燒傷外科病歷模板.doc

第二十三節(jié) 燒傷外科病歷一、燒傷外科病歷書(shū)寫(xiě)要求（一）病史同普通外科病歷，但須注意下列各項(xiàng)：1詢(xún)問(wèn)燒傷的時(shí)間、原因、經(jīng)過(guò)、受傷時(shí)環(huán)境、衣著、滅方方法，有無(wú)其他外傷及中毒，確定有無(wú)休克、吸入性損傷，了解轉(zhuǎn)送工具與路途、時(shí)間等，電燒傷患者注意詢(xún)問(wèn)電壓、電流接觸部位，現(xiàn)場(chǎng)搶救情況及當(dāng)時(shí)有無(wú)昏迷等。2注意來(lái)院前及到達(dá)急診室期間的病中我及其處理，包括輸液、用藥、創(chuàng)面處理、全身情況與尿量等。3對(duì)意外事件，自殺或被殺經(jīng)過(guò)詳情與病情有關(guān)者，應(yīng)如實(shí)記載，不加主觀評(píng)論與揣測(cè)。（二）體格檢查1一般檢查同普通外科。2燒傷外科情況著重描寫(xiě)燒傷部位、面積、深度（注意燒傷部位的顏色、水皰的大小、創(chuàng)面基底的顏色及伴同的表現(xiàn)）。燒傷面積的估計(jì)，應(yīng)依創(chuàng)面所占全身體表面積的百分率計(jì)算，是否有環(huán)狀焦痂，肢（指、趾）端循環(huán)情況，創(chuàng)面滲出及伴有的癥狀，如呼吸道燒傷。如來(lái)院時(shí)創(chuàng)面已感染，應(yīng)記錄創(chuàng)面感染情況。如系電燒傷，應(yīng)記錄電流出、入口。（三）檢驗(yàn)及其他檢查除常規(guī)檢查外，應(yīng)根據(jù)燒傷輕重，酌情檢查紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、血液生化、尿電解質(zhì)、尿素氮及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)等。對(duì)外院轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)加血培養(yǎng)。酌情施行心電圖及X線(xiàn)檢查。鑒于燒傷事故發(fā)生時(shí)，入院傷員較我，故入院記錄大多采用表格式。（許豐勛）二、燒傷外科病歷示范燒傷入院記錄 門(mén)診號(hào) 911005 床號(hào)2住院號(hào)100521姓名陳兵性別男年齡36歲婚否已籍貫江蘇省南通市工作單位職別上海七一童車(chē)廠工人住址 上海江寧路10號(hào)燒傷日期1991年10月5日20時(shí)入院日期1991年10月5日21：50時(shí)病史燒傷原因火焰接觸時(shí)間10min（短暫）傷后至入院時(shí)間2h入院前經(jīng)過(guò) 在家中油漆家具時(shí)，不慎香蕉水著火，家具、衣服燃燒。周?chē)従影l(fā)現(xiàn)后用水滅火，約10分鐘后被人救出，當(dāng)時(shí)神志清楚，被人用床單包裹后用救護(hù)車(chē)送至東方醫(yī)院。入院前處置在東方醫(yī)院靜脈注射平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。創(chuàng)面清創(chuàng)包扎好用救護(hù)車(chē)送來(lái)本院。過(guò)去病史平素體健。14歲時(shí)患過(guò)“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。1979年曾預(yù)防接種五聯(lián)制劑三次。生于江蘇南通。父、母、妻體健。體格檢查體溫37.8，脈搏100/min，呼吸20/min，血壓11.6/9kPa(88/70mmHg)。體重58kg。一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，不斷呻吟。四肢冰冷，發(fā)聲不嘶啞。頭面部頭部頭皮無(wú)燒傷，面部紅腫，大小不等散在水皰。角膜透明、光滑。結(jié)膜無(wú)水腫。鼻毛燒焦。口腔粘膜無(wú)水腫。耳部無(wú)燒傷。胸部胸部皮膚呈黃褐色，小部分呈灰白色，痂下可見(jiàn)粗大血管網(wǎng)，表面潮濕，無(wú)彈性。呼吸運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)窘迫感。心界叩診正常。心律劑，各瓣音區(qū)未聞及雜音。兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。腹部右肋下皮膚呈灰白色。痛覺(jué)遲鈍。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不腫大。腸鳴音35/min。脊柱及四肢無(wú)畸形。上肢呈黃褐色，部分焦痂外陰及肛門(mén)無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)其他損傷無(wú)損傷情況及損傷面積見(jiàn)附圖檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)28109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血時(shí)間1min，血凝時(shí)間2in，血小板計(jì)數(shù)95109/L尿常規(guī)比重1.020，蛋白，尿糖+，紅細(xì)胞24/HP，白細(xì)胞01/HP。