植床四點(diǎn)定位法降低深板層角膜移植后散光.doc

www.CRTER.org王鑫，等. 植床四點(diǎn)定位法降低深板層角膜移植后散光植床四點(diǎn)定位法降低深板層角膜移植后散光王 鑫1，王 珂1，吳彥超1，馬利肖1，郭秀瑾2 (1邢臺(tái)市眼科醫(yī)院，河北省眼科研究所，河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省邢臺(tái)市 054001；2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院準(zhǔn)分子激光室，河北省石家莊市 050000)文章亮點(diǎn)：1 實(shí)驗(yàn)創(chuàng)新性的提出深板層角膜移植技術(shù)，移植方法先進(jìn)，并發(fā)癥少，降低了手術(shù)成本，拓展了傳統(tǒng)深板層角膜移植的適應(yīng)證，適用于各期圓錐角膜病的治療，比傳統(tǒng)深板層角膜移植效果更好，尤其增強(qiáng)了對(duì)圓錐角膜病的治療效果。2改造技術(shù)的特點(diǎn)是用1 mL注射器針頭邊插入角膜基質(zhì)之間的空隙，邊注入濾過(guò)空氣，在全植床范圍內(nèi)逐漸分離角膜基質(zhì)與后彈力膜；適用于各期圓錐角膜病的治療，包括急性期圓錐角膜及瘢痕期圓錐角膜，可以在中央6 mm范圍內(nèi)暴露角膜后彈力層。與其他的深板層角膜移植技術(shù)相比，角膜基質(zhì)殘留更少，角膜植片與植床對(duì)合處更平整，更有利于角膜移植后散光的控制；同時(shí)應(yīng)用冰凍甘油干燥保存的角膜供體，術(shù)中撕除供體角膜后彈力層，進(jìn)一步避免了內(nèi)皮型排斥反應(yīng)的發(fā)生。關(guān)鍵詞：器官移植；組織移植；植床四點(diǎn)定位；角膜地形圖；散光；深板層角膜移植主題詞：角膜移植；圓錐角膜；角膜移植術(shù), 穿透性；散光；眼內(nèi)壓；青光眼摘要背景：深板層角膜移植已廣泛應(yīng)用于圓錐角膜的治療，不但能夠達(dá)到與穿透性角膜移植術(shù)同樣的增視效果，且具有移植后排斥反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。目的：探討采用植床四點(diǎn)定位法，降低深板層角膜移植后散光度的效果。方法：回顧性分析行深板層角膜移植的圓錐角膜病例50例(50眼)，分別在移植中采用植床四點(diǎn)定位法25例(25眼)和直接剖切植床即未采用植床四點(diǎn)定位法25例(25眼)，對(duì)比觀察兩組患者治療后散光度及角膜地形圖模擬角膜鏡度數(shù)。結(jié)果與結(jié)論：移植后隨訪6-12個(gè)月，平均8.3個(gè)月。兩組患者無(wú)角膜植片排斥反應(yīng)、繼發(fā)感染、繼發(fā)性青光眼等發(fā)生。采用植床四點(diǎn)定位法，治療后患者散光度及角膜地形圖模擬角膜鏡度數(shù)均較未采用四點(diǎn)定位降低。深板層角膜移植術(shù)中采用植床四點(diǎn)定位法能夠有效地減少因眼內(nèi)壓下降、眼球變形、植床扭曲造成的移植后散光。Four-point fixation contributes to decreased astigmatism after deep lamellar keratoplasty Wang Xin1, Wang Ke1, Wu Yan-chao1, Ma Li-xiao1, Guo Xiu-jin2 (1Xingtai Eye Hospital, Xingtai 054001, Hebei Province, China; 2Excimer Laser Chamber, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China)王鑫，女，1980年生，河北省邢臺(tái)市人，漢族，2004年河北醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事角膜病專業(yè)方面的研究。通訊作者：郭秀瑾，博士，主任醫(yī)師，教授，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院準(zhǔn)分子激光室，河北省石家莊市 050000中圖分類號(hào):R318文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):2095-4344(2013)53-09119-06修回日期：2013-10-18(201308119/DW)Wang Xin, Master, Attending physician, Xingtai Eye Hospital, Xingtai 054001, Hebei Province, CCorresponding author: Guo Xiu-jin, M.D., Chief physician, Professor, Excimer