醫(yī)院核心制度匯編.docx

核心制度1.首診負責制度2.三級醫(yī)師查房制度3.會診制度4.值班與交接班制度5.疑難危重病例討論制度6.危重病人搶救制度7.術前討論制度8.死亡病例討論制度9.查對制度10.手術安全核查制度11.手術分級及分類管理與審批制度12.醫(yī)療技術準入制度13.危急值報告制度14.病歷書寫與管理制度15.抗菌藥物分級管理制度16.臨床用血管理制度17.分級護理管理制度18.信息安全管理制度 首診負責制度（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排后再予轉院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和相關人員參加。科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房內容：1.住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2.主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務部同意或由醫(yī)務部指定參加會診人員并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務部主任原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)務部應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂值班與交接班制度（一）病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。（二）病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。（四）值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務部。（五）一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。（六）值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。（七）每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂疑難危重病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂危重病人搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務部或院領導參加組織。（三）主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂術前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂死亡病例討論制度（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。（三）參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據情況決定。（四）死亡病例討論程序：1.討論前經治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2.討論時經治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。3.討論內容應包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應吸取的經驗教訓。（五）死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2.死亡討論記錄本應指定專人保管，未經主管院長或醫(yī)務部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經治醫(yī)師根據討論發(fā)言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂查對制度（一）臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5.輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度六、查對制度）確保輸血安全。（二）手術室1.接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。4.手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。（五）檢驗科1.采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4.檢驗后，查對目的、結果。5.發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）病理科1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2.制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4.發(fā)報告時，查對單位。（七）放射線科1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3.發(fā)報告時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3.高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4.針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3.發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂手術安全核查制度為了提高手術質量，保障手術患者安全，確保診治醫(yī)生根據患者病情及個體差異制定科學、詳盡的手術方案，嚴格防止患者身份、手術部位、術式、臟器等方面錯誤發(fā)生，科學客觀地評估手術效果，我院特制定患者手術安全核查制度。（一）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。（四）手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。（五）實施手術安全核查的內容及流程：1、麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、ID 號、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、ID號）、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。4、三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況須下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。（九）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。（十）相關職能部門應加強對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部 二一二年五月八日制定二一六年十一月八日修訂手術分級及分類管理與審批制度（一）手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四級：1、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。2、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。3、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。4、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。（二）手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1.住院醫(yī)師2.主治醫(yī)師3.副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4.主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7、主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。（四）手術審批權限1.正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2.特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂醫(yī)療技術準入制度（一）新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務部。（三）醫(yī)務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。（四）新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。