疼痛疾病基礎知識

疼痛疾病基礎知識 目錄 目錄 疼痛的定義 2001年國際疼痛研究協(xié)會 IASP 對疼痛的新定義疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關聯(lián)的不愉快感覺和情緒體驗 疼痛的影響 慢性疼痛是一種疾病 2001IASP 疼痛與血壓 呼吸 脈搏 體溫并列的第五大生命體征 1995美國疼痛學會 極大程度影響患者的生活質量和心理狀態(tài)消除疼痛是患者的基本人權 2000歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇 6 疼痛的患病率為10 30 慢性疼痛的疾病負擔 平均持續(xù)時間為7年60 的患者疼痛持續(xù)大于2年21 的患者疼痛持續(xù)大于20年1 3為持續(xù)性疼痛老年患者高發(fā) 疼痛的流行病學和疾病負擔 BreivikHetal EurJPain2006 10 287 333 目錄 疼痛發(fā)生機制 疼痛神經傳導的四個階段 傷害感受器的痛覺傳感 轉換 一級傳入纖維 脊髓背角 脊髓 丘腦束等上行束的痛覺傳遞 傳導 皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合 感知 下行控制和神經介質的痛覺調控 調制 疼痛產生機制 轉換 傳導和感知 傳導 神經沖動傳入中樞神經系統(tǒng) 感知 對疼痛的感覺和情緒體驗 轉換 傷害性刺激轉換為神經沖動 傷害性刺激轉換為神經沖動 傷害性刺激機械刺激 熱刺激 化學刺激等外周組織釋放化學和細胞因子等介質鉀離子 緩激肽 前列腺素 神經遞質P物質 谷氨酸外周感受器 游離神經末梢 廣泛分布于皮膚 肌肉 關節(jié)和內臟傷害性刺激直接激活被致痛物質間接激活 緩激肽 前列腺素 神經末梢釋放P物質 組胺 背根神經節(jié) 脊髓 神經末梢釋放P物質 血管 促進腫脹 肥大細胞 傷害性信號 傳導 神經沖動傳入中樞神經系統(tǒng) 感知 對疼痛的感覺和情緒體驗 轉換 傷害性刺激轉換為神經沖動 調制 大腦皮層通過下行性痛覺調控系統(tǒng)作用于脊髓 抑制疼痛信號傳導 疼痛產生機制 調制 疼痛產生機制 阿片受體調制作用 阿片受體的腦分布 藍色區(qū)域 腦皮層 腦室 丘腦 下丘腦 水管周灰質 PAG 臂旁核 網(wǎng)狀結構 阿片受體的脊髓分布 紫色區(qū)域 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展 2008 8 7 1361 1370 內源性阿片肽與中腦阿片受體結合 對背角神經元發(fā)揮抑制性調制 從而抑制傷害性信息向腦內傳遞 阿片受體廣泛存在于中樞神經系統(tǒng)內 主要有3種亞型 內源性阿片肽包括內啡肽 強啡肽和腦啡肽 內源性阿片肽與脊髓阿片受體結合 抑制興奮性遞質釋放 減少傷害性信號傳導 目錄 疼痛的病理類型 糖尿病神經病變帶狀皰疹后神經痛神經根病 骨關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎纖維肌痛腫瘤骨轉移疼痛 胰腺炎膀胱痛非心源性胸痛腹痛綜合征 疼痛 神經病理性疼痛 傷害感受性疼痛 軀體痛 癌痛往往兼有傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛 內臟痛 疼痛的病理類型 傷害感受性疼痛 傷害性疼痛是有害刺激作用在傷害感受器而導致的疼痛 它與實際的組織損傷或潛在損傷相關對組織損傷產生的病理生理過程疼痛程度與刺激強度相關組織損傷的各種介質參與 疼痛的病理類型 傷害感受性疼痛 精確定位銳痛 刺痛可伴有痛覺過敏模型 曬傷 切割傷 關節(jié)炎 模糊定位痙攣痛 深部痛可伴有體表牽涉模型 闌尾炎 胰腺炎 心絞痛 疼痛的病理類型 神經病理性疼痛 來自外周或中樞神經系統(tǒng)的病變或功能紊亂所引起的疼痛 2001IASP有傷害或無傷害的刺激以及多種疾病導致神經系統(tǒng)損傷癥狀總與刺激的強度不成比例 痛覺過敏或異常性疼痛 傷害性刺激去除或損傷組織痊愈后疼痛依然存在 持續(xù)性疼痛 常為刀割樣痛 麻刺痛 灼燒樣痛 電擊樣疼痛 疼痛的病程分類 急性疼痛 3月 慢性疼痛 3月 舉例 癌痛腰背痛帶狀皰疹后遺痛RA OA關節(jié)痛 舉例 骨折術后痛心絞痛 慢性疼痛患者常伴有焦慮 抑郁等精神心理改變 生理功能和生活質量嚴重受損 疼痛分類 病因分類 癌痛 腫瘤性因素 抗腫瘤治療相關性因素 其他合并癥 