肺炎病人的護理課件VIP

LOREMIPSUMDOLOR 第七節(jié)肺炎病人的護理 目錄 一 概論 二 肺炎鏈球菌肺炎 三 葡萄球菌肺炎 四 肺炎支原體肺炎 五 病毒性肺炎 學習目標 1 掌提肺鏈球菌馷爽的臨床特點和護理措施2 熟悉肺的分類 各型肺炎的臨床特點和輔助撿查3 學會應(yīng)用護理程序?qū)Σ煌愋偷姆斡⒉∪藢嵤┱w護理4 能夠熟練地為肺夷病人進行健康指導 小王 男性 29歲 網(wǎng)頁設(shè)計公司積員 昨曉上和事聚餐后琳而 小王認為自己年輕 沒什么問題 今日下午出現(xiàn)高熱 體混39 6 呼吸急促 嗽 家人陪同到醫(yī)院就診 1 應(yīng)該密切現(xiàn)察病人的哪些情況 2 如何為小王做健康指導 請思考 一 概論 肺炎 pncumonia 是指發(fā)生在終末細支氣管 肺泡和間質(zhì)的炎癥 山多種病原體 理化因素 免校損傷和過敏等因素引起 本病是呼吸系統(tǒng)的常見病 發(fā)病率及病死率高 尤其是老年 兒童 長期吸煙 伴有基礎(chǔ)疾病成機體免度力低下者 20世紀90年代 歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別為12 1000人口和5 10 1000住院病人 近年發(fā)病率有增長趨勢 我國每年約有250萬社區(qū)獲得性炎病人 超過12萬人死于肺炎 概述 分類 一 按解剖分類1 大葉性肺炎 肺泡性 此型以肺炎球菌感染最為多見 流感嗜血桿菌 銅綠假單胞菌 大腸桿菌 葡萄球菌 克雷白桿菌 結(jié)核桿菌也可引起本病 炎癥始發(fā)于肺泡 然后通過胞間孔向其他肺泡擴張蔓延 以致肺段的一部分或個肺段 肺葉發(fā)生炎癥 主要表現(xiàn)為肺實質(zhì)的炎癥 多數(shù)不累及支氣管 2 小葉性肺炎 支氣管性 此型肺炎由細菌 病毒 支原體等引起 比大葉性肺炎更常見 病原體通過支氣管入侵 引起支氣管 終末細支氣管及其遠端小肺泡的炎癥 常繼發(fā)于有基礎(chǔ)性疾病或長期臥床的危重病人 3 間質(zhì)性肺炎此型肺炎由細菌 病毒 支原體 衣原體及卡氏肺囊蟲等引起 以肺間質(zhì)的炎癥為主 包括支氣管壁 支氣管周圍組織和肺泡壁 出于病變在間質(zhì) 呼吸道癥狀輕 體征也較少 多見于麻疹和慢性支氣管炎病人 分類 二 按病因分類1 細菌性肺炎包括肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷白桿菌 溶血性鏈球菌 銅綠假單胞等引起的肺炎 2 病毒性肺炎如冠狀病毒 腺病毒 流感病毒 呼吸道合胞病毒 麻疹病毒等引起的肺炎 3 非典型性肺炎如支原體 衣原體 軍團菌等引起的肺炎 4 真菌性肺炎如白色念姝菌 曲霉菌 放線菌等引起的肺炎 5 其他病原體肺炎如立克次體 寄生蟲等引起的肺炎 全 6 理化因素所致肺炎包括氣 化學物質(zhì) 藥物 放射性物質(zhì) 液體 食物或嘔吐物的吸入等 分類 三 患病環(huán)境和主狀態(tài)分類1 社區(qū)獲得性肺炎 commnunityacquredpneumoia CAP 也稱醫(yī)院外肺炎 是指病人在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎 常見病原體為肺炎球菌 流感嗜血桿和非典型性病原體 耐藥菌普遍 傳播途徑為吸入飛涑 空氣或血源傳播 2 醫(yī)院獲得性炎 hospitalacquirerpneumonia HAP 也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎 是指病人入 包括老人院 護理院和康復院 時不有在 也不處于潛伏期 而于入院48小時后發(fā)生的肺炎 常見病原體為肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 大腸桿菌 銅録假單胞菌 炎克雷白桿菌等 其中以呼吸機相關(guān)肺炎最為多見 預防和治療較困難 發(fā)病機制 1 機體防御機制降低呼吸道防御功能包括上呼吸道局部屏障和清除機制 肺泡吞噬細胞的吞噬功能以及機體的正常免疫功能 各種因素使這些功能受損時 肺炎就容易發(fā)生 這些因素通常稱為炎的易患因素 包括有基礎(chǔ)疾病的病人 老人 嬰幼兒 長期使用糖皮質(zhì)激素 