設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表格填寫(xiě)范文.doc

深圳市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局設(shè)置單位(人)、地址及聯(lián)系電話深圳市*公司地址：深圳市*區(qū)*路*號(hào) 電話:*申請(qǐng)核定內(nèi)容 類(lèi)別綜合門(mén)診部名稱(chēng)深圳*門(mén)診部選址深圳市*區(qū)*路*號(hào)所有制形式私營(yíng)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性非營(yíng)利性 床位(牙椅)*服務(wù)對(duì)象社會(huì)大眾診療科目*、*、*投資總額*萬(wàn)注冊(cè)資金(資本)*萬(wàn)其他提交文件目錄（1）*（2）*（3）*設(shè)置單位(人)深圳市*公司（章） *年 *月 *日1申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告申辦單位深圳市*公司（章）申辦人(負(fù)責(zé)人)XXX（章）居住地址深圳市*區(qū)*路*號(hào) 電話* 郵編*申報(bào)日期*年*月*日2一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱(chēng)深圳市*公司電話*地址深圳市*區(qū)*路*號(hào)郵編*單位性質(zhì)私營(yíng)聯(lián)系人XXX法人代表XXX身份證號(hào)*單位規(guī)模注冊(cè)資本*萬(wàn)，員工*名, *經(jīng)營(yíng)范圍*注冊(cè)資金*萬(wàn)人民幣執(zhí)照或政府批文*備注說(shuō)明：1、此表由申請(qǐng)辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫(xiě)，個(gè)體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國(guó)營(yíng)、集體、私營(yíng)、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng)；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或政府批文號(hào)。（驗(yàn)證后交復(fù)印件）3二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名XXX性別*出生年月*年*月*日專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱(chēng)主治醫(yī)師學(xué)歷碩士研究生學(xué)位醫(yī)學(xué)碩士畢業(yè)院校*大學(xué)畢業(yè)時(shí)間*年*月*日醫(yī)師資格級(jí)別*級(jí)類(lèi)別臨床醫(yī)師資格證書(shū)編碼*戶口所在地*身份證號(hào)*居住地址*省*市*區(qū)*路*號(hào)簡(jiǎn)歷：*年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱(chēng)證；4、中華人民共和國(guó)醫(yī)師資格證書(shū)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；4三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況名稱(chēng)：深圳*門(mén)診部電話：*地址：深圳市*區(qū)*路*號(hào)郵編：*所有制形式：（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）私營(yíng)（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱(chēng)或申請(qǐng)人姓名：深圳市*公司服務(wù)對(duì)象：社會(huì)大眾服務(wù)方式：門(mén)診急診住院家庭病床巡診其它診療時(shí)間：*病床數(shù)：*張牙椅數(shù)：*臺(tái)占地面積：*建筑面積：*建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：*資金總計(jì)：*萬(wàn)元；固定資產(chǎn)：*萬(wàn)元；流動(dòng)資金：*萬(wàn)元科室設(shè)置：*科、*科、*科備注：說(shuō)明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號(hào)碼； 2、“服務(wù)方式”在中劃； 3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表” 填寫(xiě)一級(jí)科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表”說(shuō)明填 寫(xiě)(見(jiàn)后頁(yè))5四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請(qǐng)表 請(qǐng)?jiān)谥袆澊a 診療科目 代碼 診療科目 01.預(yù)防保健科 30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科02.全科醫(yī)療科 31.病理科03.內(nèi)科 32.醫(yī)學(xué)影像科 04.外科 50.中醫(yī)科05.婦產(chǎn)科 50.01.內(nèi)科專(zhuān)業(yè) 06.婦女保健科 50.02外科專(zhuān)業(yè)07.兒科 50.03.婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)08.小兒外科 50.04兒科專(zhuān)業(yè)09.兒童保健科 50.05.皮膚科專(zhuān)業(yè)10.眼科 50.06.眼科專(zhuān)業(yè) 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科專(zhuān)業(yè)13.皮膚科 50.09腫瘤科專(zhuān)業(yè)14.醫(yī)療美容科 50.10骨傷科專(zhuān)業(yè)15.精神科 50.11肛腸科專(zhuān)業(yè)16.傳染科 50.12老年病科專(zhuān)業(yè)17.結(jié)核病科 50.13.針炙科專(zhuān)業(yè)18.地方病科 50.14推拿科專(zhuān)業(yè)19.腫瘤科 50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)20.急診醫(yī)學(xué)科 50.16急診科專(zhuān)業(yè)21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 50.17預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè)22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 50.18其它23.職業(yè)病科 51.民族醫(yī)學(xué)科24.臨終關(guān)懷科 52.中西醫(yī)結(jié)合科25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重癥醫(yī)學(xué)科 6五、人員情況總表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥劑 人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師.