Laser Chamber, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, C Accepted: 2013-10-18AbstractBACKGROUND: Deep lamellar keratoplasty has been widely used in the surgical treatment of keratoconus, which can increase the visual acuity similar to penetrating keratoplasty and has a low incidence of graft rejection.OBJECTIVE: To explore whether four-point fixation can effectively reduce postoperative astigmatism after deep lamellar keratoplasty. METHODS: A retrospective analysis was performed in 50 patients (50 eyes) with keratoconus who received deep lamellar keratoplasty. Intraoperative four-point fixation was performed in 25 cases (25 eyes) and direct cutting of the planting bed in another 25 cases (25 eyes). Postoperative astigmatism and simulated keratoscopy reading were compared between two groups. RESULTS AND CONCLUSION: All the patients were followed up for 6-12 months, an average of 8.3 months. There were no corneal graft rejections, infections, and secondary glaucoma in the two groups postoperatively. Postoperative astigmatism and simulated keratoscopy reading were better in patients undergoing the four-point fixation. These findings indicate that the four-point fixation technique is shown to effectively reduce postoperative astigmatism caused by eye deformation, bed distortion, and decreased intraocular pressure in deep lamellar keratoplasty. 3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 Subject headings: corneal transplantation; keratoconus; keratoplasty, penetrating; astigmatism; intraocular pressure; glaucomaWang X, Wang K, Wu YC, Ma LX, Guo XJ. Four-point fixation contributes to decreased astigmatism after deep lamellar keratoplasty. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(53):9119-9124.9123ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction早在1984年深板層角膜移植由Anwar首先報(bào)道，它適合于角膜基質(zhì)異常和/或混濁但內(nèi)皮健康，在恢復(fù)角膜透明性方面效果與穿透性角膜移植相當(dāng)。這一手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)須具有健康內(nèi)皮細(xì)胞層的供體，同時(shí)降低移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率1-2。穿透性角膜移植是治療角膜致盲性眼病的復(fù)明手術(shù)，其目的是提高視力或控制角膜病變。由于角膜植片無(wú)血管、淋巴管等特性，受者的循環(huán)免疫細(xì)胞不易與外來(lái)抗原接觸而建立反射弧，使角膜植片處于相對(duì)的免疫赦免狀態(tài)而存活3-4。