免疫初制劑或抗腫瘤藥物的病人 以及 勞累 酗酒和吸煙等誘發(fā)因素 2 病原體人侵與病原體的數(shù) 毒力有關(guān) 病原體可經(jīng)以下途徑侵入下呼吸道 吸入口腔及咽喉部的分泌物 直接吸入周圍空氣中的細菌 菌血癥 鄰近部位的感染直接蔓延到肺 二 肺炎鏈球菌肺炎 肺炎球菌肺炎 肺炎鏈球炎 slreplrwoccupncultofaid 是由肺炎球或稱肺炎鏈球菌引起 約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù) 本病以冬季與初春為高發(fā)季節(jié) 常與呼吸道病感染并行 男性多見 通常起病急 以高熱 寒戰(zhàn) 咳嗽 血痰和胸痛為主要特征 抗生素廣泛應(yīng)用后 不典型病例多見 但由于耐藥率升高肺 未能使炎率死亡續(xù)下降 肺炎球菌是革蘭氏染色陽性球菌 多成雙排或短鏈排列 有莢膜 其毒力大小與類膜中的多糖有關(guān) 它是寄居在口腔和鼻咽部的正常菌群 隨著年齡 季節(jié)和機體的免疫功能而改變 當機體免疫功能降低時 有毒力的菌群入侵人體而致病 發(fā)病時 細菌在肺泡內(nèi)繁殖滋長 引起肺泡壁水腫 白細胞和紅細胞滲出 滲出液含有細菌 經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分蔓延 累及整個腳葉或肺段而致肺炎 因病變始于外周 故葉間分界清楚 病變易累及胸膜而導致滲出性膜炎 護理評估 一 健康史詢問病人有無吸煙 酗酒 受涼 淋雨 疲勞等誘因 二 身體狀況1 癥狀 1 前驅(qū)癥狀或誘因 多數(shù)病人在發(fā)病前有受涼 淋雨 勞累 醉酒 精神刺激 上呼吸道病毒感染等誘誘因 部分病例有上呼吸道感染的先癥狀 2 全身感染中毒癥狀 起病急 有寒戰(zhàn) 高熱 體溫在數(shù)小時內(nèi)升到39 40 高峰在40 下年或傍晚 亦可呈稽留熱 與脈率相平行 病人全身肉酸痛 口角或鼻周可出現(xiàn)單純皰疹 3 呼吸系統(tǒng)癥狀 呼吸困難 如肺實變廣泛 因呼吸面積減少缺氧而引起氣急和發(fā)紺 咳嗽 開始痰少 帶血絲 24 28小時后呈鐵銹色痰 與肺腳泡內(nèi)漿液滲出以及紅細胞 白細胞滲出有關(guān) 患側(cè)胸痛 呈針刺樣 是炎癥波及胸膜所致 咳嗽深呼吸時加重 迫使病人取患側(cè)臥位 疼痛放射至肩部 腹部 易被誤診為急腹癥 心絞痛或心肌梗死 4 其他癥狀 食欲減退 有惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉等 2 體征典型肺實變體征 患側(cè)呼吸運動減弱 語顫增強 嚇診濁音或?qū)嵰?聽診呼吸音減低 有濕啰音或支氣管呼吸音 并發(fā)胸腔積液量較多時 患側(cè)胸廓飽滿 病變累及胸膜時 局部胸壁壓痛 可用及胸膜摩擦音 3 并發(fā)癥主要為感染性休克 其表現(xiàn)為咳嗽 咳痰 全身不適 體征多不典型 體克常突然發(fā)生 表現(xiàn)為血壓下降 面色蒼自 四肢濕冷 大汗淋漓 脈博細速 口唇及皮膚發(fā)紺 尿少或無尿 表情淡漠 意識模糊 煩躁不安 嗜睡或昏迷等 三 心理 社會狀況肺炎起病急驟 短期內(nèi)病情嚴重 加之高熱和全身中毒癥狀明顯 病人及家屬常深感不安 當病人存在基礎(chǔ)疾病成出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥時 病人及家屬會表現(xiàn)出焦慮和恐懼 四 輔助檢查1 血常規(guī)查細菌感染時 白細胞計數(shù)升高至 10 30 x109 L 中性粒增至80 以上 有核左移現(xiàn)象 胞漿內(nèi)有中毒顆粒 體克型肺炎 年老體弱 酗酒 免疫功能低下者白細計數(shù)常不增高 但中性粒細胞的比例增高 2 痰液檢查痰涂片做革蘭氏染色及莢膜染色鏡檢 如革蘭氏染色陽性 發(fā)現(xiàn)帶莢膜的雙球菌 可做初步診斷 痰培養(yǎng)24 48小日時可確定病原體 3 胸部X線檢查可見肺葉或肺段密度均勻的陰影 在實變陰影中可見支氣管充氣征 消散期 炎性浸潤逐漸吸收 可有片狀區(qū)域吸收較快而 假空洞 征 一般起病3 4周后完全消散 病變累及胸膜并出現(xiàn)積液時 可見肋膈角變鈍征象 4 血氣分析出現(xiàn)動脈血氧分壓下降和 或 二氧化碳分壓正增高 