2016顱腦外傷指南解讀及延伸ppt課件.ppt

美國(guó)顱腦外傷處理指南解讀及延伸 重型顱腦損傷 TBI 處理指南是由腦外傷基金會(huì) 美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì) 神經(jīng)外科代表大會(huì)共同完成的 其主要是用來(lái)管理GCS3 8分的患者 一 去骨瓣減壓 新 級(jí) 彌漫性sTBI患者無(wú)實(shí)質(zhì)性占位 且ICP大于20mmHg持續(xù)15分鐘 且對(duì)一線治療無(wú)效患者 不推薦使用雙額DC改善預(yù)后 但是 該術(shù)式可降低ICP并縮短ICU住院時(shí)間 sTBI開(kāi)顱去骨瓣建議大骨瓣減壓 不小于12 15cm或直徑15cm 二 預(yù)防性低體溫 沒(méi)有充分證據(jù)證明低體溫 35 與病死率顯著降低有關(guān) 級(jí) 不推薦早期 2 5h內(nèi) 使用短療程 48h 的預(yù)防性低體溫治療 隆德概念認(rèn)為需避免低體溫而江基堯教授 1 認(rèn)為亞低溫 32 35 因個(gè)體需要維持2 14d 可以降低顱內(nèi)壓 減輕腦水腫 降低TBI的死殘率 1 江基堯 顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南 修訂版 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社 2003 103 三 高滲性治療 ICP升高時(shí) 甘露醇0 25 1 0g kg 即50kg患者62 5ml 250ml 是有效的 低血壓 BP 90mmHg 避免使用 級(jí) 在未監(jiān)測(cè)ICP時(shí) 甘露醇限用于小腦幕切跡疝或神經(jīng)功能進(jìn)展性惡化 排除顱外原因 級(jí) 甘露醇是降低腦外傷患者ICP的有效藥物 目前的證據(jù)水平對(duì)于高滲鹽水治療外傷性顱內(nèi)高壓的濃度 應(yīng)用指征 使用方法難以作出推薦意見(jiàn) 注 隆德概念 避免低鈉血癥 允許性的高血鈉150mmol L 四 腦脊液引流 新 級(jí) 較之間斷引流 零點(diǎn)水平在中腦平面的連續(xù)腦室外引流可更有效地降低ICP可考慮在傷后12小時(shí)內(nèi) 對(duì)初始評(píng)分小于6分患者行腦脊液腦室外引流 以降低ICP 五 過(guò)度通氣 不推薦預(yù)防性的過(guò)度換氣 PaCO2 25mmHg 推薦過(guò)度換氣作為臨時(shí)控制ICP升高的措施 sTBI后24小時(shí)內(nèi)因常常存在腦缺血 目前不主張此間期應(yīng)用過(guò)度通氣方法 如果應(yīng)用過(guò)度通氣 就須監(jiān)測(cè)SjvO2或PbrO2隆德概念 機(jī)械通氣維持PaCO234 38mmHg可使用短暫的過(guò)度通氣 2min 以快速降低過(guò)高的ICP 六 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑是常用的控制ICP的管理策略 盡管不能改善預(yù)后 但對(duì)控制高ICP有利 不推薦預(yù)防性應(yīng)用巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG下的爆發(fā)性抑制 對(duì)于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無(wú)效患者 推薦大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓 異丙酚可用于控制高ICP 但是不能改善6個(gè)月預(yù)后及病死率 大劑量異丙酚可能會(huì)增加死亡率 隆德概念推薦使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 七 激素 不推薦應(yīng)用激素改善預(yù)后和降低ICP sTBI患者應(yīng)用大劑量甲潑尼龍與病死率增加有關(guān) 一般禁用 級(jí) 傷后5 7d內(nèi)對(duì)于不能主動(dòng)進(jìn)食患者給予基礎(chǔ)熱量補(bǔ)償 何種營(yíng)養(yǎng)途徑為好尚無(wú)定論 第三版 推薦經(jīng)胃 空腸營(yíng)養(yǎng)以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率 新 B 八 營(yíng)養(yǎng) 九 預(yù)防感染 為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 