2015年心肺復蘇與心血管急救指南更新

2015心肺復蘇及心血管急救指南更新 泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科山東省臨床中毒研究重點實驗室史繼學 史繼學簡介 中國國際交流促進會胃病專業(yè)委員會副會長世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會急診專業(yè)委員會常委中國毒理學會中毒救治專業(yè)委員會常委中國研究型醫(yī)院學會急救醫(yī)學分會委員中華醫(yī)學會急診醫(yī)學專業(yè)委員會委員中國國際人道救援醫(yī)學會委員中國中西醫(yī)結(jié)合學會急救醫(yī)學分會委員中華中醫(yī)藥學會急診專業(yè)委員會委員山東省醫(yī)學會急診醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員山東省中西醫(yī)結(jié)合學會急救醫(yī)學分會副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會急救醫(yī)學醫(yī)師分會副主任委員山東省中醫(yī)藥學會急診專業(yè)委員會副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會中毒與職業(yè)病學分會副主任委員山東省毒理學會中毒救治專業(yè)委員會副主任委員山東省預防醫(yī)學會中毒救治專業(yè)委員會副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會急診創(chuàng)傷醫(yī)師分會副主任委員山東省醫(yī)學會災難醫(yī)學專業(yè)委員會常委國家核生化醫(yī)學救治輔助決策系統(tǒng)專家?guī)煳瘑T 泰山醫(yī)學院急診醫(yī)學 法醫(yī)學教研室主任 教授 碩士生導師泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學部主任 主任醫(yī)師山東省醫(yī)藥衛(wèi)生臨床中毒研究重點實驗室主任 贏 字詮釋 贏 由亡 口 月 貝 凡組成 贏家必備5種意識與能力 亡 憂患意識 口 溝通與宣傳意識 月 時間和人緣觀念 貝 取財有道的意識 凡 平常的心態(tài) 贏 字詮釋 急診醫(yī)學科團隊 AHA呼吁 迅速采取行動 合作實施CPR 指南強調(diào)了公眾的作用 非專業(yè)施救者 指南強調(diào)識別心臟驟停征象 及時打急救電話并立即徒手CPR 按壓頻率100 120次 min 急救醫(yī)護人員 指南強調(diào)給予高質(zhì)量CPR重要性 以足夠速率和深度 5 6cm 按壓胸部 允許每次按壓后胸廓充分回彈 按壓間隙雙手應離開胸壁 盡可能減少按壓中斷 避免過度通氣 急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進 急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進 指南更新審視救治體系新視角 區(qū)分院內(nèi)心臟驟停 IHCA 和院外心臟驟停 OHCA 要點包括 1 救治體系通用分類 2 成人生存鏈分兩鏈 院內(nèi)救治體系和院外救治體系 3 檢視有關心臟驟停救治體系的最佳證據(jù)評估 集中在心臟驟停 ST段抬高型心肌梗死和卒中問題上 成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者CPR 1 院外成人生存鏈關鍵環(huán)節(jié)和2010年相同 繼續(xù)強調(diào)簡化后通用成人基礎生命支持 BLS 流程 2 成人BLS流程有所改變 反映了施救者可以在不離開患者身邊情況下啟動緊急反應 即通過手機 的現(xiàn)實情況 3 建議在有心臟驟停風險人群社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫 PAD 方案 4 鼓勵迅速識別無反應情況 啟動緊急反應系統(tǒng) 及鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應且無呼吸或呼吸不正常 如喘息 時開始CPR的建議得到強化 5 進一步強調(diào)調(diào)度人員需快速識別可能心臟驟停 并立即向呼叫者提供CPR指導 即調(diào)度員指導下的CPR 成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者心肺復蘇 6 確定單一施救者的施救順序建議 單一施救者應先開始胸外按壓再進行人工呼吸 C A B而非A B C 以減少首次按壓時間延遲 單一施救者開始CPR時應行30次胸外按壓后2次人工呼吸 30 2 7 繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量CPR特點 以足夠速率和幅度按壓 保證每次按壓后胸廊完全回彈 盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣 8 按壓頻率100 120次 min 此前 至少 100次 min 