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.精神科病例標(biāo)準(zhǔn)化病人抑郁癥案例:男/女性,38歲,由家屬(妻子/丈夫)供史,可靠。主述:反復(fù)情緒低落、興趣下降1年,復(fù)發(fā)2周?,F(xiàn)病史:患者1年前工作壓力大,出現(xiàn)情緒低落,整天悶悶不樂,無愉快感,凡事都提不起勁,感到“心里壓抑,高興不起來”。訴說反應(yīng)遲鈍,感覺“腦子像涂了一層漿糊樣”。漸漸行為緩慢,生活被動(dòng)、疏懶,不想做事,不愿和周圍人接觸交往,不想去上班,不愿外出,不愿參加平時(shí)喜歡的活動(dòng)和業(yè)余愛好。睡眠差,早醒,一般比平時(shí)早醒2-3小時(shí),白天精神差,疲乏,沒精打采。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診,查腦電圖正常,腦CT正常。診斷“情緒障礙”,服百優(yōu)解1片/日,2個(gè)多月好轉(zhuǎn),漸恢復(fù)正常上班,自停藥物。2周前與同事為工作之事產(chǎn)生分歧,發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后訴癥狀復(fù)現(xiàn),逐漸加重,近日整天悲觀絕望,郁郁寡歡,稱自己無能力、無作為。伴有陣陣心慌不適。注意力不易集中,記憶力明顯下降,食欲下降,體重明顯消瘦。難以堅(jiān)持正常工作。在本人同意下被家人送來我院住院治療。既往史:10年前做過闌尾炎手術(shù)。既往無興奮話多、精力過剩等表現(xiàn)。否認(rèn)精神活性物質(zhì)使用史和夜游史。無心肺肝腎等重要臟器疾病史、無頭顱外傷史、無手術(shù)史、無食物藥物過敏史、無傳染病史和輸血史。有預(yù)防接種史。個(gè)人史:重慶本地人,大學(xué)文化,中學(xué)語(yǔ)文老師,已婚,有一女兒。(女性則還要詢問月經(jīng)史)夫妻感情可,家庭和睦。病前性生活協(xié)調(diào)。既往身體健康,性格偏外向。病前與同事相處融洽,無煙酒及其它不良嗜好。平時(shí)喜歡看書、看韓劇、旅游等。家族史:否認(rèn)兩系三代精神疾病史。體格檢查:神志清楚。 T:36.7,P:80次/分,R:16次/分,BP:110/70mmHg。未發(fā)現(xiàn)特殊陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)也未檢出異常的感覺、運(yùn)動(dòng)等,反射正常、對(duì)稱,未引出病理反射。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查:門診實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示:血無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);心電圖正常;胸片檢查結(jié)果陰性。 分析步驟:1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是:心境障礙(抑郁發(fā)作)。診斷依據(jù):根據(jù)中國(guó)精神疾病診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)-第3版(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn):1.情緒低落2.興趣下降3.精力不濟(jì)4.自我評(píng)價(jià)降低5.無價(jià)值感6.睡眠障礙7.食欲下降。(2)病情嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn):1.