以往，穿透性角膜移植被作為治療圓錐角膜的首選術(shù)式，但因其移植后植片免疫排斥反應(yīng)、持續(xù)性內(nèi)皮細(xì)胞功能喪失和內(nèi)皮細(xì)胞密度超生理下降，使植片的遠(yuǎn)期存活率不容樂(lè)觀5。近幾年，深板層角膜移植開(kāi)始應(yīng)用于圓錐角膜的手術(shù)治療，其主要適用于尚無(wú)基質(zhì)層瘢痕形成的完成期圓錐角膜患者。陸勤康等6-7比較了深板層角膜移植和穿透性角膜移植兩種術(shù)式治療角膜潰瘍患者的視功能療效，結(jié)果顯示深板層角膜移植比穿透性角膜移植治療真菌性角膜潰瘍的并發(fā)癥少，能減少內(nèi)皮型排斥反應(yīng)的發(fā)生，且移植后最佳矯正視力、角膜散光略優(yōu)于穿透性角膜移植。陳小燕等8對(duì)比分析深板層角膜移植與穿透性角膜移植成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率的臨床效果，結(jié)果顯示，兩組患者移植后裸眼視力和矯正視力與移植前比較均有提高(P 0.05)。深板層角膜移植后并發(fā)癥為后彈力膜穿孔1例，移植排斥反應(yīng)2例，穿透性角膜移植后青光眼1例，虹膜前粘連1例，排斥反應(yīng)4例。作者認(rèn)為深板層角膜移植可以減少排斥反應(yīng)的發(fā)生率和并發(fā)癥，移植后視力恢復(fù)與穿透性角膜移植無(wú)明顯差異，但建議內(nèi)皮功能正常的角膜基質(zhì)病變可盡量選擇深板層角膜移植。深板層角膜移植對(duì)材料要求低，保留了受體內(nèi)皮細(xì)胞層，不破壞房角結(jié)構(gòu)及功能，可以采用8 mm以上的較大植片，同時(shí)達(dá)到治療和增視的雙重目的9。現(xiàn)將邢臺(tái)市眼科醫(yī)院行深板層角膜移植，移植中采用植床四點(diǎn)定位法的安全性及有效性。1 對(duì)象和方法 Subjects and methods 設(shè)計(jì)：回顧性病例分析，對(duì)照研究。時(shí)間及地點(diǎn)：于2009年12月至2010年12月在邢臺(tái)市眼科醫(yī)院完成。對(duì)象：納入行深板層角膜移植不伴有角膜基質(zhì)層瘢痕的圓錐角膜病例50例，年齡12-29歲，平均(24.12 3.00)歲。所有病例均為圓錐角膜完成期的患者，不伴有其他眼部疾病且未施行聯(lián)合手術(shù)；移植后植片透明，無(wú)反復(fù)排斥、圓錐復(fù)發(fā)；無(wú)瞼球粘連，檢測(cè)時(shí)能暴露角膜中央十個(gè)同心環(huán)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)潘志強(qiáng)根據(jù)角膜屈光度數(shù)、散光度、透明性以及厚度將圓錐角膜分4期10。納入標(biāo)準(zhǔn)：不伴有角膜基質(zhì)層瘢痕的圓錐角膜。不伴有其他眼部疾病，如白內(nèi)障、青光眼、眼底病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：植片排斥。植片感染。實(shí)施聯(lián)合手術(shù)。2次或多次角膜移植患者。植片來(lái)源及保存：所有供體來(lái)源通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且均排除傳染性疾病及其他角膜移植禁忌證。甘油冷凍保存的干燥角膜(捐贈(zèng))，采用無(wú)菌處理過(guò)的眼球放入無(wú)菌純甘油中，于4 脫水24 h后，再置于另一無(wú)菌甘油中，放入-20 冷柜冷凍保存，手術(shù)時(shí)應(yīng)用妥布霉素溶液沖洗后常溫下復(fù)水后使用，供體保存時(shí)間不超過(guò)1年。植床四點(diǎn)定位法降低深板層角膜移植后散光所用儀器：來(lái)源儀器裂隙燈顯微鏡標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表角膜地形圖儀TOPCON綜合驗(yàn)光儀 蘇州醫(yī)療器械總廠上海躍進(jìn)醫(yī)用光學(xué)器械廠意大利OPTIKON-2000日本TOPCON品方法：植片與植床的匹配：采用直徑相等的植片和植床，理論上可以通過(guò)縮短圓錐角膜患者的眼軸長(zhǎng)度從而降低患者治療后近視的目的11，因此，實(shí)驗(yàn)納入的研究病例中，作者選擇植床與植片等大小，植床范圍為8.25-9.50 mm。移植過(guò)程：移植前3 d常規(guī)用典必舒滴眼液每日6次滴眼；治療前一晚口服安定5 mg，12-16歲患者于治療前8 h禁食水，手術(shù)在全身麻醉狀態(tài)下完成。移植前半小時(shí)給予0.5%匹羅卡品滴眼液縮瞳，致使瞳孔縮小至 2 mm以下。