糞常規(guī)陰性血液生化檢測(cè)：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：總膽紅素10mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U胸部X線(xiàn)片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)心電圖正常診斷1.火焰燒傷，總面積64%，淺8%，深25%，31%2燒傷性休克3吸入性損傷（輕度）醫(yī)師歐陽(yáng)林/王風(fēng)燒傷部位和深度記錄燒傷面積（%）分度頭頸前軀干后軀干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器總計(jì)淺二度3328深二度111121025三度210187331合計(jì)431012875103264正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0入院病歷姓名陳兵工作單位職別上海七一童車(chē)廠工人性別男住址上海江寧路10號(hào)年齡36歲入院日期199-10-5 22：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍貫江蘇省南通市病史記錄日期1991-10-6民族漢病情陳述者患者妻主訴香蕉水火焰燒傷周身2小時(shí)現(xiàn)病史今晚8時(shí)患者在家中油漆家具時(shí)，不慎香蕉水著火，家具和患者衣服著火并燒傷皮膚，鄰居迅速用水滅火。約10分鐘后患者被人救出，當(dāng)時(shí)神志清楚，被人用床單包裹后用救護(hù)車(chē)送至東方醫(yī)院，在該院靜脈滴注平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，創(chuàng)面清創(chuàng)包裹后轉(zhuǎn)來(lái)本院，急診入院。過(guò)去史平素身體健康。14歲時(shí)患過(guò)“痢疾”，經(jīng)用氯霉素治愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。1985年春曾接種五聯(lián)制劑3針。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)眼痛、視力障礙、耳流膿、重聽(tīng)、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。消化系：14歲時(shí)曾有發(fā)熱、酸痛、紅白便每日10次，無(wú)嘔血，黑便及黃疸史。血液系：無(wú)頭昏、鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀斑史。內(nèi)分泌系：無(wú)怕冷、怕熱、多汗、多食、顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無(wú)眩暈、抽搐及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史生于上海，7歲上學(xué)。曾到南通、北京等地工作。無(wú)挑食及煙酒嗜好。妻體健，生有一子。家族史父母體健，兩妹健在。否認(rèn)遺傳病史。體格檢查一般狀況 體溫37.8，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，煩躁，語(yǔ)音無(wú)嘶啞，檢查欠合作。皮膚小腿、足部和大腿后側(cè)皮膚正常，腹部和大腿內(nèi)外側(cè)皮膚微紅，四肢冰冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，趾端充盈反應(yīng)緩慢。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱：對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，頭皮未燒傷。眼部：眉毛存在。兩眼瞼水腫，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，結(jié)膜輕度充血、水腫，鞏膜不黃染，角膜光滑、透明，雙瞳等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳部：耳郭無(wú)畸形。外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻部：鼻部皮膚潮紅，鼻毛燒焦，通氣暢通，鼻中隔無(wú)偏曲。嗅覺(jué)正常，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎谥芷つw粘膜水腫，上有散在大小不等水皰，齒無(wú)異常，牙齦無(wú)出血。舌質(zhì)淡紅，苔薄白滑。品腔粘膜無(wú)腫脹及出血。咽稍充血，扁桃體不腫大。發(fā)音不嘶啞。頸部詳見(jiàn)燒傷外科情況胸部胸廓形態(tài)正常，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。皮膚見(jiàn)燒傷外科情況。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩對(duì)稱(chēng)，節(jié)律正常。觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。叩診：反響正常。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。未聞及干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間銷(xiāo)骨中線(xiàn)內(nèi)1cm。