結(jié)直腸解剖特征

結(jié)直腸解剖特征一、結(jié)直腸的毗鄰關(guān)系結(jié)直腸(Colon and Rectum)或稱大腸(large Intestine)，全長(zhǎng)約150-200厘米，一般分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛管，從回腸末端延伸至肛管。盲腸位于回盲瓣下方，是結(jié)腸起始段，長(zhǎng)約6厘米。盲腸連同升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和部分橫結(jié)腸，組成了一個(gè)外科手術(shù)解剖單位即右半結(jié)腸；部分橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和部分乙狀結(jié)腸組成另一個(gè)外科手術(shù)解剖單位左半結(jié)腸。1盲腸的毗鄰關(guān)系 盲腸位于右側(cè)髂窩內(nèi)，是腹膜內(nèi)位器官，即盲腸是完全游離的；但有約20%的人體中整個(gè)盲腸都附著在后腹壁上。在約60%的人體在站立位時(shí)，它位于真性骨盆中。盲腸向上延伸為升結(jié)腸，其內(nèi)側(cè)與回腸末端和闌尾相連，回腸系膜的返折可能附著在結(jié)腸下段和盲腸，形成上回腸皺壁（窩）和下回腸皺壁（窩），如圖1-1所示。其后緊鄰右側(cè)髂外血管、右側(cè)精索血管（或卵巢血管）和右側(cè)輸尿管。2結(jié)腸的毗鄰關(guān)系 升結(jié)腸是腹膜間位器官，前面和兩側(cè)常被腹膜覆蓋，升結(jié)腸與后腹壁附著的不同程度。其內(nèi)側(cè)為結(jié)腸系膜，約有10%的人體中的升結(jié)腸的系膜很長(zhǎng)，可發(fā)生結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急腹癥。尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)約30-40%的升結(jié)腸是游離的。有時(shí)升結(jié)腸表面可有一些異常的結(jié)締組織在腹膜下覆蓋通過(guò)升結(jié)腸，稱為杰克森膜。升結(jié)腸上端緊鄰右腎前面。橫結(jié)腸起自升結(jié)腸即轉(zhuǎn)向機(jī)體的左側(cè)處的結(jié)腸肝曲，位于肝右葉下，終止于急轉(zhuǎn)向下的結(jié)腸脾曲處，是完全游離的，是腹膜內(nèi)位器官。前面為肝膽和胃，其后為右腎、十二指腸、腸系膜血管和胰腺。結(jié)腸脾曲位于脾的后側(cè)面、胰尾的上方和左腎內(nèi)側(cè)的前面，由脾結(jié)腸韌帶和腎結(jié)腸韌帶固定。降結(jié)腸的前面為腹膜覆蓋，為腹膜間位器官，在內(nèi)側(cè)通常無(wú)系膜，即使有系膜存在，也不夠長(zhǎng)，不會(huì)發(fā)生左半結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，在上段其后有左腎，下段后面有左側(cè)髂外血管、左側(cè)精索血管（或卵巢血管）和左側(cè)輸尿管等腹末后器官。在髂嵴水平，降結(jié)腸變成乙狀結(jié)腸，上端固定，下段完全游離。左側(cè)輸尿管行經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根部。3直腸和肛管的毗鄰關(guān)系 在盆腔內(nèi)，乙狀結(jié)腸終止的水平，出現(xiàn)結(jié)腸袋和結(jié)腸脂肪垂消失，即在直腸上動(dòng)脈分成左右支水平，就是直腸和乙狀結(jié)腸交界處。直腸前鄰膀胱、前列腺（子宮和陰道），兩側(cè)為髂內(nèi)的血管和輸尿管，其后為骶前筋膜和骶前靜脈叢。在肛提肌附著點(diǎn)以遠(yuǎn)段的直腸稱為肛管，長(zhǎng)約4厘米，約有2厘米位于齒狀線以上，2厘米位于齒狀線以下。 二、腹膜反折 腹膜在直腸第三段的下方離開(kāi)直腸，向上向前行經(jīng)膀胱或子宮，形成一腹膜返折，即是我們?cè)谛兄蹦c癌腹會(huì)陰根治或直腸前切手術(shù)時(shí)所指直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹。 三、盆腔底結(jié)構(gòu)骨盆的底面是盆膈，由提肛肌和直腸尾骨肌組成。而提肛肌包括三組肌肉，即是由髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌組成。恥骨直腸肌附著在恥骨聯(lián)合的后下方和尿生殖膈處，是直腸排便反射最重要的肌肉，它連同外擴(kuò)約肌的淺部和深部的一部分以及內(nèi)擴(kuò)約肌的近端部分形成肛管直腸環(huán)。如果損傷肛管直腸環(huán)，就會(huì)導(dǎo)致大便失禁。 四、筋膜關(guān)系和組織間隙直腸周圍有骨盆直腸間隙、坐骨直腸間隙、直腸擴(kuò)約肌間隙、肛周皮下間隙、直腸中央間隙和直腸粘膜下間隙等六個(gè)不同的潛在組織間隙。