休克型肺炎出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 五 治療原則及主要措施1 抗菌治療首選青霉素G抗生素 用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定 青霉素過敏者 可用紅霉素 頭孢菌素等 抗生素療程一鍛為5 7天 或在熱退后3天停藥 或由靜脈用藥改為口服 維持數(shù)日 2 對癥和支持治療降溫 維持水電解質(zhì)平衡 糾正缺氧 清除氣道分泌物 3 處理并發(fā)癥出現(xiàn)感染性休克 呼吸衰竭 急性左心衰等危及生命的并發(fā)癥時 要及時發(fā)現(xiàn)并盡早治療 三 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌炎 staphylococcalpneumonia 是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性感染 病情較重 若治療不當 病死率較高 常并發(fā)肺膿腫 氣胸和膿氣胸 該類型的肺炎常見于糖尿病 由血液病 酒精中毒 肝病 營養(yǎng)不良 艾滋病等免疫功能低下者 皮膚感染灶 癰 癤 傷口感染 毛囊炎 蜂窩織炎 中的葡萄球菌經(jīng)血液循環(huán)到肺部 引起多處肺實變 化膿和組織壞死 葡萄球是革蘭氏染色陽性球菌 分為凝固酶陽性的葡萄球菌 主要為金黃色葡萄球菌 簡稱金葡菌 及凝固酶陰性的萄球菌 如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等 葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素和酶 具有溶血 殺白細胞和致血管痙攣等作用 金葡菌凝固酶為陽性 是化膿性感染的主要原因 隨著醫(yī)院獲得性感染的增多 由凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎也不斷增多 在醫(yī)院獲得性肺炎中 葡萄球菌感染占11 25 耐甲氧西林金葡萄 MRSA 感染的肺炎治療更困難 病死率高 護理評估 一 健康史詢問病人是否患有糖尿病等慢性疾病 是否長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑 或接受機械通氣及大手術(shù) 病人是否年老體弱 長期臥床 意識不清 有吞咽和咳嗽反射障礙等 由至于機體防御機制降低而繼發(fā)肺炎 二 身體狀況起病急驟 有寒戰(zhàn) 高熱 胸痛 咳嗽 咳痰 痰為膿性 量多 帶血絲或呈粉紅色乳狀 伴頭痛 全身肌肉酸痛 乏力等 病情嚴重者 早期即可出現(xiàn)惡心 嘔吐 腹瀉 腹脹 煩躁不安 甚至昏迷等周圍循環(huán)衰竭癥狀 醫(yī)院內(nèi)感染者 起病較隱匿 體溫逐漸上升 且有膿痰 三 輔助檢查葡萄球菌肺炎表現(xiàn)為片狀陰影伴空洞及液平面 金葡菌肺炎病變特征為易變性和多樣性 可見一處炎性消失而在另一處新病灶出現(xiàn) 四 治療原則及主要措施治療宜早期選用敏感的抗生素 如青霉素G 用量通常大于常規(guī)劑量 近年來 葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達90 左右 因此 可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素 加用氨基糖苷類可增強療效 對青霉素過敏者 可選用紅霉素 潔霉素 林可霉素等 四 肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎 mycoplasmalpneumonia 是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變 伴有咽炎 支氣管炎 全年均可發(fā)病 多見于秋冬季節(jié) 散發(fā)或流行 約占非細菌性肺炎的1 3以上 各年齡均可發(fā)病 好發(fā)于兒童及青年人 肺炎支原體是介于細菌和病毒之間 兼性厭氧 能獨立生活的最小微生物 經(jīng)口 鼻分泌物在空氣中傳播 健康人吸入可發(fā)生感染 發(fā)病前2 3天至病愈數(shù)周 