0078 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)藥學(xué)監(jiān)護(hù)之體會

基金項(xiàng)目 淮安市社會發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目 HAS2009003 1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 NICUNICU 藥學(xué)監(jiān)護(hù)之體會 藥學(xué)監(jiān)護(hù)之體會 寧穎 潘瓊 謝美 劉石 岳虹霓 淮安市婦幼保健院 Experiences of Pharmaceutical Care for Neonatal Intensive Care Unit NING Ying PAN Qiong XIE Mei LIU Shi YUE Hong ni HuaiAn Women and Children s Healthcare Hospital 摘要摘要 臨床藥師通過在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 NICU 實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù) 參與臨床治療 與醫(yī)生 護(hù)士組成治療 團(tuán)隊(duì) 通過直接參與整個(gè)治療過程 促進(jìn)合理用藥 降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率 而提高臨床治療的效 率和成功率 關(guān)關(guān)鍵詞鍵詞 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 體會 Abstract By means of pharmaceutical care in NICU clinical pharmacists work closely with doctors and nurses as a team of medical treatment The pharmacists therefore get directly involved in the healing process With the guidance on correct medicine use the pharmacists help to reduce the danger of adverse reaction of the medicine and contribute to the efficiency and success of the overal clinical treatment Key Words Neonatal Intensive Care Unit Pharmaceutical Care Experience 藥學(xué)監(jiān)護(hù) Pharmaceutical Care 簡稱 PC 1987 年由美國學(xué)者 Heple 和 Strand 提出 美國藥師協(xié)會 ASHP 對藥學(xué)監(jiān)護(hù)的定義是 藥師的使命是提供藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)是直 接地 負(fù)責(zé)地提供與藥物治療相關(guān)的監(jiān)護(hù) 其目的是讓病人達(dá)到明確的治療目標(biāo) 進(jìn)一步 提高病人的生活質(zhì)量 1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 Neonatal Intensive Care Unit 簡稱 NICU 是集中新生兒期重癥患兒病情監(jiān)測和治療的科室 我院新生兒科是市重點(diǎn)學(xué)科 NICU 對新生兒重度窒息 新生兒呼吸窘迫綜合癥 極低出生體重兒 早產(chǎn)兒 重癥肺炎 病理性黃疸 缺氧缺血性腦病 顱內(nèi)出血 肺出血 呼吸衰竭 心力衰竭等危重患兒的救 治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 對急 危重癥病兒的搶救成功率高 由于 NICU 的患兒一般病 情危急 重 生理功能尚未成熟 死亡率高 院內(nèi)感染發(fā)生率高 且抗感染藥物的使用率 高 我院臨床藥師基于以上情況率先在 MICU 實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù) 一一 臨床藥師在臨床藥師在 NICUNICU 的實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作內(nèi)容的實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作內(nèi)容 