所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下，由同一手術(shù)操作技術(shù)熟練的醫(yī)師完成，隨機(jī)數(shù)字表發(fā)將患者均分為兩組：實(shí)驗(yàn)組(25眼)移植過(guò)程中環(huán)鉆劃界，剖切植床前，采用植床四點(diǎn)定位法，利用進(jìn)口10-0單根尼龍線于角鞏膜緣處預(yù)置淺層縫線，對(duì)稱性標(biāo)記出角膜12點(diǎn)、6點(diǎn)、3點(diǎn)、9點(diǎn)4個(gè)鐘點(diǎn)植床的位置，再以縫線十字交叉標(biāo)記瞳孔光學(xué)中心的位置；對(duì)照組(25眼)僅標(biāo)記瞳孔光學(xué)中心位置，其余手術(shù)步驟相同。根據(jù)Archila12法剖切植床，采用層間“大氣泡”聯(lián)合“小氣泡”技術(shù)，經(jīng)角膜基質(zhì)層多點(diǎn)位、分層次、少量緩慢注入濾過(guò)空氣，輔助層間分離，避免后彈力膜穿孔13。逐層剖切，光學(xué)中心范圍僅保留后彈力膜及內(nèi)皮細(xì)胞層，取等大植片間斷對(duì)位縫合16針；縫合時(shí)縫線張力、跨度、深度應(yīng)盡量均勻一致14，深度一般達(dá)3/4基質(zhì)層的厚度，手術(shù)完成時(shí)應(yīng)用散光環(huán)觀察縫線松緊程度15，角膜散光軸向，調(diào)整縫線至角膜映光環(huán)呈同心圓。移植后用藥及隨訪情況：地塞米松磷酸鈉注射液 0.1 mg/(kgd)靜脈滴注，連續(xù)使用3 d后改為口服醋酸潑尼松片，劑量為1 mg/(kgd)，2周后開(kāi)始減量，總療程1.5個(gè)月；典必殊眼膏包扎雙眼5-7 d，角膜上皮愈合后，改用0.02%氟米龍滴眼液點(diǎn)眼4次/d，每月減1次，療程五六個(gè)月；聯(lián)合應(yīng)用0.5%環(huán)孢素A滴眼液滴眼，療程6-12個(gè)月。兩組患者于移植后1個(gè)月、3個(gè)月、拆線后1個(gè)月行角膜地形圖和散瞳驗(yàn)光檢查，移植后拆線時(shí)間3-6個(gè)月16。主要觀察指標(biāo)：觀察兩組患者移植后角膜的散光度、模擬角膜鏡度數(shù)值是否存在差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)t 檢驗(yàn)比較兩組患眼移植后相同時(shí)間點(diǎn)的模擬角膜鏡度數(shù)值、散光度(采用絕對(duì)值計(jì)算)，P 0.05為差異有顯著性意義。 2 結(jié)果 Results2.1 納入患者的一般資料分析 兩組患者一般資料具有可比性，見(jiàn)表1。表1 納入深板層角膜移植患者采用植床定位及未定位兩組患者的基線資料Table 1 Baseline data of patients receiving deep lamellar keratoplasty with or without four-point fixation 項(xiàng)目 植床定位組植床未定位組例數(shù)(n) 男/女 年齡(s，歲)病程(s，月)隨訪時(shí)間(s，月) 2516/9203 72.615.4 9.03.52514/11202 75.314.71032.2 納入患者隨訪分析 共納入50例患者，隨訪6-12個(gè)月，采用意向性分析，隨訪過(guò)程中無(wú)脫失，所有患者均進(jìn)入結(jié)果分析。2.3 移植治療后散光度 拆線后1個(gè)月即移植后七八個(gè)月實(shí)驗(yàn)組(25眼)散光度值為-0.5至-3.25 D，平均(-1.700.89) D；對(duì)照組(25眼)散光度值為-1.25至 -4.50 D，平均(-2.860.82) D。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組散光度降低，差異有顯著性意義(t=4.903，P 0.05)，見(jiàn)圖1，表2。植床定位植床未定位-5-4-3-2-10散光度(D) 拆線1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1個(gè)月注：采用植床四點(diǎn)定位的患者移植后散光度低于未采取植床四點(diǎn)定位的患者。圖1 植床四點(diǎn)定位法與未定位角膜移植患者治療后散光度對(duì)比Figure 1 Postoperative astigmatism comparison between patients with or without four-point fixation表2 植床四點(diǎn)定位法與未定位角膜移植患者治療后不同時(shí)間段散光度對(duì)比Table 2 Comparison of astigmatism between the two groups at different time after operation (s, D)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組tP移植后1個(gè)月-2.580.65-4.410.978.329 0.05移植后3個(gè)月-2.091.04-3.770.897.521 0.05拆除縫線后1個(gè)月-1.700.89-2.860.824.903 0.05注：采用植床四點(diǎn)定位的患者移植后散光度低于未定位的患者。