并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛非癌痛 常見的疼痛包括腰背痛 骨關節(jié)痛 神經病理性疼痛 血管性疼痛等 目錄 21 疼痛病史疼痛的部位 牽涉痛的位置及有無放射痛強度 過去24小時和當前疼痛 靜息時和活動時時間 發(fā)作時間 持續(xù)時間 過程 持續(xù)性還是間斷性疼痛的性質 病理生理疼痛的部位 牽涉痛的位置目前的治療和療效疼痛緩解程度 依從性 不良反應既往的鎮(zhèn)痛治療體格檢查和實驗室檢查 疼痛的診斷 疼痛診斷的目標病因腫瘤和腫瘤治療相關因素非腫瘤因素病程慢性急性病理生理類型傷害感受性神經病理性 疼痛強度評定 目錄 疼痛的治療 病因治療鎮(zhèn)痛藥物治療 根據(jù)疼痛的病理生理類型 嚴重程度 患者的安全因素選擇鎮(zhèn)痛藥物外科干預 介入治療等其他輔助治療 鎮(zhèn)痛藥物機制及分類 損傷 阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥抗驚厥藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥 局部鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥 常用鎮(zhèn)痛藥物分類 非甾體類抗炎藥作用機制 花生四烯酸 前列腺素 催化酶 環(huán)氧化酶 COX 兩種COX異構體 COX I結構酶存在于多種組織人體正常成分誘導產物PGE2等胃粘膜保護 血小板聚集 腎水 鈉平衡 COX II誘導酶存在于炎癥部位炎癥誘導產生誘導產物PG導致炎癥介質釋放 誘發(fā)疼痛和炎癥 選擇性COX 2抑制劑 NSAIDs 劑量依賴的毒性不能耐受 消化不良胃腸出血潰瘍 出血 穿孔 上消化道 腎 液體潴留 浮腫 高血壓腎功能不全 衰竭 急性 慢性心衰 抗血小板作用 血管性水腫 支氣管痙攣 凝血功能障礙 高致敏性 NSAIDs和選擇性COX2抑制劑的不良反應 NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑的安全性 FDA關于心血管和胃腸道風險的警告 FDA要求所有處方類NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑的說明書加以 黑框警示 告知患者此類藥有潛在的發(fā)生CV和嚴重的 甚至危及生命的GI出血風險FDA要求廠家修改所有非處方類NSAIDs的說明書 增加有潛在CV和GI風險的內容FDA要求修訂NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑的用藥指南 應告知患者此類藥物存在嚴重的潛在的CV GI風險這些藥包括常用的扶他林 芬必得 西樂葆等 美國食品藥品管理局新藥 藥物流行與統(tǒng)計辦公室負責人備忘錄 2005年4月6日科學雜志公布 對乙酰氨基酚的作用機制和特點 NCCNadultcancerpainguideline2012 FDA對于對乙酰氨基酚及其復方制劑的安全性警告2011年 FDA限制對乙酰氨基酚復方制劑中的藥物含量 每單劑量中對乙酰氨基酚的含量不能超過325mg在含有對乙酰氨基酚的藥品說明書中 增加黑框警告提示潛在嚴重性肝損傷的風險并在警告部分對嚴重過敏反應 如面部 嘴或喉腫脹 呼吸困難 瘙癢 皮疹 的警示 NCCN癌痛指南的相關建議 每日量不宜超過4g 使用復方制劑中時每日不超過2g 封頂效應或副作用增加 FDA對最大日劑量的評估考慮長期用藥的最大日劑量為3g 日或更少 考慮肝臟毒性 使用對乙酰氨基酚需謹慎 為了防止過量 應避免使用復方制劑 對乙酰氨基酚的不良反應及相關建議 常用非甾體類抗炎藥的用藥劑量1 疼痛藥物治療學NCCN成人癌痛指南2012年版癌癥三階梯止痛指導原則 第二版 非甾體類抗炎藥的特點 中等程度鎮(zhèn)痛作用 對嚴重創(chuàng)傷性劇痛及內臟平滑肌絞痛無效主要抑制外周及炎性組織的前列腺素產物合成 有封頂效應長期使用的風險增加對有腎臟 消化道或心臟毒性高危因素 血小板減少或出血性疾病的患者慎用可增加癌癥患者化療的不良反應阿片類鎮(zhèn)痛藥物是NSAID類藥物的安全 有效替代鎮(zhèn)痛藥物老年患者使用需慎重 年齡 60歲時腎臟毒性和胃腸道毒性的高危人群 疼痛藥物治療學 阿片類鎮(zhèn)痛藥 作用機制 阿片受體的腦分布 藍色區(qū)域 腦皮層 腦室 丘腦 下丘腦 水管周灰質 PAG 臂旁核 