（五）新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務部負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務部提交總結報告，醫(yī)務部召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。（七）科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂危急值報告制度一、“危急值”定義“危急值”是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。二、“危急值”報告制度的目的（1）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現嚴重后果。（2）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（3）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。三、危急結果的處理出現危急結果，首先應判斷結果的可靠性，可以通過以下幾個方面進行評估：檢測樣本是否合格、樣本處理過程是否規(guī)范、當日室內質控是否在控、儀器狀態(tài)是否穩(wěn)定、當日相同項目結果的總體水平有無異常、重復檢測結果是否一致。經操作者、審核者確認的符合危急值標準的檢驗結果，應立即告知臨床。四、“危急值”報告流程和登記制度（1）報告流程門、急診病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室醫(yī)生在診療門急診患者過程中，如發(fā)現門、急診患者檢查出現“危急值”情況，檢查者首先確認檢查是否準確（必要時請上級醫(yī)生或科主任會診，以確定檢查準確性），確認結果準確后，應及時電話通知門、急診開單醫(yī)生，向其報告檢查結果。如一時無法聯系開單醫(yī)生，應通知相關科室門診護士聯系負責醫(yī)生。必要時可向門診部、醫(yī)務部報告尋求幫助。同時做好相應記錄。住院病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室醫(yī)生發(fā)現“危急值”情況時，檢查者首先確認檢查是否準確（必要時請上級醫(yī)生或科主任會診，以確定檢查準確性），確認結果準確后立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結果，電話無法接通的情況下聯系科室二線。同時報告本科室負責人或相關人員，并做好“危急值”詳細登記。（2）登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告，誰記錄”原則。醫(yī)技科室建立檢查“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。五、質控與考核各醫(yī)技科室醫(yī)務人員要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。六、各醫(yī)技科室危急值項目：（一）檢驗科項目單位危 急 值低限高限鉀mmol/l2.86.2鈉mmol/l120160鈣mmol/l1.753.5血糖mmol/l2.822.2新生兒血糖mmol/l1.616.6白細胞計數109/L2.030血紅蛋白g/L50200血小板計數109/L30凝血酶原國際標準比值2.5活化部分凝血酶元時間S70動脈血pH值7.5二氧化碳分壓mmHg50氧分壓mmHg530血尿素mmol/L35.7HIV初篩試驗陽性血液、胸腹水、腦脊液培養(yǎng)發(fā)現病原微生物（二）功能科1、超聲：（1）急診外傷或行超聲介入治療后見胸腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎的患者；（4）懷疑黃體或宮外孕破裂并大量腹腔積液的患者；（5）晚期妊娠出現羊水過少（羊水指數5cm）,合并胎兒呼吸窘迫、心率過快（160bpm）或心率過緩（120bpm）；（6）大面積心肌梗死合并急性心衰的患者；（7）大量心包積液，前壁厚度3cm，合并心包填塞、縱膈擺動的患者；（8）急性動脈栓塞（重度）的患者；（9）急性主動脈夾層動脈瘤的患者；（10）急性睪丸扭轉的患者。2、心電：（1）心臟停搏；（2）急性心肌缺血（ST段明顯升高或降低）；（3）急性心肌損傷（T波高聳、ST段斜型抬高）；（4）急性心肌梗死；（5）致命性心律失常： 心室撲動、顫動； 室性心動過速； 多源性，RonT型室性早搏； 頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長； 預激綜合癥伴發(fā)快速心室率心房顫動； 心室率大于180次/分的心動過速； 二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯； 心室率小于45次/分的心動過緩； 大于2秒的心室停搏。（三）放射科：（1）中樞神經系統(tǒng)：嚴重的腦內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15以上。（2）脊柱、脊髓疾?。篨 線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（3）呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死(4)循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動；急性主動脈夾層動脈瘤(5)消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血(6)頜面五官急癥：眼眶內異物；眼眶及內容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折(四)病理科：1、冰凍病理診斷與石蠟診斷不相符的病例。2、在首次病理診斷報告發(fā)出后，經重新取材、免疫組化、科內病理討論后需重新修改病理報告和上級醫(yī)院會診與原診斷不符的病例。3、臨床需緊急處理的病例（包括：侵襲性毛霉菌病、急性白血病、大血管炎、新月體腎炎）河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一四年五月四日制定二一四年八月一日修訂病歷書寫與管理制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監(jiān)控體系：1.一級質控小組由科主任、質控專員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。2.二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。3.三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4.四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及河北省2013版醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。1.病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3.新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4.重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。（五）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。（六）依據省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂抗菌藥物分級管理制度為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據2011年河北省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的具體要求，特制定如下管理規(guī)定，請遵照執(zhí)行。一、嚴格限定我院抗菌藥物品種數量，目前我院使用的抗菌藥物共計36種，45個品規(guī)。二、按照抗菌藥物臨床應用指導原則等相關規(guī)定，將我院目前臨床使用的抗菌藥物分為：非限制使用、限制使用和特殊使用三個級別。三、對不同級別醫(yī)務人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定：初級專業(yè)技術職務任職資格的人員（住院醫(yī)師）只允許開具非限制使用級的抗菌藥物；中級以上（含中級）專業(yè)技術職務任職資格的人員（主治醫(yī)師）允許開具限制使用級的抗菌藥物；高級專業(yè)技術職務任職資格的人員（副主任醫(yī)師及以上）允許開具特殊使用級的抗菌藥物。四、特殊情況下，初、中級專業(yè)技術職務任職資格的人員（主治醫(yī)師及以下）需為危重患者開具特殊使用級抗菌藥物時，需提前向科主任請示，同意后由當日值班最高級別醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，之后交由科主任補簽字。五、預防感染、治療輕度或局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物。