2.4 植片透明度分析 隨訪發(fā)現(xiàn)角膜植片均透明，無(wú)內(nèi)皮型排斥反應(yīng)發(fā)生，采用植床四點(diǎn)定位的患者角膜植片透明程度好于未定位的患者，見(jiàn)圖2，3。注：角膜植片透明，無(wú)內(nèi)皮型排斥反應(yīng)發(fā)生。圖2 采用植床四點(diǎn)定位圓錐角膜移植后患者角膜植片觀察Figure 2 Observation of the corneal graft following deep lamellar keratoplasty with four-point fixation注：角膜植片比較透明，效果不如植床四點(diǎn)定位法。圖3 未采用植床四點(diǎn)定位圓錐角膜移植后患者角膜植片觀察Figure 3 Observation of the corneal graft following deep lamellar keratoplasty without four-point fixation2.5 角膜地形圖模擬角膜鏡度數(shù)值 將計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖所顯示的曲率相差最大的兩垂直軸的曲率差(模擬角膜鏡度數(shù)值)作為觀察散光的標(biāo)準(zhǔn)，拆線后1個(gè)月(移植后七八個(gè)月)實(shí)驗(yàn)組(25眼)模擬角膜鏡度數(shù)值為0.27-3.49 D，平均(1.910.78)D；移植后七八個(gè)月對(duì)照組(25眼)模擬角膜鏡度數(shù)值為1.36-5.78 D，平均(3.651.21) D。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組模擬角膜鏡度數(shù)值明顯減少，差異有顯著性意義(t=5.710，P 0.05)。角膜地形圖所反映的僅是角膜的散光情況，排除了其他屈光間質(zhì)和視網(wǎng)膜的影響因素7。見(jiàn)圖4，表3。植床定位植床未定位6543210模擬角膜鏡度數(shù)值(D) 術(shù)后3個(gè)月拆線1個(gè)月術(shù)后1個(gè)月注：植床定位法較未定位組模擬角膜鏡度數(shù)值明顯減少。圖4 植床四點(diǎn)定位法與植床未定位圓錐角膜移植患者移植后模擬角膜鏡度數(shù)值比較Figure 4 Comparison of simulated keratoscopy reading following deep lamellar keratoplasty with or without four-point fixation2.6 散光軸比較 在規(guī)則散光的38只眼中，有21只眼的最大屈光度軸位傾向于(9020)的垂直方向，其中7只眼的最佳矯正視力為1.0。其次水平軸位9只眼為傾斜角度軸位有8只眼。見(jiàn)表4。注：植床四點(diǎn)定位法較植床未定位患者模擬角膜鏡度數(shù)值明顯減少。表3 植床四點(diǎn)定位法與植床未定位圓錐角膜移植患者移植后1個(gè)月、3個(gè)月及拆線后1個(gè)月模擬角膜鏡度數(shù)值比較Table 3 Comparison of simulated keratoscopy reading at different time following deep lamellar keratoplasty with or without four-point fixation (s, D)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組tP移植后1個(gè)月2.891.065.761.727.538 0.05移植后3個(gè)月2.331.004.521.517.521 0.05拆除縫線后1個(gè)月1.910.783.651.214.903 0.05表4 植床四點(diǎn)定位法與植床未定位圓錐角膜移植患者移植后散光軸位置比較Table 4 Comparison of astigmatism axis following deep lamellar keratoplasty with or without four-point fixation 散光軸(9020)(18020)(45/13520)實(shí)驗(yàn)組1154對(duì)照組1044注：植床四點(diǎn)定位法效果略好于植床未定位法。3 討論 Discussion深板層角膜移植最早是由Anwar等在1972年提出，經(jīng)臨床內(nèi)皮顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)圓錐角膜的內(nèi)皮細(xì)胞密度平均值在正常范圍之內(nèi)。