在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體 其致病性可能是病人對支原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)所致 護理評估 一 健康史詢問病人是否接觸過呼吸道感染者 近期有無機體抗力下降的原因等 二 身體狀況潛伏期2 3周 一般起病較為緩慢 起病初有乏力 頭痛 咽痛 咳嗽 發(fā)熱 食欲不振 腹瀉 肌肉酸痛等表現(xiàn) 2 3天后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀 如陣發(fā)性刺激性咳嗽 咳少量黏痰或黏液膿性痰 有時痰中帶血 發(fā)熱持續(xù)2 3周 多無胸痛 約有1 3病例癥狀不明顯 三 輔助檢查1 血液檢查血白細胞多正?；蛏愿?以中性粒細胞為主 發(fā)病2周后2 3的病人冷凝集反應(yīng)陽性 滴定效價超過1 32 血支原體IgM抗體的測定有助于診斷 也可直接檢測標本中肺炎支原體抗原 適于臨床早期快速診斷 2 胸部X線檢查呈多種形態(tài)的浸潤影 節(jié)段性分布 以下肺野多見 病變于3 4周后自行消散 四 治療原則及主要措施首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 如紅霉素 早期使用可減輕癥狀和縮短病程 因肺炎支原體無細胞壁 青霉素和頭孢菌素類抗生素均無效 五 病毒性肺炎 病毒性肺炎 病毒性肺炎 v iralpneumonia 是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎癥 多發(fā)生于冬春季 散發(fā)或暴發(fā)流行 嬰幼兒 老年人 孕婦或原有慢性心肺疾病者 病情較重 甚至導致死亡 引起成人肺炎的常見病毒有甲 乙型流感病毒 腺病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 冠狀病毒等 病毒性肺炎為吸入性感染 病毒通過飛沫和直接接觸而傳播 傳播廣泛而迅速 病人通常同時受一種以上病毒感染 并繼發(fā)細菌感染 免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染 護理評估 一 健康史詢問病人是否接觸過呼吸道感染者 近期有無機體抗力下降的原因等 二 身體狀況本病起病多較急 發(fā)熱 頭痛 全身酸痛 乏力等癥狀較為突出 逐漸出現(xiàn)咳嗽 咳少量白色黏液痰 咽痛等呼吸道癥狀 少有胸痛 嬰幼兒及老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎 表現(xiàn)為呼吸困難 發(fā)紺 嗜睡 精神萎靡 甚至發(fā)生休克 心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥 也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 三 輔助檢查1 胸部X線接觸可見肺紋理增多 小片狀或廣泛浸潤 嚴重時兩肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤 2 血清學檢查血清抗體呈陽性 如恢復期血清抗體急性期滴度增高4倍以上有診斷意義 四 治療原則及主要措施選用抗病毒藥物 如金剛烷胺 利巴韋林 病毒唑 更昔洛韋 阿糖腺苷等 同時可選用中草藥和生物制劑治療 若繼發(fā)細菌感染 可選用相應(yīng)的抗生素 抗感染的同時 輔以對癥治療和支持療法 如止咳化痰 補充營養(yǎng)和水分等 不同類型肺炎病人的護理評估各不相同 但護理診斷與護理措施基本相同 常見護理診斷 問題 1 體溫過高與細菌或病毒感染有關(guān) 2 清理呼吸道無效與肺部炎癥 大量膿痰 咳嗽無力有關(guān) 3 氣體交換受損與氣道內(nèi)黏液堆積 肺部感染等因素致呼吸面積減少有關(guān) 4 潛在并發(fā)癥 感染性休克 護理目標 1 病人體溫逐漸下降至恢復正常 2 病人能進行有效咳嗽 呼吸道保持通暢 3 病人呼吸頻率 節(jié)律恢復正常 4 病人未出現(xiàn)休克 或休克被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理 護理措施 一 一般護理1 