網(wǎng)狀結構 阿片受體的脊髓分布 紫色區(qū)域 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展 2008 8 7 1361 1370 與中腦阿片受體結合對背角神經元發(fā)揮抑制性調制 從而抑制傷害性信息向腦內傳遞 與脊髓阿片受體結合抑制興奮性遞質釋放 減少傷害性信號傳導 與阿片受體結合后產生的藥理作用 阿片類鎮(zhèn)痛藥 分類 同等劑量下的療效相比 阿片類鎮(zhèn)痛藥 強 阿片類 阿片類鎮(zhèn)痛藥 不良反應 便秘 終身不耐受阿片類藥物最頑固的不良反應芬太尼便秘發(fā)生率相對較低可同時應用番瀉葉 麻仁丸等緩瀉劑必要時使用乳果糖 山梨醇 比沙可啶 氯化鎂等強效瀉藥惡心嘔吐 短期耐受30 發(fā)生率 用藥初期 4 7天緩解使用胃復安10mg 3次 天 地塞米松5 10mg 1次 天 恩丹西酮8mg 2 3次 天等止吐藥物對癥治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥 不良反應 呼吸抑制 短期耐受嚴重呼吸抑制采用納絡酮0 1 0 2mg靜注 如無效 加倍增加劑量直至2 0mg 6小時需重復一次疼痛是呼吸抑制的興奮劑 強刺激可誘發(fā)呼吸鎮(zhèn)靜嗜睡 短期耐受減小藥物劑量 改用其他半衰期短的藥物停止使用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥的特點 對于中重度疼痛最為有效的治療藥物對軀體痛 內臟痛 神經病理性疼痛等多種類型的疼痛均有效需要個體化滴定鎮(zhèn)痛劑量劑量無封頂效應長期治療 多數(shù)不良反應可逐漸耐受多種劑型 給藥途徑 藥物種類可供選擇含乙酰氨基酚的復方制劑具有安全限制劑量 需密切監(jiān)測劑量腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡曲馬多適用于輕中度疼痛 推薦日劑量小于400mg以避免中樞神經系統(tǒng)毒性 阿片類鎮(zhèn)痛藥 緩釋阿片類的優(yōu)點 慢性疼痛和癌痛的治療應按時給藥以持續(xù)鎮(zhèn)痛緩釋藥物血藥濃度平穩(wěn) 能夠更好管理疼痛減少給藥次數(shù) 使用方便 提高患者的依從性推遲阿片耐藥的出現(xiàn) 癌痛既是持續(xù)痛 部分病人又可能出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛以長效藥物作基礎鎮(zhèn)痛藥 以短效藥作為解救用藥即 長痛 用長效藥 短痛 用短效藥 目錄 癌痛治療 癌痛 定義 疼痛是癌癥患者常見的癥狀之一 癌痛會使患者感到不適 引起或加重患者的焦慮 抑郁 食欲減退等癥狀 嚴重影響患者整體生活質量 癌痛病因腫瘤性因素 腫瘤直接侵犯 壓迫局部組織或腫瘤轉移累及骨等組織所致 65 75 抗腫瘤治療相關性因素所致 10 20 腫瘤性因素 其他合并癥 并發(fā)癥等非腫瘤因素所致 10 癌痛 流行病學 癌癥患者疼痛發(fā)生率在41 60 之間 其中50 70 為中至重度疼痛15 25 患者在疾病早期出現(xiàn)局部中重度疼痛 60 90 的疾病晚期患者可出現(xiàn)中重度疼痛幾乎所有腫瘤均可能導致疼痛 常見導致疼痛的腫瘤類型 肺癌 全世界最常見乳腺癌 女性最常見消化道腫瘤 肝癌 食道癌前列腺癌淋巴瘤黑色素瘤 癌痛 病理類型 肝癌患者 原發(fā)病灶 腫瘤生長牽拉肝被膜 傷害感受性疼痛 內臟痛 轉移灶 骨轉移 傷害性疼痛 軀體痛 侵及或壓迫神經 神經病理性疼痛 放化療 放射性組織 神經壞死 傷害性感受疼痛 內臟 軀體痛 神經病理性疼痛 癌痛 現(xiàn)狀 藥物 國家和醫(yī)院的限制 醫(yī)務人員 積極進行癌痛管理的認識不足86 的醫(yī)生認為大多數(shù)患者的疼痛治療不足1 3的醫(yī)生會等到患者預后小于6個月的時候才開始最大可耐受劑量的鎮(zhèn)痛治療 患者和家庭 對疼痛治療的知識缺乏了解 癌痛現(xiàn)狀 北京地區(qū)癌痛調查疼痛強度 78 78 的患者在過去24小時內疼痛強度為中重度 65 82 的患者現(xiàn)在的疼痛強度為中重度 癌痛現(xiàn)狀 北京地區(qū)癌痛調查鎮(zhèn)痛治療滿意度 對鎮(zhèn)痛治療滿意和很滿意的患者小于15 癌痛現(xiàn)狀 北京地區(qū)癌痛調查藥物副作用 在藥物鎮(zhèn)痛治療過程中出現(xiàn)過的副作用 N 460 