄰關系 升結腸是腹膜間位器官，前面和兩側常被腹膜覆蓋，升結腸與后腹壁附著的不同程度。其內(nèi)側為結腸系膜，約有10%的人體中的升結腸的系膜很長，可發(fā)生結腸扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急腹癥。尸體解剖時發(fā)現(xiàn)約30-40%的升結腸是游離的。有時升結腸表面可有一些異常的結締組織在腹膜下覆蓋通過升結腸，稱為杰克森膜。升結腸上端緊鄰右腎前面。橫結腸起自升結腸即轉(zhuǎn)向機體的左側處的結腸肝曲，位于肝右葉下，終止于急轉(zhuǎn)向下的結腸脾曲處，是完全游離的，是腹膜內(nèi)位器官。前面為肝膽和胃，其后為右腎、十二指腸、腸系膜血管和胰腺。結腸脾曲位于脾的后側面、胰尾的上方和左腎內(nèi)側的前面，由脾結腸韌帶和腎結腸韌帶固定。降結腸的前面為腹膜覆蓋，為腹膜間位器官，在內(nèi)側通常無系膜，即使有系膜存在，也不夠長，不會發(fā)生左半結腸扭轉(zhuǎn)，在上段其后有左腎，下段后面有左側髂外血管、左側精索血管（或卵巢血管）和左側輸尿管等腹末后器官。在髂嵴水平，降結腸變成乙狀結腸，上端固定，下段完全游離。左側輸尿管行經(jīng)乙狀結腸系膜根部。3直腸和肛管的毗鄰關系 在盆腔內(nèi)，乙狀結腸終止的水平，出現(xiàn)結腸袋和結腸脂肪垂消失，即在直腸上動脈分成左右支水平，就是直腸和乙狀結腸交界處。直腸前鄰膀胱、前列腺（子宮和陰道），兩側為髂內(nèi)的血管和輸尿管，其后為骶前筋膜和骶前靜脈叢。在肛提肌附著點以遠段的直腸稱為肛管，長約4厘米，約有2厘米位于齒狀線以上，2厘米位于齒狀線以下。 二、腹膜反折 腹膜在直腸第三段的下方離開直腸，向上向前行經(jīng)膀胱或子宮，形成一腹膜返折，即是我們在行直腸癌腹會陰根治或直腸前切手術時所指直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹。 三、盆腔底結構骨盆的底面是盆膈，由提肛肌和直腸尾骨肌組成。而提肛肌包括三組肌肉，即是由髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌組成。恥骨直腸肌附著在恥骨聯(lián)合的后下方和尿生殖膈處，是直腸排便反射最重要的肌肉，它連同外擴約肌的淺部和深部的一部分以及內(nèi)擴約肌的近端部分形成肛管直腸環(huán)。如果損傷肛管直腸環(huán)，就會導致大便失禁。 四、筋膜關系和組織間隙直腸周圍有骨盆直腸間隙、坐骨直腸間隙、直腸擴約肌間隙、肛周皮下間隙、直腸中央間隙和直腸粘膜下間隙等六個不同的潛在組織間隙。有一層筋膜結構分別包繞這些間隙，有利于限制這些間隙內(nèi)的感染性疾病和腫瘤性疾病的擴散，但這些間隙之間也是相通的。 五、組織解剖與結構 1結腸 結腸的腸壁基本上分為四層，即粘膜層、粘膜下層、肌肉層和漿膜層，與小腸的結構基本上是相同的，但結腸腸壁結構與小腸的主要不同點在于：結腸粘膜缺少絨毛，肌肉層外部縱行肌分散成三條帶狀而不是像小腸那樣由一個連續(xù)的圓柱狀肌肉層，結腸漿膜層外覆有一些脂肪垂。結腸脂肪垂常?？赡苁墙Y腸息室隱藏的位置，故其對外科醫(yī)生十分有用。結腸脂肪垂也可發(fā)生梗死和扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急腹癥的癥狀。2直腸 直腸腸壁的結構與上述結腸的結構相同，但不同點在于其上段直腸含有左上、中間和左下三個Houstou瓣。它們距肛緣的距離分別為4-7cm、8-10cm和10-12cm。3肛管（1）肛管壁的肌肉系統(tǒng)：有兩層平滑肌圍繞著肛管，內(nèi)層為環(huán)肌層，是肛管的內(nèi)擴約肌層；外層平滑肌層為結腸縱行肌纖維的延續(xù)部分組成?？v行肌纖維可防止擴約肌成分間相互分離，同時也允許內(nèi)外擴約肌間的伸縮運動。外擴約肌由條狀肌組成，有皮下環(huán)、淺部和深部三個環(huán)。任何一個環(huán)都可以對固體糞便做出排便反射，但對液體或氣體狀的糞便卻不能做出反射。皮下環(huán)圍繞著肛門口，附著在肛周前面的皮膚上。一些肌纖維則完整地環(huán)繞著肛門。淺部外擴約肌圍繞著肛門，并加入肛尾韌帶，肛尾韌帶附著在尾骨上。向前一些肌纖維在會陰中心腱處組成部分會陰肌。深部擴約肌圍繞肛管，與恥骨直腸懸韌帶關系密切。（2）肛管的內(nèi)層：肛管有三個不同的組織學分區(qū)：皮區(qū)，上至肛緣為具有毛囊和皮脂腺的皮膚覆蓋；過渡區(qū)，皮膚只有皮脂腺而無毛發(fā)。它向上延伸至肛瓣的游離緣，即齒狀線；齒狀線以上則為肛管的真性粘膜區(qū)。齒狀線由肛瓣的邊緣組成，在5-10個垂直的粘膜皺壁間形成小的粘膜袋即是肛柱。