這一特點(diǎn)使得深板層角膜移植應(yīng)用于圓錐角膜的治療成為新的發(fā)展趨勢(shì)，其優(yōu)點(diǎn)在 于18-19：受體植床保留自身的內(nèi)皮細(xì)胞，術(shù)后不會(huì)發(fā)生內(nèi)皮型排斥反應(yīng)；角膜中央直徑3 mm、5 mm對(duì)曲率影響顯著20，本次實(shí)驗(yàn)多采用8.25-9.5 mm較大植片，然而其手術(shù)后視力的重建同樣受角膜變形、高度散光等因素的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)穿透性角膜移植后角膜屈光狀態(tài)的變化呈現(xiàn)一定程度的規(guī)律性，首先，等效球鏡明顯向近視方向移動(dòng)，角膜曲率也相應(yīng)的增大，考慮這種變化可能與術(shù)后角膜瘢痕形成、縫線拆除，以致角膜陡峭程度逐漸增加有關(guān)。本組研究病例，采用植床四點(diǎn)定位法，目的是在眼球形態(tài)和角膜表面未遭破壞的原始狀態(tài)下，在角膜表面標(biāo)記出關(guān)鍵的鐘點(diǎn)位置，保證植床和植片縫線的對(duì)稱性，降低術(shù)后散光。部分患者在手術(shù)后3個(gè)月角膜的狀態(tài)較穩(wěn)定，縫線張力的分布表現(xiàn)的最為明顯，這時(shí)通過(guò)角膜地形圖結(jié)果能夠反映出手術(shù)操作和縫線情況，并且對(duì)調(diào)整縫線起指導(dǎo)作用21。完全拆除縫線后，角膜地形圖能夠反映角膜前表面的曲率和散光情況，因此實(shí)驗(yàn)選擇拆線后1個(gè)月觀察兩組病例各項(xiàng)指標(biāo)的時(shí)間，具有代表性。計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖各項(xiàng)參數(shù)當(dāng)中的模擬角膜鏡度數(shù)(Simulated Keratoscope reading，SimK)值是指角膜鏡像6、7、8環(huán)的平均最大屈力讀數(shù)和軸位及與其相垂直軸位的屈光度的值22-23。方法：模擬角膜鏡度數(shù)=模擬角膜鏡度數(shù)1-模擬角膜鏡度數(shù)2。兩個(gè)相互垂直軸向上屈光度的差值被規(guī)定為散光值，能夠代表角膜表面的規(guī)則性及屈光力程度，反映角膜散光情況。作者以此作為觀察的標(biāo)準(zhǔn)，觀察手術(shù)后患者的散光程度。金男等24評(píng)價(jià)地形圖引導(dǎo)的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削治療穿透性角膜移植后高度散光及不規(guī)則散光的安全性和有效性，角膜移植后視覺(jué)癥狀均不同程度好轉(zhuǎn)，無(wú)癥狀惡化。認(rèn)為地形圖引導(dǎo)的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削是治療穿透性角膜移植后高度散光及不規(guī)則散光的一種安全、有效的方法。從拆除角膜縫線后1個(gè)月觀察的各項(xiàng)指標(biāo)比較得出，散光度植床四點(diǎn)定位法平均為(1.700.89) D，植床未定位法平均為(2.860.82) D；模擬角膜鏡度數(shù)值植床四點(diǎn)定位法平均為(1.190.78) D，植床未定位法平均為(3.61.21) D。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組散光度、模擬角膜鏡度數(shù)值均較小。分別采用計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖和綜合驗(yàn)光儀散瞳驗(yàn)光兩種測(cè)量方法，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的散光軸位進(jìn)行測(cè)量 ，比較得出兩種方法在確定散光軸方面無(wú)明顯差異，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符25。研究發(fā)現(xiàn)，不同于病毒性角膜炎或是角膜營(yíng)養(yǎng)不良，圓錐角膜的角膜前表面呈錐狀隆起，錐頂多不在光學(xué)中心，通常采用的8點(diǎn)或16點(diǎn)壓痕法標(biāo)記植床，容易造成植床制作時(shí)偏中心，不利于術(shù)后散光的控制26，因此作者在移植過(guò)程中采用縫線植床四點(diǎn)定位法。這種方法操作簡(jiǎn)便，并且通過(guò)三點(diǎn)確定的兩條垂直直線更具有準(zhǔn)確性，這也是實(shí)驗(yàn)不選擇8點(diǎn)或多點(diǎn)定位的原因?？