六、嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。七、臨床使用特殊使用級抗菌藥物應嚴格掌握用藥指征，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。八、本管理規(guī)定由醫(yī)務部和藥劑科監(jiān)督執(zhí)行。 河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部 藥劑科二一四年六月制定 臨床用血管理制度根據中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法，特制定臨床用血審核制度。（一）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。（三）輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。（四）輸血申請應由經治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。（六）決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務部或主管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫(yī)部處審批，上班時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務部或總值班簽名，醫(yī)務部及總值班備案。（七）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（八）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（九）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現特殊抗體，應作進一步鑒定；5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。（十）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務部備案。（十一）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。河北燕達醫(yī)院醫(yī)務部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂分級護理管理制度一、分級護理概念及護理行為注釋（一） 分級護理概念患者在住院期間，醫(yī)務人員根據患者不同疾病、病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，稱分級護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理?；颊咦≡鹤o理全程分為三個階段：入院護理、住院護理、出院護理（護理轉歸）。1、特級護理：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理。（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密觀察生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2、一級護理：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理。（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術后或治療期間需嚴格臥床休息的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3、二級護理：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理。（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。4、三級護理：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理。（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。（二） 護理行為注釋針對不同護理級別，護理人員提供的護理行為。包括給予、幫助、協助、指導。1、給予：患者沒有自理能力，護理人員提供所有治療及生活護理的護理行為，此行為適用于特級、一級護理的患者。2、幫助：患者的生活不能自理或自理能力受限，護理人員需參與其中才能完成的護理行為，此行為適用于一級、二級護理的患者。3、協助：患者的活動受限，需由護理人員輔助才能完成的護理行為，此行為適用于二級、三級護理的患者。4、指導：針對患者病情，通過護理人員講解相關護理知識，使患者配合完成各項護理的行為，此行為適用于所有住院患者，且應貫穿于整個護理過程。二、分級護理內容（一） 特級護理1、入院護理（1）根據病情，備好床單位、急救物品和藥品。（2）安置患者于病床。（3）測量患者生命體征，評估病情，完成入院護理記錄。（4）適時完成入院宣教。（5）填寫患者入院相關資料。（6）給予清潔護理。（7）及時通知醫(yī)生接診。2、住院護理（1）密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。每1530分鐘巡視患者一次。（2）遵醫(yī)囑正確實施治療、用藥及護理措施，并觀察了解患者的反應。（3）根據醫(yī)囑，準確記錄24小時出入量。（4）根據患者病情，正確實施基礎護理及?？谱o理，如口腔護理，壓瘡護理，氣道護理及管路護理等。做到七潔：包括口腔、面部、頭發(fā)、手足、皮膚（根據病情每24小時翻身拍背）、會陰及床單位清潔。保持管路通暢。安全護理措施到位。（5）遵守床旁交接班制度：執(zhí)行護理交接班流程。（6）履行相關告知制度并針對疾病進行健康教育。（7）保持患者臥位舒適及功能體位。（8）每60分鐘記錄1次，時間要精確到小時、分鐘，必要時隨時記錄。護理記錄符合要求。3、出院護理/轉歸遵醫(yī)囑轉入相應護理級別（二） 一級護理1、入院護理（1）根據病情，備好床單位，急救物品和藥品，安置患者在病床。（2）測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，評估病情。（3）填寫患者入院相關資料。（4）給予患者清潔護理。（5）及時通知醫(yī)生接診。（6）完成入院宣教。2、住院護理（1）每1小時巡視患者1次，密切觀察患者病情變化。（2）每日測量體溫、脈搏、呼吸等，每周測量體重并記錄。（3）醫(yī)囑正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察患者反應。根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理，壓瘡護理，氣道護理及管路護理等。做到七潔：包括口腔、面部、頭發(fā)、手足、皮膚（定時翻身）、會陰及床單位清潔。保持管路通暢，安全護理措施到位。（4）患者臥位舒適，指導患者進行功能鍛煉。（5）履行相關告知制度并針對疾病進行健康教育。（6）遵醫(yī)囑指導患者飲食。（7）護理記錄符合要求。3、出院護理/轉歸遵醫(yī)囑轉入相應護理級別（三）二級護理1、入院護理（1）備好床單位，安置患者到床旁。（2）測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，評估病情，完成入院護理記錄。（3）完成入院宣教。（4）填寫患者入院相關資料。（5）協助患者完成清潔護理。（6）通知醫(yī)生接診。2、住院護理（1）每2小時巡視患者1次，觀察患者病情變化。（2）每日測量體溫、脈搏、呼吸，每周測量血壓、體重。（3）遵醫(yī)囑正確實施治療和用藥。（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。（5）遵醫(yī)囑指導患者正確用藥和飲食。（6）履行相關告知制度并針對疾病進行健康教育。（7）針對疾病協助功能鍛煉。（8）護理記錄符合要求。3、出院護理/轉歸（1）遵醫(yī)囑轉入相應護理級別。（2）完成出院指導。（3）完成出院護理記錄。（4）按出院常規(guī)處理床單位。（四） 三級護理1、入院護理（1）備好床單位，安置患者到床旁。（2）測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，評估患者病情，完成入院護理記錄。（3）完成入院宣教，（4）填寫患者入院相關資料。（5）指導患者完成清潔護理。（6）通知醫(yī)生接診。2、住院護理（1）每3小時巡視患者1次，觀察患者病情變化。（2）每日測量體溫、脈搏、呼吸，每周測量血壓、體重。（3）遵醫(yī)囑按時完成治療和用藥。（4）指導患者正確用藥。（5）指導患者生活護理，保持床單位整潔。（6）安全護理宣教到位。（7）履行相關告知制度并針對疾病進行健康教育。（8）針對疾病指導協助功能鍛煉。（9）遵醫(yī)囑指導患者飲食。（10）護理記錄符合要求。3、出院護理/轉歸（1）完成出院指導。（2）完成出院護理記錄。（3）按出院常規(guī)處理床單位。 河北燕達醫(yī)院 護理部 二一四年七月制定附：分級護理服務標準一、特級護理服務標準（一）分級依據：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（二）護理標準：1、 嚴密觀察