有一層筋膜結(jié)構(gòu)分別包繞這些間隙，有利于限制這些間隙內(nèi)的感染性疾病和腫瘤性疾病的擴(kuò)散，但這些間隙之間也是相通的。 五、組織解剖與結(jié)構(gòu) 1結(jié)腸 結(jié)腸的腸壁基本上分為四層，即粘膜層、粘膜下層、肌肉層和漿膜層，與小腸的結(jié)構(gòu)基本上是相同的，但結(jié)腸腸壁結(jié)構(gòu)與小腸的主要不同點(diǎn)在于：結(jié)腸粘膜缺少絨毛，肌肉層外部縱行肌分散成三條帶狀而不是像小腸那樣由一個(gè)連續(xù)的圓柱狀肌肉層，結(jié)腸漿膜層外覆有一些脂肪垂。結(jié)腸脂肪垂常常可能是結(jié)腸息室隱藏的位置，故其對(duì)外科醫(yī)生十分有用。結(jié)腸脂肪垂也可發(fā)生梗死和扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急腹癥的癥狀。2直腸 直腸腸壁的結(jié)構(gòu)與上述結(jié)腸的結(jié)構(gòu)相同，但不同點(diǎn)在于其上段直腸含有左上、中間和左下三個(gè)Houstou瓣。它們距肛緣的距離分別為4-7cm、8-10cm和10-12cm。3肛管（1）肛管壁的肌肉系統(tǒng)：有兩層平滑肌圍繞著肛管，內(nèi)層為環(huán)肌層，是肛管的內(nèi)擴(kuò)約肌層；外層平滑肌層為結(jié)腸縱行肌纖維的延續(xù)部分組成。縱行肌纖維可防止擴(kuò)約肌成分間相互分離，同時(shí)也允許內(nèi)外擴(kuò)約肌間的伸縮運(yùn)動(dòng)。外擴(kuò)約肌由條狀肌組成，有皮下環(huán)、淺部和深部三個(gè)環(huán)。任何一個(gè)環(huán)都可以對(duì)固體糞便做出排便反射，但對(duì)液體或氣體狀的糞便卻不能做出反射。皮下環(huán)圍繞著肛門口，附著在肛周前面的皮膚上。一些肌纖維則完整地環(huán)繞著肛門。淺部外擴(kuò)約肌圍繞著肛門，并加入肛尾韌帶，肛尾韌帶附著在尾骨上。向前一些肌纖維在會(huì)陰中心腱處組成部分會(huì)陰肌。深部擴(kuò)約肌圍繞肛管，與恥骨直腸懸韌帶關(guān)系密切。（2）肛管的內(nèi)層：肛管有三個(gè)不同的組織學(xué)分區(qū)：皮區(qū)，上至肛緣為具有毛囊和皮脂腺的皮膚覆蓋；過(guò)渡區(qū)，皮膚只有皮脂腺而無(wú)毛發(fā)。它向上延伸至肛瓣的游離緣，即齒狀線；齒狀線以上則為肛管的真性粘膜區(qū)。齒狀線由肛瓣的邊緣組成，在5-10個(gè)垂直的粘膜皺壁間形成小的粘膜袋即是肛柱。齒狀線是肛管中最重要的解剖標(biāo)志：其上為內(nèi)臟部分，其下為軀體部分。在齒狀線上下，動(dòng)靜脈血供、淋巴回流、神經(jīng)支配和上皮層結(jié)構(gòu)都是不同的。具體不同處見(jiàn)表1-1。 六、結(jié)腸和直腸的血供 1結(jié)腸的動(dòng)脈供血（1）腸系膜上動(dòng)脈：盲腸和升結(jié)腸的血供來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈的兩個(gè)分支：回結(jié)腸動(dòng)脈和結(jié)腸右動(dòng)脈（圖1-9），它們形成的動(dòng)脈弓發(fā)出分支到結(jié)腸壁中部。當(dāng)血管支到達(dá)結(jié)腸表面時(shí)，它們分成短的和長(zhǎng)的分支，前者提供結(jié)腸內(nèi)側(cè)壁或結(jié)腸系膜緣結(jié)腸壁的血液供應(yīng)，而后者提供結(jié)腸外側(cè)壁和對(duì)系膜緣的結(jié)腸壁供血，長(zhǎng)的分支同時(shí)還發(fā)出小的分支供應(yīng)結(jié)腸脂肪垂血供（圖1-6）。（2）結(jié)腸中動(dòng)脈：橫結(jié)腸的血供來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的結(jié)腸中動(dòng)脈，在距結(jié)腸壁3-11cm處分成左右兩支，約有5%-8%的個(gè)體結(jié)腸中動(dòng)脈缺如。（3）腸系膜下動(dòng)脈：腸系膜下動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈分叉上方，第3腰椎下緣水平。腸系膜下動(dòng)脈的分支有左結(jié)腸動(dòng)脈、1-9支乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈（圖1-9）。分別提供給橫結(jié)腸左側(cè)部分、乙狀結(jié)腸和直腸的血供。（4）邊緣動(dòng)脈：邊緣動(dòng)脈是由上述動(dòng)脈發(fā)出的一系列動(dòng)脈弓組成，在距離腸壁1-8cm處形成一平行與結(jié)腸系膜緣的血管網(wǎng)，它可能終止于直腸上動(dòng)脈。