p合植片時(shí)，通常也是先固定12點(diǎn)和6點(diǎn)位置，所以這兩點(diǎn)縫線相對(duì)較緊，局部角膜被牽拉，使得垂直方向的角膜曲率趨于平坦，術(shù)后大多產(chǎn)生垂直軸位的散光27，這與本組研究病例得出的38例規(guī)則散光，其中21例的散光軸位于垂直軸位相符。總之，植床四點(diǎn)定位法簡(jiǎn)單易行，對(duì)正常角膜組織損傷小，適用于各類光學(xué)性角膜移植手術(shù)。目前已知造成移植后散光的原因很多，比如植片與植床的鉆取?？p線的技巧與方法28。術(shù)中應(yīng)用散光儀檢測(cè)。植片與植床是否匹配。供體材料的屈光狀態(tài)29。植床形成后眼壓下降，眼球壁的變形30。本組研究病例僅就眼球變形、植床扭曲方面著手，探討降低深板層角膜移植術(shù)后散光的辦法，術(shù)中每一環(huán)節(jié)都將影響移植后視覺(jué)質(zhì)量，進(jìn)一步改良手術(shù)器械、改進(jìn)手術(shù)方式、適時(shí)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)等，幫助更多的角膜病患者完成術(shù)后視力重建，是今后工作和研究的目標(biāo)。致謝：衷心感謝本課題能在郭秀瑾教授和吳彥超主任醫(yī)師的悉心指導(dǎo)下完成的，感謝邢臺(tái)眼科醫(yī)院角膜病科各位同仁的幫助、感謝視野室陳正偉老師和劉占芬醫(yī)生為本課題開(kāi)展提供的便利條件和指導(dǎo)！作者貢獻(xiàn)：王鑫：完成課題中有關(guān)病例資料的搜集、總結(jié)，撰寫(xiě)相關(guān)的論文，負(fù)責(zé)課題進(jìn)度實(shí)施。王珂：完成課題中有關(guān)病例資料的搜集、總結(jié)，撰寫(xiě)相關(guān)的論文等；吳彥超：負(fù)責(zé)課題的設(shè)計(jì)及進(jìn)度實(shí)施，手術(shù)移植治療和術(shù)后定期隨訪及鑒定等。馬利肖：負(fù)責(zé)審校。郭秀瑾：進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評(píng)估，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并對(duì)文章負(fù)責(zé)。利益沖突：課題未涉及任何廠家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟(jì)組織直接或間接的經(jīng)濟(jì)或利益的贊助。倫理要求：所有供體來(lái)源通過(guò)邢臺(tái)市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且均排除傳染性疾病及其他角膜移植禁忌證。醫(yī)生資質(zhì)：課題組的實(shí)施者臨床眼科工作均在10年以上、職稱在副主任醫(yī)師以上，經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、同類手術(shù)既往完成30例次以上，成功率100%。學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)：模擬角膜鏡度數(shù)(Simulated Keratoscope reading, SimK)-是指角膜鏡像6、7、8環(huán)的平均最大屈力讀數(shù)和軸位及與其相垂直軸位的屈光度的值，計(jì)算方法為SimK=SimK1-SimK2。兩個(gè)相互垂直軸向上屈光度的差值被規(guī)定為散光值，能夠代表角膜表面的規(guī)則性及屈光力程度，反映角膜散光情況。作者聲明：文章為原創(chuàng)作品，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，內(nèi)容不涉及泄密，無(wú)一稿兩投，無(wú)抄襲，無(wú)內(nèi)容剽竊，無(wú)作者署名爭(zhēng)議，無(wú)與他人課題以及專利技術(shù)的爭(zhēng)執(zhí)，內(nèi)容真實(shí)，文責(zé)自負(fù)。4 參考文獻(xiàn) References1 Kuckelkorn R, Keller G, Redbrake C. Long-term results of large diameter keratoplasties in the treatment of severe chemical and thermal eye burns. Klin Monbl Augenheilkd. 2001;218(8):542-552. 2 Fogla R, Padmanabhan P. Deep anterior lamellar keratoplasty combined with autologous limbal stem cell transplantation in unilateral severe chemical injury. Cornea. 