1 1 查訪患者 查訪患者 藥師要收集 記錄患者的概況 病史 過敏史 用藥史 藥療記錄 用 藥后的主客觀反應(yīng) NICU 的患者一般無病史 過敏史 和用藥史可收集 因此在用藥時(shí) 基金項(xiàng)目 淮安市社會發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目 HAS2009003 2 更需慎重 避免藥源性疾病 臨床藥師在 NICU 主要收集母親及患兒的個(gè)人信息 妊娠合 并疾病 家族史 患兒的臨床癥狀 入院診斷 每日用藥情況和各項(xiàng)生理指標(biāo) 2 2 參與臨床醫(yī)療活動(dòng) 參與臨床醫(yī)療活動(dòng) 藥師要參加查房 病例討論 會診 搶救危重患者等醫(yī)療活動(dòng) 每周五個(gè)工作日上午隨醫(yī)生定組查房 根據(jù)病歷醫(yī)囑 各項(xiàng)檢查指標(biāo) 化驗(yàn)結(jié)果 全面 連貫地及時(shí)的掌握患者情況 臨床藥師在 NICU 主要收集母親及患兒的個(gè)人信息 妊娠合 并疾病 家族史 患兒的臨床癥狀 入院診斷 每日用藥情況和各項(xiàng)生理指標(biāo) 協(xié)助設(shè)計(jì) 藥物治療方案 決定是否用藥 判斷藥物的選擇 劑型 劑量 給藥途徑 給藥方法 并 對整個(gè)用藥過程進(jìn)行監(jiān)測 評價(jià)藥物治療中存在的問題 監(jiān)測藥品不良反應(yīng) ADRs 藥物 相互作用等 向醫(yī)護(hù)人員和患者提供藥學(xué)情報(bào)和咨詢服務(wù) 加強(qiáng)與醫(yī)生護(hù)士之間的交流 獲得第一時(shí)間的患兒病情 2 有重點(diǎn)的藥學(xué)查房 對有價(jià)值的病歷填寫藥歷進(jìn)行用藥分析 對出院患者要特別給予用藥指導(dǎo) 確?；颊哂盟幇矀阌行?3 3 提高藥效 降低費(fèi)用提高藥效 降低費(fèi)用 藥師提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體任務(wù)是發(fā)現(xiàn) 防止 解決與藥有關(guān) 的問題 為保障用藥安全有效 經(jīng)濟(jì) 必須加強(qiáng)藥品管理 嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān) 采購 儲存 供應(yīng) 提供安全 最佳療效 較低價(jià)格的藥品 4 4 藥師全程服務(wù) 藥師全程服務(wù) 藥師要直接服務(wù)于患者 包括用藥教育 臨床治療 藥物監(jiān)測 TPM 直至出院后的追蹤監(jiān)護(hù) 履行藥師對患者的道德義務(wù) 法律職責(zé) 以完善藥學(xué)服務(wù) 改善 患者生存質(zhì)量 二二 NICUNICU 的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分兩重點(diǎn) 的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分兩重點(diǎn) 一 抗感染藥物 一 抗感染藥物 NICU 中感染性疾病發(fā)生率高 且極易發(fā)生院內(nèi)感染 細(xì)菌感染仍是極低出生體重兒 死亡的最常見原因 3 NICU 抗感染藥物的使用 NICU 的醫(yī)師無論預(yù)防還是治療感染習(xí)慣 傾向于使用二 三線高檔 昂貴且較新的抗菌藥物 作為圍手術(shù)期預(yù)防與治療藥物 但他 們對這些抗菌藥物的抗菌譜 適應(yīng)癥 藥動(dòng)學(xué)參數(shù) 半衰期 時(shí)間 濃度依賴性抗菌藥物 的種類 用法 用量 以及潛在的副作用并不一定十分了解 因此 藥師在查房過程中對 病人加強(qiáng)以抗菌藥物應(yīng)用為主的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 1 NICU1 NICU 抗菌藥物使用的對策抗菌藥物使用的對策 1 1 嚴(yán)格掌握抗菌藥物的應(yīng)用指證 嚴(yán)格掌握抗菌藥物的應(yīng)用指證 濫用抗菌藥物最重要的原因在于用藥缺乏針對性 未明確致病菌而盲目用藥 NICU 抗菌藥物預(yù)防用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥多采用第三代頭孢菌素 亞胺培南等廣譜 高效抗生素 導(dǎo)致院內(nèi)感染培養(yǎng)出的菌株多為多重耐藥的腸桿菌 銅綠 假單胞菌及耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE 早產(chǎn)兒 極低體重兒使用廣譜抗生素預(yù)防 感染是沒有意義的 反而更易導(dǎo)致耐藥菌株或院內(nèi)繼發(fā)感染的出現(xiàn) 