齒狀線是肛管中最重要的解剖標志：其上為內(nèi)臟部分，其下為軀體部分。在齒狀線上下，動靜脈血供、淋巴回流、神經(jīng)支配和上皮層結構都是不同的。具體不同處見表1-1。 六、結腸和直腸的血供 1結腸的動脈供血（1）腸系膜上動脈：盲腸和升結腸的血供來自腸系膜上動脈的兩個分支：回結腸動脈和結腸右動脈（圖1-9），它們形成的動脈弓發(fā)出分支到結腸壁中部。當血管支到達結腸表面時，它們分成短的和長的分支，前者提供結腸內(nèi)側壁或結腸系膜緣結腸壁的血液供應，而后者提供結腸外側壁和對系膜緣的結腸壁供血，長的分支同時還發(fā)出小的分支供應結腸脂肪垂血供（圖1-6）。（2）結腸中動脈：橫結腸的血供來自腸系膜上動脈發(fā)出的結腸中動脈，在距結腸壁3-11cm處分成左右兩支，約有5%-8%的個體結腸中動脈缺如。（3）腸系膜下動脈：腸系膜下動脈發(fā)自腹主動脈分叉上方，第3腰椎下緣水平。腸系膜下動脈的分支有左結腸動脈、1-9支乙狀結腸動脈和直腸上動脈（圖1-9）。分別提供給橫結腸左側部分、乙狀結腸和直腸的血供。（4）邊緣動脈：邊緣動脈是由上述動脈發(fā)出的一系列動脈弓組成，在距離腸壁1-8cm處形成一平行與結腸系膜緣的血管網(wǎng)，它可能終止于直腸上動脈。（5）直腸和肛管的動脈：直腸和肛管的動脈供應有直腸上動脈、直腸中動脈和直腸下動脈以及骶正中動脈。直腸上動脈源自腸系膜下動脈，下降至直腸上段的后壁。在為直腸后壁供血的同時，他分叉并發(fā)出左右兩支至直腸中段的側壁，向下至齒狀線。直腸中動脈的主干位于直腸頸部下方，由髂內(nèi)動脈發(fā)出。直腸癌腹會陰根治或直腸前切除手術時，將直腸與精囊、前列腺或陰道分離時有可能損傷直腸中動脈。在女性，直腸中動脈常常缺如，它可能被子宮動脈取代，而在男性，直腸中動脈主要為直腸肌層和前列腺供血。直腸下動脈源自陰部內(nèi)動脈，向腹側、內(nèi)側走行，為齒狀線遠端的肛管供血。骶正中動脈從腹主動脈分叉的上方發(fā)出，向下走行于腹膜后低段腰椎、骶骨和尾骨的前面。它發(fā)出一些非常小的分支至直腸后壁。2結腸的靜脈回流 結腸的靜脈與動脈伴行。在右側結腸，結腸的回流靜脈參與組成腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈回流升結腸和部分橫結腸的血流，而部分橫結腸、降結腸和乙狀結腸的血流組成腸系膜下靜脈，腸系膜下靜脈經(jīng)脾靜脈回流至門靜脈。直腸的靜脈回流至直腸上靜脈，再回流至腸系膜下靜脈，這屬于門靜脈系統(tǒng)。直腸中靜脈和直腸下靜脈回流入陰部內(nèi)靜脈，然后經(jīng)髂靜脈回流至下腔靜脈，進入體循環(huán)。在直腸上靜脈（門靜脈系統(tǒng)）和直腸中靜脈、直腸下靜脈（體循環(huán)系統(tǒng)）存在大量交通支，形成門體分流。3結腸的淋巴回流 結腸的淋巴回流由四站淋巴結完成。第一站淋巴結（結腸上淋巴結組），位于腸壁的漿膜下；第二站淋巴結（結腸旁淋巴結組），位于邊緣動脈上；第三站淋巴結（中間淋巴結組），沿大動脈分布（腸系膜上、下動脈分布）；第四站淋巴結（主要淋巴結組），位于腸系膜上、下動脈的根部，包括腸系膜根部淋巴結和腰左淋巴結。結腸腫瘤實施結腸癌根治性切除時，結腸切除的范圍應包括一支主要動脈供應的整段結腸和相應的結腸系膜，這樣才有可能大部分切除這段結腸的淋巴回流。直腸和肛管的淋巴回流組成了兩個腸壁外的淋巴叢。一個位于齒狀線上，一個位于齒狀線下。齒狀線上叢回流的淋巴經(jīng)直腸后淋巴結回流至一串沿直腸上動脈走行的盆腔淋巴結。一些與直腸中下動脈伴行淋巴最后回流至下腹部淋巴結。在齒狀線以下，淋巴叢回流至腹股溝淋巴結。直腸壁外的淋巴結回流的分界線是齒狀線，直腸壁內(nèi)淋巴回流的分界線位于直腸中瓣水平。直腸的病變極少向下擴散，約有2%的病人可能向下擴散。在直腸癌直腸前切除術中，經(jīng)大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)（病理連續(xù)切片研究發(fā)現(xiàn)），距腫瘤遠端2-3cm以上時，直腸遠端切緣絕大多數(shù)未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。因此，距腫瘤遠端2-3cm以上切斷直腸是安全的。 七、直腸、肛門的神經(jīng)支配交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維支配直腸內(nèi)擴約肌的運動，刺激交感神經(jīng)可促進直腸內(nèi)擴約肌肉收縮，刺激副交感神經(jīng)則抑制直腸內(nèi)擴約肌收縮。副交感神經(jīng)的骶骨傳入神經(jīng)傳遞直腸擴張感覺。陰部內(nèi)神經(jīng)的下痔支和第4骶神經(jīng)的會陰支