不推薦口腔護(hù)理使用聚維酮碘 其可能增加畸形呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn) A 早期氣管切開(kāi) 可以減少機(jī)械通氣的時(shí)間 但是 它并不能改變病死率和院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率 級(jí) 抗菌劑包被的導(dǎo)管可能預(yù)防腦室外引流引起的導(dǎo)管相關(guān)感染 級(jí) 腦室置管或ICP監(jiān)護(hù)都應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌下進(jìn)行 管道系統(tǒng)應(yīng)密閉 盡可能減少操做和沖洗常規(guī)定期更換引流管或?qū)δX室外引流預(yù)防性使用抗生素并不能減少感染的發(fā)生早期氣切或拔管并不改變肺炎發(fā)生率 但前者可減少機(jī)械通氣時(shí)間 十 預(yù)防深靜脈血栓形成 建議使用彈力襪或間歇充氣裝置壓縮 IPC 應(yīng)持續(xù)使用到患者能夠活動(dòng) 低分子量肝素 LMWH 或低劑量普通肝素應(yīng)該與機(jī)械裝置同時(shí)使用預(yù)防血栓 但有引起顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn) 用藥的時(shí)間及劑量并沒(méi)有足夠的證據(jù)進(jìn)行推薦 十一 預(yù)防癲癇 抗癲癇藥物減少早期癲癇發(fā)作 PTS 外傷7d內(nèi) 發(fā)病率 早期PTS不影響預(yù)后 不推薦預(yù)防性使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉防止晚期外傷后PTS 大于1周的常規(guī)預(yù)防性抗癲癇藥物是不推薦的 如果發(fā)生晚期PTS 應(yīng)該參照新發(fā)癲癇的標(biāo)準(zhǔn)處理 在效果及藥物毒性方面 與苯妥英鈉相比 尚無(wú)充足的證據(jù)推薦左乙拉西坦用于預(yù)防早期PTS 十二 監(jiān)測(cè)及閾值 BP及SaO2監(jiān)測(cè)及閾值ICP監(jiān)測(cè)及閾值CPP監(jiān)測(cè)及閾值腦氧監(jiān)測(cè)及閾值 BP及SaO2 避免收縮壓BP 90mmHg 預(yù)測(cè)預(yù)后最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 級(jí) 避免SaO2 90 或PaO2 60mmHg 級(jí) ICP監(jiān)測(cè) 可減少在院和傷后兩周死亡率 監(jiān)測(cè)指征 有異常頭顱CT表現(xiàn) CT提示 血腫 挫傷 腫脹 腦疝或基底池受壓 的sTBI 級(jí) 有正常的腦CT表現(xiàn)的sTBI 入院時(shí)如果有以下2項(xiàng)及以上 級(jí) 年齡超過(guò)40歲單側(cè)或雙側(cè)癱瘓BP 90mmHg ICP放置的位置 腦室引流管外接傳感器是最準(zhǔn)確 便宜 可靠的ICP監(jiān)測(cè)方法 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)光纖傳導(dǎo)檢測(cè)法雖可提供類似上述的ICP信息 但其價(jià)格昂貴 數(shù)值容易浮動(dòng) 監(jiān)測(cè)期間無(wú)法校對(duì) 蛛網(wǎng)膜下腔 硬膜下 硬膜外監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性較差 ICP的閾值 治療閾值ICP 22mmHg應(yīng)該治療以降低ICP B 隆德概念 對(duì)于25 40mmHg的高顱壓患者 可考慮使用腦脊液引流治療 若仍然高 才行大骨瓣切除減壓 注 可結(jié)合ICP 臨床 頭顱CT表現(xiàn)用于治療決策 級(jí) CPP監(jiān)測(cè)及閾值 可以減少兩周死亡率 維持CPP位于60 70mmHg 腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚 可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能 隆德概念 CPP維持在60 70mmHg 最低可降至50mmHg 兒童40mmHg 使用容量擴(kuò)增維持腦灌注壓大于70mmHg時(shí) 避免使用侵襲性的操作 腦氧監(jiān)測(cè)及閾值 SjvO2 50 orP