心前區(qū)無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及磨擦感。叩診：心濁音界如右表。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9.5cm。聽(tīng)診：心率100/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2P2，無(wú)心包磨擦音。腹部視診：皮膚見(jiàn)燒傷外科情況。腹式呼吸存在，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝、脾不腫大。叩診：呈輕度濁音，肝濁音界上界在鎖骨中線(xiàn)第5肋間。聽(tīng)診：腸鳴音不亢進(jìn)，35/min。胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)磨擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門(mén)陰毛呈男性分布，陰莖、陰囊發(fā)育正常。肛門(mén)無(wú)外痔、肛裂及瘺管。脊柱及四肢脊柱、四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指、趾。兩上肢因皮膚燒傷活動(dòng)受限，兩下肢活動(dòng)自如。指、趾甲床無(wú)微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈無(wú)槍擊音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。神經(jīng)系膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)良好。小腿、足部感覺(jué)良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯廳征及克尼格征陰性。燒傷外科情況面部皮膚紅腫，上有大小不等水皰，以鼻部以下居多，疼痛敏感。頸、胸、上肢（除手掌）多呈黃褐色，小部分呈蒼白色或炭化硬痂，透過(guò)焦痂可見(jiàn)粗大血管網(wǎng)，在上臂、前臂形成環(huán)狀焦痂。大部分觸、痛覺(jué)喪失。大腿前側(cè)、手掌、痛部有水皰，表皮多已破，創(chuàng)面紅白相間，觸、痛覺(jué)遲鈍。創(chuàng)面無(wú)臭味。檢驗(yàn)及其他檢查血像：血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)28109/L，中性93%，淋巴7%。出血時(shí)間1min，血凝時(shí)間2min，血小板計(jì)數(shù)95109/L。尿常規(guī)：比重1.020,蛋白陰性，尿糖+ ，紅細(xì)胞24/HP，白細(xì)胞01/HP。大便常規(guī)陰性。血液生化檢驗(yàn)：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：總膽紅素10mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。胸部X線(xiàn)片陰性。心電圖正常小結(jié)患者男性，36歲，因香蕉水火焰燒傷周身2小時(shí)急診入院。傷后曾在外院行清創(chuàng)術(shù)及補(bǔ)液500ml。入院時(shí)神志清楚，較煩躁，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。四肢冰冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。心肺檢查正常。面部紅腫有大小不等水皰。頸、胸、兩上肢為黃褐色，痂下可見(jiàn)粗大血管網(wǎng)，感覺(jué)喪失。背部、手掌、大腿前側(cè)皮膚上有小水皰，部分撕破，創(chuàng)面紅、白相間，感覺(jué)遲鈍。鼻毛燒焦。血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)28109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清電解質(zhì)正常。最后診斷初步診斷同右1.火焰燒傷（香蕉水）總面積64%淺8%深25%31%2燒傷性休克3吸入性損傷，輕度病程記錄1991-10-524：00患者因香蕉水火焰燒傷2小時(shí)急診入院。入院時(shí)患者脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，煩躁，四肢冰冷。燒傷總面積64%，頸、胸、兩上肢為燒傷，面部、背部、手掌為燒傷。鼻毛燒焦。入院診斷：（1）特重度燒傷；（2）燒傷性休克；（3）吸入性損傷，輕度。目前主要處理是（1）抗休克治療：采用膠晶公式補(bǔ)液；靜脈切開(kāi)保持輸液通道；留置導(dǎo)尿觀察每小時(shí)尿量；必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。（2）他面處理：創(chuàng)面暴露，定時(shí)熱吹風(fēng)；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)；抗生素治療。（3）特別護(hù)理。今日第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量擬用7250ml。膠體與晶體比例為0.1：1。