主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士 工程人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員7六、儀器設(shè)備情況名 稱(chēng)數(shù)量名 稱(chēng)數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（7）500 mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800 mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000 mA 以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫(xiě)，如紙不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。9 七、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析： 說(shuō)明：門(mén)診部以下規(guī)模只填選址依據(jù)10 八、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率。 說(shuō)明：門(mén)診部以下規(guī)模不填11 九、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響： 12 十、污水污物處理方案： 十一、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況： 13十二、資信證明（附原件）設(shè)置單位（人）深圳*門(mén)診部地 址深圳市*區(qū)*路*號(hào)資金總額： *萬(wàn)元。其 中：固定資金： *萬(wàn)元；流動(dòng)資金：*萬(wàn)元。固定資金來(lái)源構(gòu)成和數(shù)額自籌資金：*萬(wàn)元；*流動(dòng)資金來(lái)源和數(shù)額*：*萬(wàn)元主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 *萬(wàn)元和流動(dòng)資金 *萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：XXX *年*月 *日（章）財(cái)政部門(mén)或其認(rèn)定部門(mén)意見(jiàn)審查意見(jiàn)：同意負(fù)責(zé)人簽字 XXX *年*月 *日（章）附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目項(xiàng)目填寫(xiě)注：無(wú)上級(jí)主管部門(mén)的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明14 十三、資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）、投資預(yù)算：- 十四、選址建筑平面圖、科室設(shè)置平面圖（原件附后）： 十五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開(kāi)辦聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，原件附后）： 15行政許可告知事項(xiàng)（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一、為降低申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請(qǐng)人不必要的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。二、申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷(xiāo)已作出的行政許可決定。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，其場(chǎng)所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請(qǐng)人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書(shū)，并履行承諾書(shū)中確定的義務(wù)。申請(qǐng)人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷(xiāo)已作出的行政許可決定。五、申請(qǐng)人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)后，方可開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)等）。六、如要變更設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類(lèi)別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七、對(duì)未取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)擅自開(kāi)展籌建活動(dòng)的申請(qǐng)人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請(qǐng)人的承諾對(duì)申請(qǐng)人予以查處。深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局申請(qǐng)人承諾書(shū)（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局：鑒于本申請(qǐng)人(承諾人,以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)人)在申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時(shí)，尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾： 一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求進(jìn)行選址，其場(chǎng)所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場(chǎng)所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）。二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）。三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)本申請(qǐng)人承諾經(jīng)費(fèi)到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁(yè)填寫(xiě)）。四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和環(huán)保部門(mén)的要求。五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門(mén)的要求。六、申報(bào)材料本申請(qǐng)人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。七、法律責(zé)任申請(qǐng)人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷(xiāo)已核發(fā)的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)。如本申請(qǐng)人在未獲得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)的情況下已開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動(dòng)，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無(wú)證經(jīng)營(yíng)予以處罰。八、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員；（六）被吊銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定的代表人或者主要負(fù)責(zé)人；（七）無(wú)刑事犯罪記錄；（八）省、自治區(qū)、直轄市