



全文預(yù)覽已結(jié)束
下載本文檔
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
v入院病歷姓名程XX工作單位職別上海計(jì)算機(jī)X廠車工性別女住址上海市南市區(qū)王家碼頭XX號(hào)年齡38歲入院日期2010-5-12婚否已婚病史采取日期2010-5-12籍貫江蘇宜興市病史記錄日期2010-5-12民族漢病情陳述者本人主訴 月經(jīng)量多5年,頭昏、乏力、食欲減退,活動(dòng)后心慌,氣短約6個(gè)月?,F(xiàn)病史 患者自2005年以來月經(jīng)量增多,夾有暗紅色血塊,910天干凈,每次需衛(wèi)生紙2包以上,月經(jīng)周期2830天。因無明顯不適,從未求醫(yī)。自1990年10月起常感頭昏、乏力、食欲減退,走路稍快或上樓時(shí)感心慌、氣短、鼻腔、齒齦、皮膚等無出血現(xiàn)象。兩個(gè)月前在該廠醫(yī)務(wù)室查血紅蛋白58g/L,給予口服硫酸亞鐵2片,3/d,3天后因胃內(nèi)不適,惡心而自行停服,改服中藥煎劑1個(gè)多月,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。5月6日來我院門診,檢查血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7109/L,血小板計(jì)數(shù)120109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0%,血清鐵13.4mol(75g/dl),總鐵結(jié)合力53.7mol(300g/dl),鐵飽和度25%。今日上午以貧血原因待查收治。發(fā)病以來食欲減退、睡眠差、多夢(mèng)、記憶力減退,有時(shí)耳鳴。大小便正常。過去史平素體健,3歲時(shí)曾患“麻疹”。10歲時(shí)發(fā)熱3天,伴膿血便,每日56次,有里急后重,診斷為“急性菌痢”,經(jīng)服黃連素、痢特靈一周痊愈無急性肝炎、瘧痰、傷寒、血吸蟲病及結(jié)核病史。幼年接種過卡介苗與牛痘苗。5年前每年注射四聯(lián)制劑,末次接種在2005年5月。系統(tǒng)回顧五官器:無慢性眼痛、流淚、視物模糊,無耳道、外耳道溢膿,無鼻阻、流膿涕、無牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系:無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史、循環(huán)系:無心慌、氣急、夜間陳發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系:無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及黃疸史。血液系:無頭昏、鼻出血、齒齦出血及皮膚瘀斑史。內(nèi)分泌系:無怕冷、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿及顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系:無眩暈、抽搐、昏厥、精神錯(cuò)亂及意識(shí)障礙史。運(yùn)動(dòng)系:無游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。 外傷及手術(shù)史:無。 中毒及藥物過敏史:無。個(gè)人史:生于上海,7歲入學(xué),1995年初中畢業(yè)后去江蘇宜興插隊(duì)落戶,從事農(nóng)田勞動(dòng)3年。1998年回上海參加工作,喜素食,尤其受吃青菜,很少吃肉和蛋。無煙酒嗜好。月經(jīng)15(910)/(2830),量中等,無痛經(jīng),近5年來月經(jīng)量增多,有暗紅色血塊,每次需用衛(wèi)生紙2包以上,月經(jīng)周期同前,末次月經(jīng)2010年4月20日。23歲結(jié)婚,25歲足月順產(chǎn)一胎。丈夫身體健康。家族史 父1980年死于工傷,母健在,一兄體健,一子健康。體格檢查一般狀況 體溫37.6,脈搏86/min,呼吸20/min,血壓16/8kPa(120/60mmHg),發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,慢性病容,中度貧血貌,神志清晰,檢查合作。皮膚蒼白、干燥、未見紫癜、血管蛛及皮疹。淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱:無畸形及壓痛,毛發(fā)分布均勻,無脫發(fā),頭發(fā)棕黑,較干枯,無光澤。無癤、癬、外傷、瘢痕。 眼部:眉毛無脫落,睫毛無倒生,兩眼瞼無浮腫,眼球不突出,運(yùn)動(dòng)自如,瞼結(jié)膜蒼白,球結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,角膜透明,兩側(cè)瞳孔等大同圓,對(duì)光反應(yīng)良好,調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。耳部:兩側(cè)耳廓無畸形,外耳道無溢膿、出血、乳突無壓痛,聽力粗測(cè)正常。鼻部:無畸形及阻塞,外鼻道無分泌物及血跡,鼻中隔無偏曲,各鼻竇區(qū)無壓痛??