自知力受損2.社會(huì)功能受損3.生活自理能力下降。(3)病程標(biāo)準(zhǔn):發(fā)作性病程,病期達(dá)1年,復(fù)發(fā)2周。(4)排除標(biāo)準(zhǔn):排除精神活性物質(zhì)和軀體疾病所致精神障礙,排除精神分裂癥。2. 鑒別診斷(1)器質(zhì)性精神障礙(2)應(yīng)激相關(guān)障礙3. 進(jìn)一步檢查(1)尿、糞常規(guī)、肝腎功、甲狀腺功能、腦電圖、頭顱磁共振,進(jìn)一步排除器質(zhì)性疾病。(2)漢密爾頓抑郁量表,評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度和風(fēng)險(xiǎn)。4. 治療原則:綜合治療(1)一般治療:注意休息,避免過度勞累、精神緊張、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),家屬24小時(shí)陪護(hù),防止自傷自殺等意外。(2)藥物治療:抗抑郁藥物,睡眠藥物,改善腦功能和記憶藥物。(3)物理治療:腦功能治療,經(jīng)顱磁刺激治療,電休克治療(4)心理治療:支持治療,認(rèn)知行為治療等(5)預(yù)防復(fù)發(fā):藥物維持治療,定期復(fù)診。劇本(問診):精神科視為“精神檢查”,是考核重點(diǎn)。醫(yī)生:你好,我是xx大夫,精神科的??漆t(yī)生。首先我想知道一下你的姓名?(眼睛關(guān)切的注視病人,微笑著,與患者握手)患者:我叫XX。(有些不自然地和醫(yī)生握手)醫(yī)生:多大年紀(jì)了?(微笑)患者:38歲。(表情悲傷,情緒稍微放松了一些)醫(yī)生:家住哪里?患者:江北區(qū)XX醫(yī)生:你做什么工作?患者:中學(xué)老師,班主任。教初三畢業(yè)班。醫(yī)生;那壓力很大哦。不要緊張,放松些,慢慢說,哪里不舒服?(關(guān)切的表情,適當(dāng)?shù)闹w語(yǔ)言)患者:心情不好(說話提不起精神,頭低垂)醫(yī)生;能給我講講大概從什么時(shí)候開始的嗎?。(適當(dāng)肢體語(yǔ)言和表情)患者:估計(jì)應(yīng)該有1年了(說話間眉頭緊湊)醫(yī)生:心情不好到什么程度呢,是持續(xù)不好還是斷斷續(xù)續(xù)的?患者:就是每天都感覺很難受,心里像被掏空了一樣,感覺是過一天是一天,連工作也不想去上,這1年多中間有段時(shí)間要好點(diǎn),能堅(jiān)持工作,最近這2周更嚴(yán)重了。(說話唉聲嘆氣)醫(yī)生:心情不好主要是早晨嚴(yán)重還是下午或晚上?;颊撸涸绯恳黠@些。醫(yī)生:你這么嚴(yán)重,想到什么人能幫助你?比如向家人或朋友尋求幫助(安慰性的表情)患者:他們幫不了我的,我也不想讓家人擔(dān)心我,他們不知道我有多難受。(開始流淚)醫(yī)生:你很難受,那你難受時(shí)想過一些消極想法嗎?比如一些極端的想法或行為?患者:的確現(xiàn)在是生不如死,有時(shí)真的想跳樓算了,但為了親人還沒有做好不想活的打算。我的女兒才10歲。(聲音哽咽)醫(yī)生:我們能體會(huì)你現(xiàn)在的心情,你這個(gè)情況在我們科很常見的,我們可以幫助你回到以前的狀態(tài)。(撫摸肩膀表示安慰,遞給紙巾)讓我們來深入了解一下你的情況以能更好地幫到你,好嗎? 患者:謝謝醫(yī)生,你繼續(xù)問吧。(放松了些心情)醫(yī)生:你的心情不好,有沒有持續(xù)超過2周的時(shí)間?患者:最近這2周一直是持續(xù)不好的。醫(yī)生:您能講一講除了心情不好,還有沒有其它跟平常不同的一些體驗(yàn),如思考問題時(shí)的反應(yīng)速度如何?(做一些安慰的手勢(shì)和表情,可以有語(yǔ)言的安慰)患者:明顯比以前慢了,腦袋像涂了漿糊。