癌痛現(xiàn)狀 患者對不良反應的態(tài)度 癌痛現(xiàn)狀 醫(yī)生對阿片類藥物的顧慮 癌痛治療 WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物 輔助藥物 弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 強阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 疼痛消失 輕度 疼痛 中度 重度 基本原則 1 按階梯給藥 2 無創(chuàng)給藥 口服 貼劑 3 按時給藥 4 個體化 5 注意具體細節(jié) 癌痛治療 WHO三階梯治療原則 世界衛(wèi)生組織 WHO 確立的癌痛指南被廣泛接受盡管該規(guī)范一直作為優(yōu)秀的教育工具 但是癌痛處理遠遠要比 癌痛三階梯治療 建議復雜得多 按階梯給藥 三階梯 個體化給藥 注意具體細節(jié) 按時給藥 口服 無創(chuàng) 給藥 55 NCCN癌痛指南的基本原則 疼痛篩查和全面準確的疼痛評估初始快速有效的止痛治療以阿片類藥物為核心的維持治療針對癌痛病理機制的輔助止痛治療健全的會診 教育 隨訪機制和策略 疼痛篩查 疼痛篩查 疼痛 無痛 預期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作 每次后續(xù)隨訪時重新篩查 確定疼痛強度和性質要求患者描述疼痛性質 如酸痛 燒灼痛等 重度未控疼痛屬于醫(yī)學急癥 應立即進行診療 參見臨床操作相關的疼痛和焦慮 全面疼痛評估 病因癌癥癌癥治療或者操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理傷害性疼痛鈍痛 刺痛 搏動性疼痛 壓迫性疼痛常與皮膚 肌肉 骨骼中的軀體痛有關咬噬性 痙攣性 頓痛 刀割樣痛常與器官或內臟的內臟痛有關神經性疼痛刀割樣痛 麻刺痛 灼燒樣痛 電擊樣疼痛常與神經損傷引起的神經病理性疼痛有關 評估的終點是建立 疼痛診斷 并制定出個體化疼痛治療方案 全面疼痛評估與處理 進行全面疼痛評估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標 與腫瘤急癥無關的疼痛 與腫瘤急癥相關的疼痛 骨折或承重骨骨折先兆腦轉移硬膜外轉移軟腦膜轉移與感染相關的疼痛內臟器官梗阻或穿孔 急腹癥 未使用過阿片類藥物的患者 阿片類藥物耐受的患者 預計會出現(xiàn)疼痛的時間或操作 癌痛治療 未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理 對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者 可考慮使用阿片類控緩釋劑作為背景給藥 在此基礎上備用短效阿片類藥物 用于滴定劑量 對于任何程度的疼痛 重度疼痛評分7 10 中度疼痛評分4 6 輕度疼痛評分1 3 識別并治療鎮(zhèn)痛藥物不良反應對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加輔助鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教優(yōu)化非藥物治療 見上述任何程度疼痛的處理 以及進行短效阿片類藥物快速劑量滴定初始應用短效阿片類藥物阿片類藥物用藥原則 處方 滴定和維持的更多細節(jié)開始針對腸道癥狀進行處理 見上述任何程度疼痛的處理 以及進行短效阿片類藥物快速劑量滴定初始應用短效阿片類藥物阿片類藥物用藥原則 處方 滴定和維持的更多細節(jié)開始針對腸道癥狀進行處理 見上述任何程度疼痛的處理 以及對于未在使用鎮(zhèn)痛藥物的患者 考慮給予不含阿片類藥物的非甾體類抗炎藥 NSAID 和對乙酰氨基酚考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理 Opioidna vevs Opioidtolerance FDA關于阿片類藥物耐受患者的定義 Opioidtolerance 的定義根據(jù)美國食品與藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定 阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者 口服嗎啡60mg d 芬太尼透皮貼劑25 g h 口服羥考酮30mg