內(nèi)科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī).doc

護(hù)理常規(guī)操作目錄第一章 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)總論 3第一節(jié) 內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī) 3第二章 消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)3第一節(jié) 消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理 3第二節(jié) 上消化道出血4第三節(jié) 胃及十二指腸潰瘍 5第四節(jié) 急性胰腺炎7第五節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎8第六節(jié) 肝硬化 8第七節(jié) 原發(fā)性肝癌 10第三章 血液系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī) 11第一節(jié) 血液系統(tǒng)疾病一般護(hù)理 11第二節(jié) 營(yíng)養(yǎng)性貧血 12第三節(jié) 再生障礙性貧血13第四節(jié) 急性白血病 15第五節(jié) 慢性白血病 17第六節(jié) 過(guò)敏性紫癜 18第七節(jié) 血小板減少性紫癜19第四章 腎臟系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī) 19第一節(jié) 腎臟系統(tǒng)疾病一般護(hù)理 19第二節(jié) 腎病綜合征 19第三節(jié) 急性腎炎 21第四節(jié) 急性腎盂腎炎 21第五節(jié) 急性腎功能衰竭22第六節(jié) 尿毒癥 23第五章 心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī) 24第一節(jié) 心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理 24第二節(jié) 慢性心功能不全25第三節(jié) 急性心功能不全27第四節(jié) 心律失常 27第五節(jié) 心絞痛 29第六節(jié) 急性心肌梗死30第七節(jié) 高血壓 32第八節(jié) 心包炎 33第九節(jié) 原發(fā)性心肌病 34第十節(jié) 病毒性心肌炎 36第十一節(jié) 慢性肺源性心臟37第六章 呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī) 38第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理 38第二節(jié) 肺炎38第三節(jié) 自發(fā)性氣胸 40第四節(jié) 支氣管哮喘 41第五節(jié) 支氣管擴(kuò)張咯血 42第六節(jié) 肺結(jié)核43第七節(jié) 呼吸衰竭44第七章 代謝性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī) 45第一節(jié) 代謝性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病一般護(hù)理 45第二節(jié) 糖尿病45第三節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒 47第四節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn) 48第八章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)49第一節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理49第二節(jié) 缺血性腦血管病 50第三節(jié) 出血性腦血管病 51第四節(jié) 癲癇 53第五節(jié) 低鉀性周圍性癱護(hù)理常規(guī)54第一章 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)總論第一節(jié) 內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)1.入院后護(hù)士熱情接待，根據(jù)病情安排床位，危重病人應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室，并及時(shí)通知醫(yī)師。2.病室保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內(nèi)空氣保持新鮮，光線充足，保持室溫在1822，濕度5070。3.危重、特殊檢查和治療的病人需絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情需要采取臥位，病情輕者可適當(dāng)活動(dòng)。4.新入院病人，應(yīng)立即測(cè)血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸，每日測(cè)4次，連續(xù)三天。如體溫超過(guò)37.5以者或危重病人，每46小時(shí)測(cè)一次，體溫較高或波動(dòng)較大者，隨時(shí)測(cè)量。5.責(zé)任護(hù)士采集主、客觀資料，填寫護(hù)理病歷首頁(yè)，并對(duì)病人進(jìn)行人院指導(dǎo)。6.按病情及等級(jí)護(hù)理要求，定時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病人生命體征，如呼吸、血壓、心率、瞳孔、神志等變化及其他臨床表現(xiàn)，注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師。7.遵醫(yī)囑安排病人飲食，并做標(biāo)記。8.及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真制定護(hù)理計(jì)劃，有針對(duì)性地進(jìn)行健康指導(dǎo)。9.入院24小時(shí)內(nèi)留取大、小便，及其他的標(biāo)本并及時(shí)送檢。10.認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，做到書(shū)面交班和床頭交接相結(jié)合。11.按病情及護(hù)理問(wèn)題認(rèn)真實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果。12.根據(jù)內(nèi)科各專科特點(diǎn)備好搶救物品，做好搶救護(hù)理。