糖尿病患者個(gè)案管理評(píng)估及記錄表.doc

個(gè)案管理填表說明1. 完成個(gè)案管理所填寫表格包括：表1：糖尿病患者個(gè)案管理評(píng)估表；表2：糖尿病患者個(gè)案管理記錄；表3：糖尿病患者個(gè)案管理評(píng)價(jià)匯總登記表2. 考核2例個(gè)案所有表格都記錄在手冊(cè)上；3. 日常積累的其它6例個(gè)案，表1、表2請(qǐng)用A4紙打印出來，記錄后上交培訓(xùn)基地醫(yī)院帶教老師，實(shí)踐結(jié)束后統(tǒng)一提交專委會(huì)留底。表3記錄所有個(gè)案的評(píng)價(jià)；表1：糖尿病患者個(gè)案管理評(píng)估表(1)一、 一般情況： 醫(yī)院： ，床號(hào) ，姓名： ，性別： ，年齡： ，住院號(hào)： ，職業(yè)： ,文化程度： ，聯(lián)系電話 ，聯(lián)系地址： ，確診糖尿病時(shí)間： 年 月，糖尿病分型：1型，2型，IGT，IFG，妊娠糖尿病，其他糖尿病家族史：否，是：關(guān)系 ；身高(cm) ,體重(kg) ，BM(kg/m2)I ,腰圍(cm) , 臀圍(cm) ，腰圍/臀圍 , 二、慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病：高血壓，腦血管病變，心血管病變，視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病，周圍神經(jīng)病變，糖尿病足，牙周病，皮膚感染，其他 。三、急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥（或酸中毒）：否是，高滲性昏迷：否是，乳酸性酸中毒：否是四、低血糖評(píng)估：發(fā)作頻次： ，最低血糖值： mmol/L，通常發(fā)作時(shí)間 ，處理：進(jìn)食食物： ，份量 ，復(fù)測(cè)血糖：否，是五、入院前治療情況：1.是否了解過相關(guān)糖尿病知識(shí)：否，是，如 2.平時(shí)就診情況： 1-2次/月， 1次/3月， 更長(zhǎng)時(shí)間， 3.用藥情況：長(zhǎng)期遵醫(yī)囑用藥，用藥間中用藥，自行購買藥物服用；(1)口服降藥物：名稱： ，正確時(shí)間：否，是，正確方法：否，是,了解藥物主要作用：否，是，副作用：否，是(2)注射胰島素評(píng)估：胰島素名稱： ，正確注射時(shí)間：否，是，正確注射部位：否，是，正確部位輪換：否，是，正確注射深度：否，是，捏皮注射方法：否，是，足夠停留時(shí)間：否，是，混懸液搖勻：否，是，自檢注射部位：否，是，皮下結(jié)節(jié)：否，是，脂肪萎縮或增生：否，是，針頭使用次數(shù) 次，其它： (3)降壓藥： ，(5)調(diào)脂藥： ， 4.飲食：每天 餐，定時(shí)定量：否，是，食物選擇合理：否，是，食物搭配合理：否，是，甜食：否、是，外出就餐：經(jīng)常 偶爾 很少， 其他： 存在飲食誤區(qū)： 具體飲食情況早餐午餐晚餐主食(谷薯類)（兩）魚、肉類 （兩）蛋（只）、奶類(ml)青菜（兩）水果（份量、時(shí)間）零食或加餐（堅(jiān)果類，餅干或面包）(份量、時(shí)間)5.運(yùn)動(dòng)：每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)（ 3次或3次以上， 3次以下），每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間（ 30分鐘以上， 少于30分鐘）；6.血糖監(jiān)測(cè)：門診測(cè)血糖（ 次/周；或 次/月）， 自我監(jiān)測(cè)血糖： 次/天； 次/周； 次/月； 血糖記錄：否，是，血糖控制情況：空腹血糖 mmol/l，餐后血糖 mmol/l 糖化血紅蛋白 %，7.定期慢性并發(fā)癥篩查：眼底檢查：否，是（ 次/年），心臟檢查：否，是（ 次/年），尿蛋白檢查：否，是（ 次/年），足病篩查：否，是（ 次/年），血管多普勒：否，是（ 次/年） 血壓監(jiān)測(cè)：否，是（ 次/），血脂監(jiān)測(cè)：否，是（ 次/年）。六、住院評(píng)估: 1.入院原因： 2.生命體征：體溫 脈搏 次/分，呼吸 次/分，血壓 mmHg，3.癥狀與體征： 4. 用藥醫(yī)囑：（1）口服降糖藥： ，（2）胰島素： , 胰島素筆注射、 胰島素泵 （3）降壓藥： （4）調(diào)脂藥： ， 5.飲食醫(yī)囑：每天總熱卡 千卡，胃納：正常，差，活動(dòng)情況：臥床，活動(dòng)自如6.檢驗(yàn)結(jié)果生化：空腹血糖 mmol/L ，餐后2H血糖 mmol/L，糖化血紅蛋白% , 空腹胰島素 pmol/l，空腹C肽 nmol/l，餐后2H胰島素 pmol /l，餐后2H C肽 nmol/l， TC ，TG ，LDL-C ，HDL-C ，24H尿蛋白定量 mg/24h，尿白蛋白： mg/L，白蛋白/血肌酐 mg/mmolCr， BUN mmol/L，CREA umol/L，血常規(guī)：WBC 109/，中性粒胞 L ，RBC ， 7.檢查結(jié)果：心電圖 ，心臟B超： ，眼底檢查情況： 腎ECT： ，神經(jīng)肌電圖： ，血管病變（多普勒） ，8.足部評(píng)估：（1）外觀：皮膚色澤：正常 暗紅，奇形：否，是，干裂：否 是，灰趾甲：否，是（2）自覺足部癥狀：疼痛，麻木，針刺感，其它； （3）足背動(dòng)脈搏動(dòng)：好，減弱，缺失（4）足部護(hù)理：每天足部檢查 否，是，每天足部清潔:否，是。（5）足部神經(jīng)感覺閾值結(jié)果： , （6）ABI檢查結(jié)果: 9.心理健康狀況：10.家庭、社會(huì)支持狀況：11.嗜好：抽煙：否、是， 喝酒：否、是，12.床邊血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果(mmol/L)日期凌晨3AM早餐前早餐后午餐前