醫(yī)生:以前的興趣愛好呢?患者:一點(diǎn)都沒有了。醫(yī)生:遇到使你高興的事情還能高興起來嗎?患者:沒什么事能讓我高興起來的。醫(yī)生:夜間睡眠怎么樣,一般能睡幾個(gè)小時(shí)?患者:一點(diǎn)都不好,幾乎每晚只能睡3-4個(gè)小時(shí)。醫(yī)生;是入睡不好還是醒得早?患者;都有。醫(yī)生:醒得早要比以前好的時(shí)候早多久?患者:可能要早1-2個(gè)小時(shí)。(想一想,1分鐘后再說,看醫(yī)生有無耐心)醫(yī)生你覺得你的記憶力方面有什么變化嗎?患者明顯下降了。醫(yī)生:注意力呢?患者:也不好。醫(yī)生:最近胃口如何?患者:胃口不好,什么東西都不想吃。醫(yī)生:你的體重最近有變化,消瘦了大概多少呢?患者:大概這一周就瘦了45斤吧醫(yī)生:你如何知道的,看得出瘦了嗎?患者:我是自家有個(gè)秤,自己稱了的。醫(yī)生:你覺得自己還能繼續(xù)工作,照顧好家人嗎?患者:不能,我覺得自己現(xiàn)在一點(diǎn)用都沒有,只能拖累他們。醫(yī)生:你這樣責(zé)備自己,那有沒有覺得犯了很大的錯(cuò)或罪?患者:那倒沒有。醫(yī)生;你覺得自己活在真實(shí)還是虛幻中?(稍做停頓后才說,醫(yī)生須耐心等待)患者;有時(shí)感覺自己就像是在夢(mèng)中一樣,甚至分不清現(xiàn)實(shí)。醫(yī)生:有沒有感覺過自己不是原來的自己,只是別人的替身,或者有另外一個(gè)自己存在?患者:這個(gè)到?jīng)]有。醫(yī)生:有沒有感覺周圍人對(duì)你不好,在背后議論你,跟蹤你,甚至要害你?患者:沒有這種情況。醫(yī)生:一個(gè)人的時(shí)候,耳朵里有聲音嗎?患者:沒有。醫(yī)生:你的想法不說出來別人會(huì)知道嗎?患者:沒有這樣的事情。醫(yī)生:有沒有反復(fù)想一件事情而不能控制的情況嗎?患者:沒有。醫(yī)生:你能不能記得生病前有過心情非常高興,超過正常范圍的高興,說話滔滔不絕,甚至覺得自己腦子轉(zhuǎn)得很快的情況,而且持續(xù)4天以上甚至1周以上?患者:沒有(仔細(xì)想了想)醫(yī)生:哦,現(xiàn)在看來,你主要是近1年來情緒不好,興趣喪失,精力不濟(jì),失眠早醒,食欲下降,體重減輕,無用感和無助感,不真實(shí)感。自覺還有注意力和記憶力下降,而這次已有2周,比之前更為嚴(yán)重,是這樣嗎?(醫(yī)生小結(jié)和核實(shí)病情)患者:是的。醫(yī)生:好,你的情況我基本了解了,我還有幾個(gè)關(guān)于你過去的身體情況和家人的健康問題,會(huì)很快給你做必要的檢查。(過渡到既往史個(gè)人史和家族史)醫(yī)生你以前得過什么病沒?患者基本沒什么大病,10年前做過闌尾炎手術(shù)。醫(yī)生那有沒有對(duì)什么藥物或食物過敏史?患者沒有。醫(yī)生有沒有做過預(yù)防接種?患者兒童時(shí)期打過,2年前我們?cè)捍蛞腋我呙?,因?yàn)榻佑|生物制劑,經(jīng)常出差,所以全所都打了。醫(yī)生打了幾次?患者3次。醫(yī)生:現(xiàn)在再好好回想一下,有沒有運(yùn)動(dòng)時(shí)心累、心慌、氣粗呀?患者:沒有。醫(yī)生:有沒有頭昏,腳腫呀?患者:沒有。醫(yī)生:你有什么特殊的愛好嗎?患者:喜歡看書、上網(wǎng)。醫(yī)生:那你結(jié)婚多久了?患者:已經(jīng)10多年了。醫(yī)生:你愛人身體好嗎?患者:她身體挺好的。醫(yī)生:你父母身體怎么樣?患者:我父母都退休在家,父親66了,身體挺好的。醫(yī)生:那你母親呢?患者:我母親身體不太好,有冠心病。醫(yī)生:你的父母兩代三系有沒有人得過精神方面的疾病?患者:沒有。