歐陽(yáng)林/王風(fēng)1991-10-621:00患者傷后25小時(shí)，意識(shí)朦朧，煩躁不安，用哌替啶（度冷?。┘赢惐海ǚ悄歉┍闫浒察o。全身創(chuàng)面潮濕，度創(chuàng)面色澤紅潤(rùn)，度創(chuàng)面呈灰黃色。心率110/min，律齊，呼吸21/min，呼吸音正常。24小時(shí)排出量1740ml，每小時(shí)約72ml。今日第1個(gè)24小時(shí)實(shí)際補(bǔ)洲量為7250ml，詳見(jiàn)下表。膠體血漿1000ml,右旋糖酐40750ml合計(jì)1750ml晶體平衡鹽液3500ml3500ml水分10%葡萄糖液2000ml200ml輸液總量7250ml上表按全國(guó)燒傷會(huì)議推薦公式：第1個(gè)24小時(shí)輸液量，每1%燒傷面積（、度）按體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。膠體和晶體的比例，根據(jù)傷情一般為0.5:1.0?；颊唧w重58kg，燒傷面積64%，傷后第1個(gè)24小時(shí)的輸液量：膠體：58640.5=1856ml晶體：58641=3712ml水分：2000ml總量：7568ml入量：出量=4.2:1，歐陽(yáng)主治醫(yī)師指示第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為第1個(gè)24小時(shí)的半量，抗生素中將青霉素改為氨芐青霉素。歐陽(yáng)林/王風(fēng)1991-10-10術(shù)前小結(jié)患者傷后第5天。休克期已過(guò)。全身情況穩(wěn)定。創(chuàng)面干燥，無(wú)分泌物。胸部焦痂和痂皮堅(jiān)固，故呼吸較費(fèi)力，兩肺呼吸音較低，無(wú)干、濕羅音。體溫38，脈搏104/min，呼吸24/min。檢測(cè)血紅蛋白149g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9109/L,中性98%。尿蛋白+，紅細(xì)胞滿(mǎn)視野，白細(xì)胞02/LP。血液電解質(zhì)和肝功能正常。創(chuàng)面培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)。根據(jù)病人情況，經(jīng)科內(nèi)討論決定，明日上午在全麻下行兩上肢切痂和打洞異體植皮術(shù)。已做好患者思想工作和通知單位領(lǐng)導(dǎo)、家屬，均同意手術(shù)。歐陽(yáng)林/王風(fēng)手術(shù)記錄（第1次）手術(shù)日期1991-10-10術(shù)前診斷1.火焰燒傷，總面積64%，淺8%，深25%，31%2.吸入性損傷（輕）術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱(chēng)兩上肢切痂，打洞異體皮植皮術(shù)手術(shù)者歐陽(yáng)清王中平歐陽(yáng)林王風(fēng)李小英麻醉方式全麻麻 醉 者陳西賓手術(shù)經(jīng)過(guò)平臥位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮膚，鋪消毒巾。手術(shù)分兩組進(jìn)行。每組分別切除一側(cè)上肢焦痂，上至肩關(guān)節(jié)下方8cm處，下至手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)、手掌兩側(cè)魚(yú)際處，深達(dá)筋膜。焦痂切除共約17%。仔細(xì)止血后，用打洞異體皮覆蓋創(chuàng)面。上用慶大霉素紗布、多層厚紗布覆蓋包扎。術(shù)中輸血共1200ml?；颊咝g(shù)中情況平穩(wěn)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)畢安返病房。歐陽(yáng)林/王風(fēng)植皮手術(shù)記錄（第2次）姓名陳兵傷后第7天手術(shù)日期1991年10月12日 術(shù)者 歐陽(yáng)林王風(fēng)術(shù)式兩小腿取皮，兩上肢異體皮洞內(nèi)嵌皮術(shù)麻醉全麻麻醉者陳西賓術(shù)前全身情況良好尚好一般較差衰弱重篤敗血癥無(wú)血漿蛋白56g/L白/球36/20g/L肉芽組織狀態(tài)鮮紅蒼老易出血水腫壞死組織粘性分泌物 創(chuàng)面細(xì)菌金黃色葡萄球菌創(chuàng)面準(zhǔn)備抗菌藥磺胺嘧啶銀其他0.05%洗必泰濕敷1/d,2d手術(shù)焦痂處理切痂削痂部位兩上肢面積17%（1800cm2）皮片種類(lèi)自體皮植皮方法異體皮洞內(nèi)嵌皮術(shù)供皮部位兩小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.20.3mm面積700cm2（約占體表面積8%）植皮部位兩上肢面積 1800cm2（約占體表面積17%）皮片大小0.3cm0.3cm皮片間距0.5cm皮片保存方法術(shù)后供皮區(qū)處理包扎，內(nèi)層凡士林紗布加厚層紗布植皮區(qū)處理慶大霉素紗布包扎結(jié)果（該項(xiàng)術(shù)后補(bǔ)記）植皮成活率90%異體皮存活時(shí)間21d植皮失敗原因感染供皮區(qū)愈合時(shí)間2周感染無(wú)歐陽(yáng)林/王風(fēng)1991-12-24 出院記錄患者陳兵，男，36歲江蘇人，因火焰燒傷周身2小時(shí)，于1991-10-5，21：50急診入院。今日出院，共住院80天。入院時(shí)神志清楚，輕度煩