13.了解病人心理需求，給予心理支持，做好耐心細(xì)致的解釋工作，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。14.病人出院前，做好出院指導(dǎo)。第二章 消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理1按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2觀察有無(wú)惡心、嘔吐、曖氣、反酸、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血、鞏膜及皮膚黃染等。病情嚴(yán)重者，觀察生命體征。3視病情適當(dāng)休息及活動(dòng)。 4出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激飲食。 5指導(dǎo)病人用藥：如肝硬化食管靜脈曲張病人口服藥要研碎服；潰瘍病病人抑酸藥宜飯前或空腹服等。 6了解病人的化驗(yàn)檢查及一般檢查項(xiàng)目。 7講解消化系統(tǒng)檢查項(xiàng)目的注意事項(xiàng)，并做好檢查前后的護(hù)理。 8備好各種物品及藥品，嚴(yán)格三查七對(duì)。 9嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度和消毒隔離制度。 10做好病人及家屬的安慰工作，使病人保持樂(lè)觀情緒，避免不良因素的刺激。第二節(jié) 上消化道出血按內(nèi)科及本系統(tǒng)的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1血壓、脈搏、血氧飽和度。224小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。3嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。4皮膚顏色及肢端溫度變化。5估計(jì)出血量：（1）胃內(nèi)出血量達(dá)250ml300ml，可引起嘔血。（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml1000ml。6. 觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。【癥狀護(hù)理】1嘔血的護(hù)理：（1）側(cè)臥位或半臥位，意識(shí)不清頭偏向一側(cè)，必要時(shí)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器。（2）觀察出血情況，并記錄顏色、量。（3）遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。2便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。3疼痛的護(hù)理（1）硬化治療后，觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。4發(fā)熱的護(hù)理：硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時(shí)觀察體溫變化情況。【一般護(hù)理】1出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。2嘔血時(shí)，隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。3出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。4經(jīng)常更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無(wú)皺褶。5安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。【健康指導(dǎo)】1保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。2生活要規(guī)律，避免過(guò)饑、過(guò)飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物。3戒煙、禁酒。4遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。5定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。第三節(jié) 胃及十二指腸潰瘍按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1有無(wú)腹痛及腹痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間、程度以及疼痛的規(guī)律性和飲食的關(guān)系。2大便的性質(zhì)及大便潛血和腸鳴音情況。有無(wú)頭暈、心悸、出汗、黑便等癥狀，有無(wú)出血的可能。3. 有無(wú)腹脹、曖氣、反酸、惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀是否緩解。4了解飲食、生活習(xí)慣，既往有無(wú)潰瘍病史。5有無(wú)緊張、焦慮等?！景Y狀護(hù)理】1疼痛的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物，必要時(shí)給予解痙止痛藥。2惡心時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的深呼吸。3嘔吐的護(hù)理：（1）病人采取適當(dāng)臥位。（2）嘔吐后協(xié)助病人漱口，及時(shí)清理嘔吐物。（3）及時(shí)更換衣物，室內(nèi)通風(fēng)。 4上消化道出血的護(hù)理：按消化道出血護(hù)理常規(guī)，遵醫(yī)囑給予輸液、止血、抗酸等藥物治療和護(hù)理。5并發(fā)潰瘍穿孔的護(hù)理：注意觀察腹痛的性質(zhì)，有無(wú)壓痛反跳痛，并隨時(shí)觀察生命體征變化。6合并幽門不全梗阻的護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑進(jìn)行胃腸減壓時(shí)，注意觀察24小時(shí)出入量并記錄。（2）觀察有無(wú)排便及腸嗚音情況（正常35次分）?！疽话阕o(hù)理】1急性期或有并發(fā)癥時(shí)應(yīng)臥床休息?；謴?fù)期適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累。2指導(dǎo)服藥及用藥方法，避免服用非甾體抗炎藥和皮質(zhì)激素藥物如：阿司匹林、芬必得、強(qiáng)的松等。