成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者心肺復蘇 成人胸外按壓幅度至少5cm 但不超過6cm 2010版指南為至少5cm 10 如疑似危及生命的 與阿片類藥物相關的緊急情況 可考慮由旁觀者給予納洛酮 成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者心肺復蘇 成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 醫(yī)護人員BLS 1 建議使得應急反應系統(tǒng)的啟動更靈活 更符合醫(yī)護人員臨床環(huán)境 2 鼓勵經(jīng)培訓的施救者同時進行幾個步驟 即同時檢查呼吸和脈搏 以縮短開始首次胸部按壓時間 3 由多名訓練有素的施救者組成綜合小組可采用一套精心設計的辦法 同時完成多個步驟和評估 而不用如單一施救者那樣依次完成 如由1名施救者啟動急救反應系統(tǒng) 第2名施救者開始胸外按壓 第3名行通氣或球囊面罩人工呼吸 第4名取回并設置好除顫器 成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 醫(yī)護人員BLS 4 運用績效指標 進一步強調(diào)高質(zhì)量CPR包括以足夠速率和深度行按壓 保證每次按壓后胸廓回彈 盡可能減少按壓中斷 并避免過度通氣 5 按壓頻率改為100 120次 min 6 按壓深度 成人 改為至少5cm 而不超過6cm 7 為使每次按壓后胸廓充分回彈 施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上 成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 醫(yī)護人員BLS 8 判斷減少按壓中斷的標準是以胸外按壓在整體CPR中占比例確定 比例越高越好 目標比例至少60 9 如緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預 對于院外心臟驟?；颊呖煽紤]在綜合救治干預中使用被動通氣技術(shù) 10 對正在進行持續(xù)CPR且有高級氣道患者 對通氣速率建議簡化為每6秒一次呼吸 10次 min 成人基礎生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 醫(yī)護人員BLS 心肺復蘇替代技術(shù)和輔助裝置 1 不建議例行使用阻力閥裝置 ITD 輔助傳統(tǒng)CPR 2 試驗表明 使用阻力閥裝置搭配主動按壓減壓CPR 可增加院外心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能完好存活率 3 不建議機械胸外按壓裝置常規(guī)使用 但也已確認 特殊情況下這項技術(shù)可能有用 4 若懷疑由可逆因素導致心臟驟停 可考慮對選定患者使用體外CPR 心肺復蘇的替代技術(shù)和輔助裝置 成人高級心血管生命支持 1 聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素 相比使用標準劑量腎上腺素在心臟驟停時沒有優(yōu)勢 給予加壓素相對僅使用腎上腺素也無優(yōu)勢 為簡化流程 已從成人心臟驟停流程中去除加壓素 2015更新 2 經(jīng)過20minCPR后 呼氣末二氧化碳 ETCO2 仍然較低插管患者復蘇的可能性很低 盡管不能單憑此項指標進行決策 但醫(yī)護人員可把20minCPR后低ETCO2與其他因素綜合考慮 幫助確定終止CPR時間 成人高級心血管生命支持 3 類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預 治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸?盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療 但醫(yī)護人員在治療院內(nèi)心臟驟停時仍然可以使用 4 ECPR快速實施時 可以延長可用性 因為可以爭取時間治療潛在的可逆病癥 或為傳統(tǒng)CPR未能復蘇的患者安排心臟移植 5 對于心律不可電擊 轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療心臟驟停患者 盡早使用腎上腺素 成人高級心血管生命支持 6 有關ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾 不建議常規(guī)使用利多卡因 但是室顫 無脈性室性心動過速 pVT 致心臟驟停 在出現(xiàn)ROSC后 可考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因 7 研究表明 心臟驟停后使用 受體阻滯劑可能會比不用 受體阻滯劑效果更好 因室顫 無脈性室性心動過速導致心臟驟停入院后 可考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射 受體阻滯劑 成人高級心血管生命支持 心臟驟停后救治 1 對所有ST段抬高與無ST段抬高患者 但血流動力學或心電不穩(wěn)定 疑似心血管病變患者 建議緊急冠狀動脈血管造影 