谇唬汉魵鉄o口臭,唇及軟腭較蒼白,無皰疹,無微血管搏動(dòng),唇無皸裂,無齲病,齒齦無滲血、溢膿及色素沉著。舌苔薄白,舌質(zhì)淡,伸舌居中,無震顫,口腔粘膜無潰瘍、出血點(diǎn)、假膜及色素沉著。扁桃體不大。咽部無充血,懸雍垂居中。頸部對(duì)稱,柔軟,無壓痛,無靜脈怒張及異常血管搏動(dòng),氣管居中。甲狀腺不大,無結(jié)節(jié)。震顫及血管雜音。胸部胸廓無畸形,兩側(cè)對(duì)稱,胸壁無腫塊及壓痛,胸骨無壓痛,乳房對(duì)稱,無壓痛及結(jié)節(jié)。 肺臟視診:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。呈胸腹式呼吸。觸診:語音震顫兩側(cè)相等,無胸膜磨擦感。叩診:反響正常,肺下界在肩胛下角線第9肋間,呼吸移動(dòng)度4cm。聽診:呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱,無增強(qiáng)或減弱,未聞及干、濕羅音。 心臟視診:心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)在第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處,心尖搏動(dòng)1.5cm。觸診:心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處,搏動(dòng)范圍1.5cm。無抬舉性沖動(dòng);心前區(qū)無細(xì)震顫及心包磨擦感。叩診:心界不大,如右表。左界在第5肋間隙。鎖骨中線距前正中線9.5cm。 聽診:心診86/min,律齊,心尖部可聞及收縮期級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音,A2P2,無心包磨擦音。腹部視診:腹壁平坦,無靜脈曲張,臍凹陷,無異常搏動(dòng)及波動(dòng),無蠕動(dòng)波。觸診:腹壁柔軟,無壓痛及反跳痛,未捫及包塊,肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。叩診:肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間,肝、脾區(qū)無叩痛,腹部無過度回響及移動(dòng)性濁音。 聽診:腸鳴音正常35/min,胃區(qū)無振水聲,肝、脾區(qū)無磨擦音,未聞及血管雜音。右(cm)肋間左(cm)132527 8外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常。外陰部未見潰瘍、白斑。肛門膝肘位3點(diǎn)鐘處可見赤豆大紫色柔軟結(jié)節(jié)一顆,無觸痛。脊柱及四肢 脊柱無畸形,無壓痛,肋脊角無壓痛及叩擊痛。指甲蒼白,無光澤,雙手指甲扁平,并呈淺勺狀。下肢無壓陷性浮腫,無潰瘍及靜脈曲張,關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。脛骨中段無壓痛。甲床無微血管搏動(dòng),股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈無槍擊音,橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常,血管硬度無特殊改變。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好,膝腱反射,跟腱反射,肱二頭肌反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均可引出,兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征尼格征陰性。檢驗(yàn)血像:血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.7109/L,中性桿狀核3%,分葉核63%,嗜酸2%,淋巴30%,單核2%,血小板計(jì)數(shù)120109/l ,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0%。小結(jié)患者女性,38歲,已婚,月經(jīng)量增多5年,頭昏、乏力、食欲減退,活動(dòng)后心慌、氣短6個(gè)月。2個(gè)月前外院查血紅蛋白58g/L,診斷為貧血,服硫酸亞鐵3天,每日6片,因惡心,胃內(nèi)不適而自行停服,后改服中藥一月,無效。我院門診查血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7109/L,血小板計(jì)數(shù)120109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,入院后體檢:中度貧血貌,皮膚、瞼結(jié)膜、口唇、軟腭及指甲蒼白,雙手指甲扁平并呈淺勺狀,頭發(fā)干枯無光澤,舌質(zhì)淡。心尖部可聞及收縮期級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音,肝脾未觸及。肛門膝肘部3點(diǎn)鐘處可見赤豆大紫紅色軟結(jié)節(jié)一顆。最后診斷(1991-5-14)初步診斷1缺鐵性貧血1.缺鐵性貧血2子宮肌瘤2. 月經(jīng)過多,原因待查3外痔3.