d 口服氫嗎啡酮8mg d 口服羥嗎啡酮25mg d 或等效劑量其他阿片類藥物 持續(xù)1周或更長時間 不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者 阿片類藥物劑量未達到上述標準并持續(xù)1周或更長時間的患者 仍作為未使用過阿片類藥物的患者 為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇阿片類藥物提供參考 意義 劑量滴定 未使用過阿片類藥物的患者 滴定劑量 初始劑量應從小劑量開始 根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量 后續(xù)劑量應根據(jù)疼痛評估療效調整 滴定周期 通常在經過2 3個周期后 大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制 若果4個周期 止痛效果仍不滿意 應重新全面評估病人疼痛 調整治療方案 口服滴定改為靜脈滴定 考慮特殊疼痛綜合癥 如有指證 給與輔助鎮(zhèn)痛治療請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診 計算24h總量轉換為長效藥物 嗎啡10mg 地塞米松2 5mg VAS NRS 4 嗎啡15mg 增加50 VAS NRS不變 VAS NRS0 3分 VAS NRS4 6分 VAS NRS增高 嗎啡10mg 重復相同劑量 or 25 嗎啡20mg 增加100 2 3h再評估 60min再評估 控制爆發(fā)痛 24h總量的10 嗎啡PRN給予 60min 60min 60min 60min 舉例 口服嗎啡滴定轉成多瑞吉 依次類推 一般經過2 4個周期達到滿意鎮(zhèn)痛 滴定 維持治療 重復相同劑量 阿片類藥物耐受患者 阿片類藥物耐受患者 滴定劑量 計算前24小時阿片藥物總量 根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量 后續(xù)劑量應根據(jù)疼痛評估療效調整 阿片類藥物耐受患者 滴定周期 通常在經過2 3個周期后 大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制若果4個周期 止痛效果仍不滿意 應重新全面評估病人疼痛 調整治療方案 口服滴定改為靜脈滴定考慮特殊疼痛綜合癥如有指證 給與輔助鎮(zhèn)痛治療請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診 總量20 作為初始劑量 地塞米松2 5mg VAS NRS 4 7 增加50 VAS NRS不變 VAS NRS0 3分 VAS NRS4 6分 VAS NRS增高 重復相同劑量or 25 增加100 2 3h再評估 60min再評估 計算24h總量轉換為長效藥物 控制爆發(fā)痛 24h總量的10 嗎啡PRN給予 60min 60min 60min 60min 阿片類藥物耐受患者 口服嗎啡滴定舉例 依次類推 一般經過2 4個周期達到滿意鎮(zhèn)痛 滴定 維持治療 計算前24小時阿片藥物總量 轉換成口服嗎啡用量 重復相同劑量 癌痛治療 阿片藥物的維持治療原則 止痛劑量穩(wěn)定時 及時將短效阿片藥更換為長效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛 持續(xù)性疼痛 以控緩釋阿片藥物為主 同時處方短效阿片藥物治療爆發(fā)痛 控緩釋阿片藥物的鎮(zhèn)痛時間縮短 增加控緩釋藥物劑量 特殊難以用單一阿片類控制的疼痛 增加輔助用藥 多學科綜合治療 長效制劑和短效制劑的使用 阿片藥物不同給藥途徑的等效劑量轉換表 轉換為芬太尼透皮貼劑的等效劑量轉換表 轉換為芬太尼透皮貼劑的相關注意事項 使用芬太尼貼劑前 應已用短效阿片對疼痛進行了相對良好的控制發(fā)熱 局部加熱影響芬太尼透皮貼劑的吸收 是芬太尼透皮貼劑的使用禁忌使用芬太尼透皮貼劑 特別是開始使用的8 24小時 按需給予嗎啡或其它短效阿片當2 3天藥物達到穩(wěn)態(tài)時 根據(jù)平均每日按需給予的阿片劑量增加貼劑的劑量 繼續(xù)使用藥物治療爆發(fā)痛 爆發(fā)痛 無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛爆發(fā)痛急性加重的疼痛與活動或體位相關的疼痛在給藥間期末出