3指導(dǎo)病人飲食要規(guī)律，少食多餐，吃易消化食物，禁粗糙多纖維飲食，避免酸性及辛辣刺激性食物，避免暴飲暴食。4保持樂(lè)觀情緒，避免情緒緊張、焦慮、憂傷等【健康指導(dǎo)】1禁煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性食物。2如有潰瘍病復(fù)發(fā)跡象，如疼痛、反酸、嘔吐等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。3生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證睡眠。第四節(jié) 急性胰腺炎 按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1密切觀察生命體征變化。2腹痛的部位、性質(zhì)、程度及放射部位。3有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、排氣、排便等消化道癥狀?！景Y狀護(hù)理】1疼痛的護(hù)理：（1）劇烈疼痛時(shí)注意安全，必要時(shí)加用床擋。（2）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、解痙藥。（3）遵醫(yī)囑禁食給予胃腸減壓，記錄24小時(shí)出人量，保持管道通暢。2惡心嘔吐的護(hù)理（1）取側(cè)臥位或平臥，頭偏向一側(cè)。（2）嘔吐后協(xié)助病人漱口，及時(shí)清理嘔吐物。（3）及時(shí)更換污染的衣物、被服。（4）開(kāi)窗通風(fēng)，減輕嘔吐物的氣味。（5）遵醫(yī)囑給予解痙、止吐治療。【一般護(hù)理】1臥床休息，保證睡眠。2禁食期間，病人口渴，可用水漱口或濕潤(rùn)口唇，待癥狀好轉(zhuǎn)逐漸給予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)軟食，恢復(fù)期仍禁止高脂飲食。3急性期按常規(guī)做好口腔、皮膚護(hù)理。4說(shuō)明禁食的重要性，消除不良心理活動(dòng)，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，使全身肌肉放松?！窘】抵笇?dǎo)】1禁食高脂飲食，避免暴飲暴食，以防疾病復(fù)發(fā)。2戒煙禁酒。3定期門診復(fù)查，出現(xiàn)緊急情況，隨時(shí)到醫(yī)院就診。第五節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎 按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1腹瀉的性質(zhì)、次數(shù)、量、肉眼血尿的程度。2腹痛的部位、程度、體溫變化、體重減輕情況。【癥狀護(hù)理】1腹痛的護(hù)理：觀察腹痛部位、性質(zhì)、時(shí)間。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙劑，觀察生命體情況、腸鳴音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)急性腸穿孔。彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，病情變化及時(shí)通知醫(yī)師。2腹瀉的護(hù)理：（1）準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)與性質(zhì)，血便量多時(shí)應(yīng)估計(jì)出血量及時(shí)留取化驗(yàn)標(biāo)本，并通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血藥物。嚴(yán)重者觀察生命體征變化、準(zhǔn)確記錄出人量。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)病人進(jìn)食刺激性小、纖維素少、高熱量飲食。大出血時(shí)、禁食，根據(jù)病情過(guò)渡到流食和無(wú)渣飲食，慎用牛奶和乳制品。【一般護(hù)理】 1輕者應(yīng)鼓勵(lì)從事一般輕工作，重者應(yīng)臥床休息保證睡眠。2給予足夠熱卡富有蛋白質(zhì)、維生素、少渣飲食、少量多餐，避免腸道刺激性的食物。嚴(yán)重者可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。3腹瀉頻繁者應(yīng)作好肛周皮膚清潔護(hù)理。4藥物保留灌腸時(shí)宜在晚睡前執(zhí)行，先囑病人排凈大便，行低壓保留灌腸。5給予心理支持，促進(jìn)早日康復(fù)?！窘】抵笇?dǎo)】1指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定。2指導(dǎo)病人正確服藥。第六節(jié) 肝硬化按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1詢問(wèn)有無(wú)病毒性肝炎、慢性中毒、腸道感染、膽汁淤滯病史及飲食習(xí)慣、飲酒史、長(zhǎng)期服藥史、職業(yè)和工作環(huán)境。2肝功能代償期表現(xiàn)：乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹脹、肝功輕度異常、肝臟腫大、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)消化道癥狀、內(nèi)分泌功能失調(diào)。3有無(wú)門脈高壓失代償表現(xiàn)及出血情況。4有無(wú)精神神經(jīng)癥狀。【癥狀護(hù)理】1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：飲食以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低鹽、高維生素飲食。忌吃過(guò)硬食物。2腹脹及水腫的護(hù)理：限制水和鹽攝人，準(zhǔn)確記錄出人量，定期測(cè)量腹圍和體重，協(xié)助醫(yī)師作好腹腔穿刺的護(hù)理。3皮膚的護(hù)理：避免病人搔抓皮膚，注意皮膚清潔衛(wèi)生。4便秘的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，保持大便通暢。5腹水的護(hù)理（1）大量腹水時(shí)取半臥位。（2）飲食：按病情給予低鹽或無(wú)鹽飲食，每日液體攝人量不超過(guò) 1000ml。（3）皮膚護(hù)理：保持床鋪干燥平整，受壓局部經(jīng)常給予熱敷和按摩。（4）觀察病人腹水消退情況注意有無(wú)呼吸困難和心悸表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出人量，定期測(cè)量腹圍和體重。