引起消化道和呼吸道 的菌群失調(diào) 4 藥師根據(jù) NICU 感染流行病株及院內(nèi)耐藥菌株的監(jiān)測結(jié)果 重視細(xì)菌培養(yǎng) 基金項(xiàng)目 淮安市社會發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目 HAS2009003 3 可反復(fù)多次培養(yǎng) 與醫(yī)生一起制定規(guī)范用藥的方案 2 2 保護(hù)具特色的抗菌藥物 保護(hù)具特色的抗菌藥物 注重利用抗菌藥物突出的藥理和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)為獲得最理想的用藥療效 保護(hù)具特色的抗菌 品種 延長其使用壽命 在明確致病菌后必須選用針對性強(qiáng) de Man 5 等 建議無論什么 時(shí)候盡可能用窄譜抗生素如氨基糖苷類 B 內(nèi)酰胺環(huán)類代替廣譜抗生素如第三代頭孢菌素 以防止革蘭陰性耐藥菌株的出現(xiàn) 應(yīng)選擇藥物達(dá)到感染部位濃度高 不良反應(yīng)少 價(jià)格適 宜的抗菌藥物品種 對于新生兒來說更為適用 3 3 降階梯治療策略 降階梯治療策略 降階梯治療室近年來提出的一種經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療方案 該策略包括兩個(gè)階段 第一階 段是在開始抗感染治療時(shí) 首先選用一種廣譜 強(qiáng)效的抗生素 從而防止病情進(jìn)一步惡化 盡可能阻斷器官功能障礙 同時(shí)避免造成細(xì)菌耐藥 第二階段則是在用藥 48 72h 后 當(dāng) 病情得到控制 臨床情況穩(wěn)定時(shí) 再根據(jù)微生物檢查和藥敏結(jié)果 降級更換為敏感的窄譜 抗生素 這樣可防止 NICU 過度使用廣譜抗生素 同時(shí)避免 NICU 耐藥菌的增加 4 4 盡可能縮短抗菌藥物的療程 盡可能縮短抗菌藥物的療程 對嚴(yán)重感染患者的抗菌藥物療程一直存在爭議 停藥早可降低耐藥的發(fā)生 但有感染 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性 療程過長 選擇性耐藥菌的問題就會變得突出 因此 NICU 醫(yī)生往往面 臨著臨床療效和細(xì)菌耐藥的兩難問題 最近的一些研究表明 對于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重 感染患者 抗菌藥物的療程 7 8d 可能是足夠的 但是對于銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌等多 重耐藥致病菌引起的嚴(yán)重感染 抗菌藥物療程適當(dāng)延長 并應(yīng)考慮聯(lián)合用藥 5 5 注意抗菌藥物導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)毒性 注意抗菌藥物導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)毒性 如青霉素大劑量快速注入 對腦皮質(zhì)直接作 用發(fā)生毒性反應(yīng) 出現(xiàn)幻聽反射亢進(jìn)肌肉痙攣癲癇昏迷等嚴(yán)重毒性反應(yīng) 稱為 青霉素腦 病 碳青霉稀類的亞胺培南 西司他丁 劑量較大時(shí) 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度較高 出現(xiàn) 驚厥等癥狀 甲硝唑可引起共濟(jì)失調(diào) 癲癇 癔病 對于伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新生兒尤其 要注意 6 6 肝 腎功能不全患者的用藥 肝 腎功能不全患者的用藥 新生兒生存能力差 肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟 腎功 能不完善使藥物的代謝和排泄都與成人顯著不同 而且由于循環(huán)血漿蛋白較少 游離藥物 濃度較高 更易在藥物治療過程中產(chǎn)生不良反應(yīng) 藥師參與查房 根據(jù)藥敏譜 抗菌藥物 特性和患者的病情協(xié)助醫(yī)師選擇抗菌藥物 制定合理的治療方案 二 二 NICUNICU 的營養(yǎng)支持的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)是新生兒生長發(fā)育 維持正常生理功能 組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ) NICU 中以早產(chǎn) 兒 極低體重兒多 對于新生兒缺氧缺血性腦病 HIE 等病情重 病死率高 