2 目標溫度管理的建議有所更新 新證據(jù)表明 一定范圍內(nèi)的溫度都可作為心臟驟停后一定時間段內(nèi)的目標溫度 3 TTM 目標溫度管理 結(jié)束后 可能會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀 盡管有關TTM結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察性證據(jù)存在矛盾 但仍認為預防發(fā)熱是有益的 心臟驟停后救治 4 在復蘇后 建議立即確認并矯正低血壓癥狀 5 現(xiàn)在建議必須在TTM結(jié)束72h后才能做預后評估 對于未采用TTM的患者 應當在恢復自主循環(huán)72h后做預后評估 6 所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡者都應視為可能的器官捐獻者 心臟驟停后救治 急性冠脈綜合征 1 入院前心電圖獲取與解讀2 若院前能夠行溶栓治療 再灌注策略的選擇3 若在不能進行PCI的醫(yī)院 再灌注策略的選擇4 利用肌鈣蛋白確定能安全離開急診科的患者5 到達醫(yī)院實施但不一定有利的干預措施 急性冠脈綜合征 特殊復蘇環(huán)境 1 治療已知或疑似阿片類藥物過量患者 急救和BLS中給予納洛酮是安全有效的 非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員給予納洛酮 提供了簡化培訓方法 提供新的針對疑似阿片類藥過量無反應患者處理流程圖 2 可用靜脈脂肪乳劑 ILE 治療局部麻醉劑全身中毒 支持對發(fā)生心臟驟停 卻由于除局部麻醉劑全身中毒以外的其他藥物中毒導致標準復蘇措施失敗的患者施用ILE 特殊復蘇環(huán)境 3 任何心臟驟停中 高質(zhì)量CPR都是非常重要的 重新評估孕期發(fā)生心臟驟停時減輕主動脈下腔靜脈壓力的建議 重新評估得出對子宮移位策略的優(yōu)化建議 特殊復蘇環(huán)境 急救 1 使用腦卒中評估系統(tǒng)可以幫助急救人員識別卒中的跡象和癥狀 2 雖然用葡萄糖片治療輕度低血糖更好 但可能不易獲得 在這種情況下 普通膳食制品中的其它糖類可以替代葡萄糖片 治療有意識 可以吞咽和聽從指令的有輕度癥狀的低血糖的糖尿病患者 3 急救人員保持胸部開放性傷口敞開而不加覆蓋是可以接受的 如果需要用敷料和直接按壓來止血 要注意確保其不在無意間變?yōu)榉忾]性敷料 急救 4 沒有單一階段的腦震蕩評估系統(tǒng)可以幫助急救人員識別腦震蕩 5 當不能及時將脫位的牙齒再植回原位時 以適當?shù)娜芤罕４嫜例X可能有助于延長牙齒的活性 6 通過公共健康項目 專題討論或發(fā)放證書的課程進行的急救培訓 可以增加存活率 減少損傷程度和住院時間 并能緩解傷者或病人的癥狀 急救 7 治療呼吸正常 沒有脊柱或骨盆創(chuàng)傷的無反應患者時 將患者躺置于側(cè)臥位可改善氣道機制 不再建議改良有脊柱損傷風險時抬高手臂 HAINES 的復蘇體位 8 仍然不建議急救人員進行常規(guī)給氧 對于受過給氧專門培訓的急救人員 對有減壓損傷的患者給氧可能是有益的 其他可考慮給氧的情況包括 疑似CO中毒 以及出現(xiàn)呼吸困難兼有低氧血癥的肺癌患者 急救 9 如有跡象或癥狀顯示心臟病發(fā)作 且對阿司匹林無過敏 也沒有近期出血等禁忌癥 仍然建議急救人員在等待EMS急救人員到來時 鼓勵胸痛患者咀嚼阿司匹林 此條建議更新提出 如胸痛并不像是心因性 或急救人員不確定胸痛原因或不愿意給予阿司匹林 急救人員不應該鼓勵服用阿司匹林 10 對危及生命過敏反應建議給予腎上腺素 有此風險患者往往隨身帶腎上腺素自助注射器 通常兩劑裝 如第一劑腎上腺素沒能緩解過敏反應癥狀 而EMS要在5 10min后才能趕到 可考慮用第二劑 急救 11 止血主要方法是用力直接按壓 當直接按壓對嚴重或危及生命的出血無效時 可考慮使用止血敷料加直接按壓 但要求急救人員經(jīng)過恰當?shù)挠柧?了解如何正確使用和使用指征 12 不建議急救人員使用頸托 對于達到脊柱損傷高風險標準傷者 急救人員幫助防止脊柱移動的理想方法仍需要進一步研究 但可能包括在等待高級生命支持人員到來時對患者語言提示 或進行徒手固定 急救 2015 指南更新 中 自2010年以來沒有新建議的主題包括對有呼吸困難的哮喘患者施用支氣管擴張劑 中毒性眼損傷 止血 使用止血帶 治療疑似長骨骨折 熱燒傷降溫 燒傷敷料和脊柱運動限制 急救 培訓 1 建議使用心肺復蘇反饋裝置幫助學習心肺復蘇的實踐技能 能對復蘇表現(xiàn)提供糾正性反饋的設備 優(yōu)于僅能提供提示信息的設備 例如節(jié)拍器 2 鼓勵在具備基礎設施 受訓人員和所需資源來維持培訓項目的機構(gòu)中使用高仿真模型 對于不具備這種能力的機構(gòu) 普通模型仍然是一個合適的選擇 培訓 3 BLS技能可以通過 利用錄像或電腦 自學并動手練習學會 與通過傳統(tǒng)的教師主導課程學習同樣容易 4 盡管可能的施救者不一定需要之前經(jīng)過心肺復蘇訓練才能開始心肺復蘇 但訓練能幫助人們學習相關技能 并培養(yǎng)信心 敢于在碰到心臟驟?；颊邥r提供心肺復蘇 5 為盡量縮短為心臟驟停患者除顫的時間 AED不能只限于讓經(jīng)過培訓的人員獲取 雖然仍然建議進行培訓 培訓 6 自學和導