6并發(fā)癥的護(hù)理（1）胃底靜脈曲張破裂出血：按消化道出血護(hù)理常規(guī)及三腔二囊管的護(hù)理常規(guī)。（2）感染：遵醫(yī)囑給予抗炎藥物，有發(fā)熱時(shí)給予物理降溫。（3）肝性腦病：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)情況，如出現(xiàn)意識(shí)障礙按照昏迷護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（4）有功能性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師。【一般護(hù)理】1適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度疲勞，保證充足睡眠。失代償期應(yīng)臥床休息，以減少肝臟負(fù)擔(dān)，有利肝細(xì)胞恢復(fù)。2給予高熱量、易消化、無(wú)刺激的軟食，選用優(yōu)質(zhì)蛋白。適量脂肪，限制動(dòng)物脂肪的攝人，補(bǔ)充維生素，有肝昏迷先兆時(shí)應(yīng)暫禁蛋白質(zhì)，有腹水者應(yīng)給少鹽或無(wú)鹽飲食。3黃疸可致皮膚搔癢，應(yīng)避免搔抓皮膚，定時(shí)翻身，清潔皮膚。4指導(dǎo)按時(shí)、按量服藥，并告知口服藥研碎服。5肝硬化病程漫長(zhǎng)，病人常有消極悲觀情緒，應(yīng)給以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休養(yǎng)，有助于病情緩解。【健康指導(dǎo)】1合理安排作息時(shí)間，保證充足睡眠，防止便秘，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生，避免應(yīng)用對(duì)肝臟有害的藥物。2禁止飲酒、吸煙。3注意保暖，防止感染。4避免食管靜脈曲張破裂的誘發(fā)因素，如粗糙食物、劇烈咳嗽、腹壓增高等。5定期門診隨訪。-第七節(jié) 原發(fā)性肝癌按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉情況，肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)惡心、嘔吐癥狀及強(qiáng)迫體位。2意識(shí)狀態(tài)有無(wú)煩躁不安或嗜睡。3有無(wú)門脈高壓所致的出血現(xiàn)象，如腸嗚音情況、有無(wú)黑便、嘔血、便潛血。4皮膚的完整性和病人軀體活動(dòng)能力。5進(jìn)食情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。【癥狀護(hù)理】1疼痛的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予適量止痛藥。提供安靜環(huán)境及舒適體位，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。2出現(xiàn)意識(shí)障礙按照昏迷護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。3出血的護(hù)理：動(dòng)態(tài)觀察血壓變化及大便顏色、性質(zhì)，腸嗚音、便潛血、血紅蛋白的變化。4腹水的護(hù)理（1）大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難。（2）每日液體攝入量不超過(guò)1000ml，并給予低鹽飲食。（3）應(yīng)用利尿劑時(shí)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出人量，定期測(cè)量腹圍和體重。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理（1）與營(yíng)養(yǎng)師和病人商量制訂病人的食譜，成年休息者每日每公斤給予熱量2530kcal，輕體力勞動(dòng)者每日每公斤給予熱量3035kcal。（2）調(diào)整飲食色、香、味增進(jìn)病人食欲。（3）重癥病人協(xié)助進(jìn)食?！疽话阕o(hù)理】1視病情臥床休息。2病重時(shí)進(jìn)行特殊口腔護(hù)理。3保持床單位整潔，避免某一局部長(zhǎng)期受壓，鼓勵(lì)病人在床上活動(dòng)或協(xié)助病人變換體位，定時(shí)翻身。4高熱量、高維生素飲食。保證蛋白質(zhì)攝人，有肝昏迷者應(yīng)禁蛋白，清醒后恢復(fù)期給予低蛋白飲食 30gd，沒(méi)有肝性腦病者可正常飲食。 5鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人保持心情愉快。對(duì)家屬給予精神安慰，說(shuō)明病情變化的可能性，加強(qiáng)與家屬的聯(lián)系。【健康指導(dǎo)】1休息和營(yíng)養(yǎng)。2避免受涼、感冒等各種不良刺激。3避免高蛋白飲食，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)肝性腦病。第三章 血液系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 血液系統(tǒng)疾病一般護(hù)理1按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2保持空氣清新，定期空氣消毒。3嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作。4病情輕或緩解期病人適當(dāng)休息，病情嚴(yán)重者，需絕對(duì)臥床休息。5按醫(yī)囑給營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化飲食，貧血嚴(yán)重者給高熱量、高蛋白，含維生素豐富的食物。6嚴(yán)密觀察病情變化，注意病人是否有貧血、出血傾向、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。7與病人建立融洽的關(guān)系，耐心細(xì)致做解釋工作，解除病人的憂慮，使其振奮精神，密切配合治療。8定期更換內(nèi)衣及床單，用溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)按時(shí)翻身，以免發(fā)生褥瘡。9囑病人每日刷牙，有出血傾向病人，應(yīng)勤漱口，用棉棒蘸生理鹽水輕擦洗口腔，有潰瘍時(shí)可涂碘甘油。10醫(yī)囑準(zhǔn)備并協(xié)助醫(yī)師作好各種治療，同時(shí)按要求留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。