營養(yǎng)支持已 成為新生兒治療學(xué)不可缺少的部分 6 隨著近年臨床營養(yǎng)專業(yè)的發(fā)展 全靜脈營養(yǎng)也體現(xiàn) 出不足之處 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢在提高 因此 腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)模式逐漸被采用 臨床 藥師在實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí) 營養(yǎng)支持又是一監(jiān)護(hù)的中心環(huán)節(jié) 基金項(xiàng)目 淮安市社會發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目 HAS2009003 4 1 1 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 臨床藥師協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況制定腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方案 一般選 用中長鏈脂肪乳 小兒專用 6 氨基酸 水溶性維生索 脂溶性維生索 微量元素 磷 制劑按體重折算后給予 由小劑量逐步增加 另根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)及生理需要量調(diào)整鉀 鈉 氯 鈣 鎂的補(bǔ)充 2 2 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 對于吸吮反射良好 以及吞咽功能協(xié)調(diào)者 直接經(jīng)口喂養(yǎng) 否則經(jīng)鼻胃 管喂養(yǎng) 重視腸內(nèi)營養(yǎng) 既能得到充足的營養(yǎng) 又能使其胃腸功能不斷成熟和完善 視 病情輕重給予無菌水或半量濃度的配方奶或人乳 重癥患兒從無菌水至葡萄糖 5 至不 同比例的乳 對于長期禁食 長期禁食 施行全靜脈營養(yǎng)的患兒 可有腸粘膜萎縮 腸腺 分泌減少及膽汁粘稠 食欲低下 5 而小量腸道內(nèi)營養(yǎng) 可刺激胃腸道激素的分泌 促進(jìn) 胃腸道動(dòng)力成熟 三 藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)例 三 藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)例 病例 1 患兒 男 28 天 診斷 新生兒呼吸窘迫綜合癥 新生兒肺炎 予頭孢曲松 0 25g Sig Ivgtt qd 入院 總膽紅素 25 8 mol L 臨床藥師參與查房后分析 頭孢 曲松可置換來自血清蛋白的膽紅素 在用于不滿一個(gè)月的新生兒特別是早產(chǎn)兒的高膽紅素 血癥時(shí) 應(yīng)注意 一般不主張用本品 此患兒入院時(shí)總膽紅素偏高 使用本品可能引起總 膽紅素進(jìn)一步升高 不宜使用 建議更換其他抗菌藥物 臨床醫(yī)師接受建議后 制定監(jiān)護(hù) 計(jì)劃 除保暖 供氧和醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離外 應(yīng)給予足量的抗生素治療 并盡早 進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以提高用藥針對性 建議調(diào)整抗菌藥物 仍使用腎毒性較小的 三代頭孢的頭孢噻肟鈉 200mg Sig Ivgtt q12h 取痰培養(yǎng) 經(jīng)過給予腸外營養(yǎng) 暖箱保 溫 頭罩吸氧 心電監(jiān)護(hù) 抗感染等治療后 三天后癥狀改善不明顯 痰培養(yǎng)結(jié)果出來 為耐甲氧西林金葡菌 MRSA 感染 對萬古霉素 力奈唑胺敏感 醫(yī)生會同臨床藥師查房后 予萬古霉素 臨床藥師提示 為確保藥物有效性 避免副作用的產(chǎn)生 應(yīng)監(jiān)測血藥濃度 因我院未開展萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測 故只能按推薦劑量換算 新生兒每次給藥量 10 15mg kg 出生一周內(nèi)的新生兒每 12 小時(shí)給藥一次 出生一周至一月新生兒每 8 小時(shí)給藥 一次 每次靜滴在 60 分鐘以上 患兒 4 5kg 劑量為 70mg Q8h 嚴(yán)密監(jiān)測腎功能 予氨 茶堿治療呼吸暫停 光療褪黃疸 15 天后患兒一般情況好 予出院 并健康隨訪 病例 2 足月兒 男 出生七小時(shí) 呼吸困難 青紫 臉色蒼白 肌張力低下 入院 診斷 新生兒呼吸窘迫綜合癥 