外痔 診斷討論及診療計(jì)劃患者中年婦女,38歲,因月經(jīng)量增多5年,伴頭昏、乏力、食欲不振,活動(dòng)后心慌,氣短6個(gè)月,門診查血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞5.7109/L,血小板120109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,血清鐵13.4mol(75g/dl),總鐵結(jié)合力53.7mol(300g/dl),鐵飽和度25%,以貧血原因待查于1991-5-8上午收容入院。發(fā)病以來多夢(mèng)、記憶力差。無皮膚、粘膜出血傾向。入院后檢查:皮膚、唇、軟腭、甲床蒼白,雙手指甲扁平,呈淺勺狀,頭發(fā)干枯無光澤,心率86/min,心尖部可聞及收縮期級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音等貧血體征,其他無異常發(fā)現(xiàn)。(一) 診斷討論 根據(jù)病還必須初步分析,考慮診斷如下:1.缺鐵性貧血患者系生育期婦女性,月經(jīng)量多、夾有血塊5年,每次需用衛(wèi)生紙2包以上。近6個(gè)月出現(xiàn)頭昏、耳鳴、乏力,食欲不振,活動(dòng)后心慌、氣促,多夢(mèng)、記憶力減退。體檢:皮膚、粘膜蒼白,頭發(fā)干枯、無光澤,指甲扁平,呈淺勺狀,心尖部收縮期級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音等癥狀與體征。血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞、血小板及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)。根據(jù)以上病史及臨床表現(xiàn),可初步診斷為缺鐵性貧血,且貧血的程度已接近重度。食欲不振、毛發(fā)干枯及指甲扁平呈淺勺狀改變。均為組織缺鐵引起上皮組織的變化。也就是說,本例缺鐵性貧血已進(jìn)入組織缺鐵期。此期無論在紅細(xì)胞形態(tài)及著色上、血清三鐵、骨髓有核細(xì)胞分類及細(xì)胞內(nèi)、外鐵方面,都應(yīng)有明顯的變化,故需進(jìn)一步去完成這些檢查。門診查血清三鐵結(jié)果與缺鐵性貧血不符,有可能是技術(shù)性因素,應(yīng)予復(fù)核。缺鐵的原因,與長(zhǎng)期月經(jīng)量多有直接關(guān)系,而素食習(xí)慣不是主要的,擬請(qǐng)婦科會(huì)診。本例雖系中年婦女性,有長(zhǎng)期貧血史,但家族成員中無類似病癥,且無皮膚、鞏膜黃染,脾臟不大,血片中未見到較多的靶細(xì)胞,網(wǎng)織紅細(xì)胞亦不增多等,均不支持本病。慢性感染性貧血 充分排除的依據(jù)還需補(bǔ)充胸部X線檢查,肝、腎功能檢查等。鐵粒幼細(xì)胞性貧血本病常有家族史或藥物史,多發(fā)生于60歲以上的婦女半數(shù)患者可有肝、脾腫大。骨髓涂片中應(yīng)查見環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。本例為中年婦女性,家族成員中無類似病癥,病前無服用特殊藥物史,肝、脾不腫大,故不像此病。若骨髓涂重鐵粒染色不見環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,則可排除本病。(二)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年旅游租車合同范本下載
- 2025【自動(dòng)化控制系統(tǒng)安裝承包合同】自動(dòng)化控制系統(tǒng)安裝包括哪些內(nèi)容
- 2025品牌鞋類代理合同模板
- 個(gè)人銷售提成協(xié)議合同標(biāo)準(zhǔn)文本
- 中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)銷售合同樣本
- 前期物業(yè)服務(wù)合同的終止期限二零二五年
- 豬場(chǎng)技術(shù)承包合同二零二五年
- 個(gè)人充電樁出租合同標(biāo)準(zhǔn)文本
- 二零二五版試用期勞動(dòng)合同標(biāo)準(zhǔn)
- 二零二五版外籍人員雇傭合同
- 原發(fā)性高血壓護(hù)理措施
- 人工智能基礎(chǔ)(Python實(shí)現(xiàn))-課件 第8章 生成式大模型應(yīng)用
- JT-T-1045-2016道路運(yùn)輸企業(yè)車輛技術(shù)管理規(guī)范
- 小學(xué)生飛機(jī)知識(shí)科普課件
- 交通運(yùn)輸有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)費(fèi)用提取使用制度
- 德陽巴蜀文化介紹
- 三年級(jí)下冊(cè)數(shù)學(xué)課件-4.1 整體與部分 ▏滬教版 (23張PPT)
- 住 用 房 屋 租 金 計(jì) 算 表
- 7.4.2超幾何分布 課件(共14張PPT)
- 晶狀體相關(guān)的繼發(fā)性青光眼進(jìn)展課件
- DB33T 1192-2020 建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收檢查用表統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論