休息與體位急性期要臥床休息 尤其是體溫尚未恢復正常的病人 臥床休息可以減少機體組織的耗氧量 利于機體組織修復 盡量將檢查 治療與護理操作集中進行 避開睡眠和進餐時間 確保病人得到充分休息 協(xié)助病人取半臥位 增加肺通氣量 減輕呼吸困難 胸痛病人宜采取患側(cè)臥位 亦可在呼氣狀態(tài)下用寬膠布固定患側(cè)胸部 通過減小患側(cè)呼吸運動來減輕局部疼痛 2 環(huán)境室內(nèi)應(yīng)陽光充足 清潔 安靜和舒適 保持空氣新鮮 并限制探視人數(shù) 室內(nèi)通風每日2次 每次15 30分鐘 避免病人受涼 室內(nèi)溫濕度適宜 防止因空氣過于干燥降低氣管纖毛運動功能 導致排痰不暢 3 飲食護理高熱時消化吸收能力減低 機體分解代謝增加 營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多 故應(yīng)給予高熱量 高蛋白 維生素豐富 易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 鼓勵病人飲水2000ml d以上 以利于痰液排出 高熱 暫不能進食者 遵醫(yī)囑靜脈補液 注意控制滴速 以免引起肺水腫 4 口腔護理高熱時唾液分泌減少 口腔黏膜干燥 口腔內(nèi)食物殘渣易于發(fā)酵 促使細菌繁殖 機體抵抗力降低及維生素缺乏 易引起口唇干裂 口唇皰疹 口腔炎癥 潰瘍 應(yīng)加強口腔護理 在清晨 餐后及睡前協(xié)助病人嗽口 或用嗽口液清潔口腔 口唇干裂者涂潤滑油 二 病情觀察觀察病人呼吸頻率 節(jié)律 深度和型態(tài)的改變 有無呼吸困難 皮膚黏膜的顏色和意識狀態(tài)是否正常 監(jiān)測白細胞計數(shù)和分類 每4小時測量體溫 脈搏和呼吸 觀察有無寒戰(zhàn) 重癥及老年病人應(yīng)密切觀察神志及尿量變化 注意觀察有無血壓降低 發(fā)紺 尿量減少 四肢濕冷 神志模糊煩躁等休克征象 并監(jiān)測動脈血氣分析結(jié)果 三 用藥護理觀察藥物的療效和不良反應(yīng) 注意藥物濃度 滴速 用藥間隔和配伍禁忌 使用氨基糖苷類抗生素時 觀察藥物對肝 腎功能及聽神經(jīng)的損害 如出現(xiàn)尿量減少 管型尿 蛋白尿 尿比重下降或血尿素氮 肌酐升高或耳鳴 眩暈 甚至聽覺障礙等 及時通知醫(yī)生 予以調(diào)整藥物劑量或改用其他有效的抗生素 口服紅霉素時 進食后一段時間再服藥 避免食物影響吸收效果 服藥前后 囑病人不要飲用酸性飲料 如橘汁 以免降低療效 靜脈輸液時 速度不宜過快 濃度不宜過高 以免引起疼痛及靜脈炎 四 對癥護理指導病人進行有效咳嗽 協(xié)助排痰 采取翻身 拍背 霧化吸入等措施 對痰量較多且不易咳出者 遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑 呼吸急促伴發(fā)紺者 用鼻導管或鼻塞法給氧 流量為2 4L min 以迅速提高血氧飽和度 糾正組織缺氧 改善呼吸困難 使病人呼吸漸趨平穩(wěn) 發(fā)紺減輕或消失 五 感染性休克護理1 加強監(jiān)護將病人安置在監(jiān)護室 設(shè)專人護理 取仰臥位 抬高頭胸部和下肢約30 以利于呼吸 增加回心血量 盡量減少搬動 注意保暖 2 給氧迅速采用鼻塞法或鼻導管面罩吸氧 流量為4 6L min 如病人發(fā)紺紺明顯或抽搐時 使用機械通氣輔助呼吸 適當加大吸氧濃度 改善組織的缺氧狀態(tài) 給氧前清除氣道內(nèi)分泌物 保證呼吸道通暢 達到有效給氧 3 用藥護理迅速建立兩條靜脈輸液通道 遵醫(yī)囑給予擴容 糾正酸中毒 應(yīng)用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素等抗休克治療 以及抗感染治療 恢復正常組織灌注 改善微循環(huán)功能 1 擴充血容量 擴容是抗休克的最基本措施 一般先輸注低分子右旋糖酐 以迅速擴充血容量 降低血黏稠度 疏通微循環(huán) 防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生 繼之輸入5 葡萄糖鹽水 復方氯化鈉溶液 葡萄糖溶液等 輸液速度先快后慢 輸液量宜先多后少 可在中心靜脈壓的監(jiān)測下決定補液的量和速度 應(yīng)達到以下