醫(yī)生:好的,你配合得很好,我對(duì)你的情況已經(jīng)基本了解了,你這次主要是因?yàn)榍榫w低落,興趣下降有1年,最近2周明顯加重才來看病的,對(duì)吧?患者:對(duì)的。醫(yī)生:那么我現(xiàn)在需要給你做個(gè)體格檢查,相信我們能很好的合作的?;颊撸汉玫摹at(yī)生:等我給你做了體格檢查后,我們?cè)偕塘渴欠褡瞿X電圖等進(jìn)一步輔助檢查,好嗎?患者:好的。體格檢查:醫(yī)生:現(xiàn)在室溫合適嗎,我待會(huì)兒要給您體格檢查,你想小便嗎?患者:我剛才進(jìn)你診室前才小便了。醫(yī)生:那很好,我的手也溫暖了,請(qǐng)你放松,別緊張,我現(xiàn)在給您做系統(tǒng)的全身體格檢查(用手幫助患者擺好體位,依步驟做視診、聽診、扣診和觸診)。醫(yī)生做完體格檢查后,告知患者結(jié)果:沒有陽(yáng)性體征。說明你目前軀體無異常。輔助檢查:醫(yī)生:從我們的檢查中和跟你的交談中,我基本上可以考慮是你的情緒出了點(diǎn)問題,但不需要緊張,我們還要進(jìn)一步做輔助檢查和心理測(cè)試來明確,好嗎?患者:好,要做哪些檢查呢?醫(yī)生:需要做腦電圖、甲功等進(jìn)一步排除軀體疾病,并做漢密爾頓抑郁量表評(píng)估你抑郁情緒的嚴(yán)重程度,您看可以嗎?患者:好的。患者輔助檢查結(jié)果出來:患者:醫(yī)生,我的檢查結(jié)果已經(jīng)好了,有沒有什么問題?(期待的表情)醫(yī)生:仔細(xì)看過你的檢查結(jié)果,腦電圖無明顯異常,甲功正常。頭顱磁共振無異常發(fā)現(xiàn),基本可以排除器質(zhì)性疾病問題,那么我們基本上考慮為功能性的疾病,主要是情緒的問題。解釋病情,達(dá)成一致:24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表結(jié)果:33分患者:(將檢查結(jié)果交給醫(yī)生)醫(yī)生:哦,我們來談?wù)勀愕那闆r,結(jié)合24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表結(jié)果,我們得出你的病情比較重,屬于重度抑郁癥,但可以治愈,你最后的診斷是:心境障礙(抑郁發(fā)作)?;颊撸簳?huì)住院很長(zhǎng)時(shí)間嗎?(打斷醫(yī)生,擔(dān)心的表情)醫(yī)生:哦,你的抑郁雖然很重,但是你及時(shí)來治療了,會(huì)很快好起來的?;颊撸号叮俏揖头判牧?,謝謝醫(yī)生,那我現(xiàn)在該如何辦呢?醫(yī)生:你現(xiàn)在要記?。旱谝?,注意休息,避免過度勞累、精神緊張、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),家屬要24小時(shí)陪護(hù)。第二,我們首先要給予你藥物治療,其中抗抑郁藥物是最主要的藥物,還有睡眠類藥物、改善腦功能和記憶藥物等等都可以幫助你恢復(fù)健康。第三:觀察你情緒改善程度和藥物的副作用。第四,聯(lián)合使用物理治療:經(jīng)顱磁刺激治療,可以改善你的情緒與睡眠;腦功能治療儀,可以幫助改善你的腦功能,即注意力和記憶力等。你明白了嗎,記住了嗎,能不能重復(fù)一遍聽聽?;颊撸海ㄖ貜?fù)醫(yī)生的上述四點(diǎn))醫(yī)生:你的記憶還可以嘛,不是你感覺得那么差。還有什么不明白的地方嗎?不要緊,說說看。(鼓勵(lì)的表情)患者:我的病情以后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎。醫(yī)生:影響病情復(fù)發(fā)的因素很多,主要和遺傳素質(zhì)、治療療程和依從性、社會(huì)支持系統(tǒng)好

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