（5）直腸和肛管的動(dòng)脈：直腸和肛管的動(dòng)脈供應(yīng)有直腸上動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈以及骶正中動(dòng)脈。直腸上動(dòng)脈源自腸系膜下動(dòng)脈，下降至直腸上段的后壁。在為直腸后壁供血的同時(shí)，他分叉并發(fā)出左右兩支至直腸中段的側(cè)壁，向下至齒狀線。直腸中動(dòng)脈的主干位于直腸頸部下方，由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出。直腸癌腹會(huì)陰根治或直腸前切除手術(shù)時(shí)，將直腸與精囊、前列腺或陰道分離時(shí)有可能損傷直腸中動(dòng)脈。在女性，直腸中動(dòng)脈常常缺如，它可能被子宮動(dòng)脈取代，而在男性，直腸中動(dòng)脈主要為直腸肌層和前列腺供血。直腸下動(dòng)脈源自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，向腹側(cè)、內(nèi)側(cè)走行，為齒狀線遠(yuǎn)端的肛管供血。骶正中動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分叉的上方發(fā)出，向下走行于腹膜后低段腰椎、骶骨和尾骨的前面。它發(fā)出一些非常小的分支至直腸后壁。2結(jié)腸的靜脈回流 結(jié)腸的靜脈與動(dòng)脈伴行。在右側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸的回流靜脈參與組成腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈回流升結(jié)腸和部分橫結(jié)腸的血流，而部分橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的血流組成腸系膜下靜脈，腸系膜下靜脈經(jīng)脾靜脈回流至門靜脈。直腸的靜脈回流至直腸上靜脈，再回流至腸系膜下靜脈，這屬于門靜脈系統(tǒng)。直腸中靜脈和直腸下靜脈回流入陰部?jī)?nèi)靜脈，然后經(jīng)髂靜脈回流至下腔靜脈，進(jìn)入體循環(huán)。在直腸上靜脈（門靜脈系統(tǒng)）和直腸中靜脈、直腸下靜脈（體循環(huán)系統(tǒng)）存在大量交通支，形成門體分流。3結(jié)腸的淋巴回流 結(jié)腸的淋巴回流由四站淋巴結(jié)完成。第一站淋巴結(jié)（結(jié)腸上淋巴結(jié)組），位于腸壁的漿膜下；第二站淋巴結(jié)（結(jié)腸旁淋巴結(jié)組），位于邊緣動(dòng)脈上；第三站淋巴結(jié)（中間淋巴結(jié)組），沿大動(dòng)脈分布（腸系膜上、下動(dòng)脈分布）；第四站淋巴結(jié)（主要淋巴結(jié)組），位于腸系膜上、下動(dòng)脈的根部，包括腸系膜根部淋巴結(jié)和腰左淋巴結(jié)。結(jié)腸腫瘤實(shí)施結(jié)腸癌根治性切除時(shí)，結(jié)腸切除的范圍應(yīng)包括一支主要?jiǎng)用}供應(yīng)的整段結(jié)腸和相應(yīng)的結(jié)腸系膜，這樣才有可能大部分切除這段結(jié)腸的淋巴回流。直腸和肛管的淋巴回流組成了兩個(gè)腸壁外的淋巴叢。一個(gè)位于齒狀線上，一個(gè)位于齒狀線下。齒狀線上叢回流的淋巴經(jīng)直腸后淋巴結(jié)回流至一串沿直腸上動(dòng)脈走行的盆腔淋巴結(jié)。一些與直腸中下動(dòng)脈伴行淋巴最后回流至下腹部淋巴結(jié)。在齒狀線以下，淋巴叢回流至腹股溝淋巴結(jié)。直腸壁外的淋巴結(jié)回流的分界線是齒狀線，直腸壁內(nèi)淋巴回流的分界線位于直腸中瓣水平。直腸的病變極少向下擴(kuò)散，約有2%的病人可能向下擴(kuò)散。在直腸癌直腸前切除術(shù)中，經(jīng)大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)（病理連續(xù)切片研究發(fā)現(xiàn)），距腫瘤遠(yuǎn)端2-3cm以上時(shí)，直腸遠(yuǎn)端切緣絕大多數(shù)未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。因此，距腫瘤遠(yuǎn)端2-3cm以上切斷直腸是安全的。 七、直腸、肛門的神經(jīng)支配交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維支配直腸內(nèi)擴(kuò)約肌的運(yùn)動(dòng)，刺激交感神經(jīng)可促進(jìn)直腸內(nèi)擴(kuò)約肌肉收縮，刺激副交感神經(jīng)則抑制直腸內(nèi)擴(kuò)約肌收縮。副交感神經(jīng)的骶骨傳入神經(jīng)傳遞直腸擴(kuò)張感覺(jué)。陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的下痔支和第4骶神經(jīng)的會(huì)陰支