新生兒肺炎 入院后行機(jī)械通氣 抗感染 止血 應(yīng)激 予頭孢曲松 0 3 iv qd 美洛西林舒巴坦 0 75 iv q12h 兩天癥狀改善不明顯 臨床藥 師查房后 因上呼吸機(jī) 進(jìn)行機(jī)械通氣 已做血培養(yǎng) 結(jié)果未出 建議做痰培養(yǎng)及藥敏 補(bǔ)液 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持 增強(qiáng)患兒抵抗力 三天后血培養(yǎng)陰性 暫不支持?jǐn)⊙Y 五 天后抗感染效果不理想 臨床醫(yī)生停頭孢曲松和美洛西林舒巴坦 改用美羅培南 30mg iv q12h 臨床藥師查房后 建議臨床醫(yī)生在無藥敏支持下不應(yīng)無理由使用特殊管 基金項(xiàng)目 淮安市社會發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目 HAS2009003 5 理抗菌藥物 臨床醫(yī)生堅(jiān)持原醫(yī)囑后 建議復(fù)查血常規(guī) CRP 予美羅培南三天后痰培養(yǎng) 結(jié)果 見草綠色葡萄球菌 對萬古霉素 紅霉素 慶大霉素 利福平菌敏感 目前肺炎臨 床表現(xiàn)好轉(zhuǎn) 暫未調(diào)整治療方案 予美平七天 患兒生命體征平穩(wěn) 臨床藥師建議復(fù)查血 常規(guī) 肝功能 大便常規(guī) 美平已用七天 應(yīng)注意 避免二次感染 建議停美羅培南 予 紅霉素 50mg Sig Ivgtt q12h 慢滴 三天后患兒體征平穩(wěn) 一般情況好 復(fù)查血常規(guī) 肝功能 大便常規(guī)均正常 予出院 并健康隨訪 四 體會四 體會 1 NICU 開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)后 醫(yī)療 藥學(xué) 護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起 積極參與疾病的預(yù) 防 檢測 治療和保健 指導(dǎo) 幫助患兒和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)合理用藥 經(jīng)濟(jì)用藥 定期對藥 物的使用和管理進(jìn)行科學(xué)評估 2 監(jiān)測病人用藥的全過程 發(fā)現(xiàn)和報(bào)告藥物過敏反應(yīng) 以最大限度地降低藥物不良反 應(yīng) 這一定義把醫(yī)院藥學(xué)的全部活動(dòng)建立在以病人監(jiān)護(hù)為中心的基礎(chǔ)上 以最大限度地改 善病人身心健康為目標(biāo) 承擔(dān)起監(jiān)督 執(zhí)行 保護(hù)病人用藥安全和有效的社會責(zé)任 與醫(yī) 生 護(hù)士形成全方位的監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì) 7 3 與醫(yī)生一起決定病人是否需要進(jìn)行藥物治療 從指導(dǎo)病人做起 提供有關(guān)藥物的信 息咨詢服務(wù) 設(shè)計(jì)藥物治療方案 即個(gè)體化用藥 對藥物治療做出綜合評價(jià) 最大限度地 降低藥物不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生 4 藥師在 NICU 開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作 必須與醫(yī)生護(hù)士及患兒家屬建立良好的協(xié)作關(guān)系 整體配合 相互理解和支持 8 5 NICU 的患兒有別于其他病人 出生時(shí)間短 全身癥狀多 病情重 無生活自理 能力 無法溝通 需要臨床藥師更加細(xì)致觀察 新生兒科知識更全面 提高專業(yè)素質(zhì) 加 強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作 不斷實(shí)踐和積累經(jīng)驗(yàn) 才能更好的完成藥學(xué)監(jiān)護(hù) 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 1 林立敏 淺談藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用 J 海峽藥學(xué) 2006 18 2 198 2 郭福團(tuán) 我院臨床藥師實(shí)行兒科藥學(xué)監(jiān)護(hù) J 海峽藥學(xué) 2008 20 12 195 196 3 Yalas M Cetin H Akisu M et a1 Neonatal nosocomial sepsis in a level 一 NICU Evaluat