2005;24(4):421-425. 3 高平,劉慧霞. 穿透性角膜移植119例J.武警醫(yī)學(xué),2012,23(6): 524-525.4 史偉云,高華,王富華,等.重度角膜燒傷后患者行穿透性角膜移植聯(lián)合異體角膜緣移植術(shù)的療效分析J.中華眼科雜志,2005, 41(5): 394-398.5 楊紀(jì)忠,李冰,王效武.角膜板層移植聯(lián)合層間填墊術(shù)治療潰瘍性角膜穿孔J.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(3):261-262.6 陸勤康,童奇湖,賴曉明,等. 深板層角膜移植術(shù)與穿透性角膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的效果比較J.中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志,2011,13(3):231-233.7 陸勤康,童奇湖,賴曉明,等.深板層角膜移植術(shù)與穿透性角膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的視功能療效觀察J.中華眼科雜志, 2011, 47(5):423-426.8 陳小燕,邢健強(qiáng),王康宏,等.深板層角膜移植與穿透性角膜移植視力恢復(fù)的差異J.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(31): 5841-5844.9 McCauley MB, Price FW Jr, Price MO. Descemet membrane automated endothelial keratoplasty: hybrid technique combining DSAEK stability with DMEK visual results. J Cataract Refract Surg. 2009;35(10):1659-1664. 10 Ham L, Balachandran C, Verschoor CA, et al. Visual rehabilitation rate after isolated descemet membrane transplantation: descemet membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol. 2009;127(3):252-255. 11 Shimmura S, Ando M, Ishioka M, et al. Same-size donor corneas for myopic keratoconus. Cornea. 2004;23(4):345- 349. 12 Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with intrastromal air injection. Cornea. 1984-1985; (3):217-218.13 Xie LX,Q iF,Gao H,et al.Major shift in corneal transplantation procedures in north china:5316 eyes over 12 years.Br J Ophthamlol. 2009;93(11):1291-1295.14 Trimarchi F, Poppi E, klersy C, et a.l Deep lamellar keratoplasty.Ophthalmologica. 2001;215(6):389-393.15 曲利軍,謝立信.改良深板層角膜移植術(shù)治療圓錐角患者術(shù)后屈光狀態(tài)分析J.眼科新進(jìn)展,2010:30(9):845-847.16 Fontana L, Parente G, Tassinari G. Clinical outcomes after deep anterior lamellar keratoplasty using the big-bubble technique in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):117-124.17 鄭金華,谷浩,李志敏,等.硬性透氣性角膜接觸鏡矯正角膜移植術(shù)后散光療效觀察J.山東醫(yī)藥,2012,52(37):95-95.18 Ham L, Balachandran C, Verschoor CA, et al. Visual rehabilitation rate after isolated descemet membrane transplantation: descemet membrane endothelial keratoplasty. Arch Ophthalmol. 2009;12