11實(shí)施化學(xué)藥物或放射性治療的病人，注意觀察療效及反應(yīng)，并鼓勵(lì)病人多飲水，加強(qiáng)利尿促進(jìn)尿酸的排泄。12進(jìn)行健康指導(dǎo)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，鼓勵(lì)慢性病人堅(jiān)持治療，定期復(fù)查。 第二節(jié) 營(yíng)養(yǎng)性貧血按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1. 詳細(xì)了解疾病的誘因。2觀察面色、瞼結(jié)膜、甲床顏色及脈搏等情況?！景Y狀護(hù)理】1貧血的護(hù)理（1）嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，注意安全。（2）貧血伴心悸氣促時(shí)遵醫(yī)囑給予吸氧。（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類等。注意色、香、味的烹調(diào)，促進(jìn)食欲。（4）觀察貧血癥狀，如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無(wú)頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無(wú)心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血。2食欲不振、腹脹的護(hù)理：（1）鼓勵(lì)病人少食多餐，提供色、香、味俱全的飲食。（2）能夠下床活動(dòng)的病人，協(xié)助病人每天在床旁活動(dòng)。（3）嚴(yán)重腹脹的病人可以肛管排氣。3眼瞼水腫、下肢壓陷性水腫的護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身。4合并貧血性心臟病的護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑給予低流量吸氧。（2）根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。（3）遵醫(yī)囑給予輸血，嚴(yán)格控制輸血量和輸血速度：2030滴分。5神經(jīng)、精神異常的護(hù)理：（1）專人守護(hù)，加床擋，防止摔傷等意外。（2）保持皮膚清潔、于燥，防止皮膚損傷。（3）遵醫(yī)囑給予葉酸、維生素和鐵劑治療?！疽话阕o(hù)理】1糾正飲食習(xí)慣，進(jìn)食含鐵豐富的事物，如肝、香菇、肉類等；進(jìn)食含葉酸和維生素b12豐富的食品，如肝、肉類、蛋類、瓜果。2遵醫(yī)囑口服鐵劑并飯后服用、忌茶，若鐵劑為水制，用吸管吸人，防止牙齦染色，注意觀察副作用。3提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，糾正偏食習(xí)慣。4囑病人堅(jiān)持服藥，一般能治愈。【健康指導(dǎo)】1指導(dǎo)病人堅(jiān)持服藥。2進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，如海帶、肝、血、香菇等。3適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，穩(wěn)定病情，促進(jìn)治愈。 第三節(jié) 再生障礙性貧血按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1有無(wú)局部或全身感染的表現(xiàn)，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等。2入院前病人的活動(dòng)水平。3對(duì)免疫抑制劑治療和骨髓移植的反應(yīng)。4皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)及出血的癥狀。5面色、瞼結(jié)膜、甲床顏色。【癥狀護(hù)理】1貧血的護(hù)理：（1）嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，注意安全。（2）貧血伴心悸氣促時(shí)遵醫(yī)囑給予吸氧。（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類等。注意色、香、味的烹調(diào)，促進(jìn)食欲。（4）觀察貧血癥狀，如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無(wú)頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無(wú)心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血。2出血的護(hù)理：（1）明顯出血時(shí)臥床休息，待出血停止后逐漸增加活動(dòng)。（2）嚴(yán)密觀察出血部位、出血量、注意有無(wú)皮膚粘膜出血、淤斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿、女性病人月經(jīng)是否過(guò)多，特別要觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血癥狀。（3）遵醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。（4）各種操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免手術(shù)，穿刺后壓迫局部或加壓包扎。（5）應(yīng)避免刺激性食物以及粗硬食物。3感染的護(hù)理：（1）病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視，進(jìn)行保護(hù)性隔離。（2）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作。（3）做好口腔、會(huì)陰及肛門的護(hù)理。（4）觀察病人有無(wú)發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征，鼓勵(lì)病人多飲水，警惕感染中毒性休克。（5）遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗感染治療。（6）對(duì)病人及家屬作好預(yù)防感染的衛(wèi)生宣教工作。4合并腦出血的護(hù)理：（1）密切觀察生命體征變化及神志、意識(shí)等。（2）保持皮膚粘膜清潔，定期翻身。（3）遵醫(yī)囑給予輸注甘露醇和單采血小板。（4）加強(qiáng)口腔、會(huì)陰、肛門護(hù)理。【一般護(hù)理】1長(zhǎng)期應(yīng)用雄性激素可出現(xiàn)水潴留、痤瘡、毛發(fā)增多，女性停經(jīng)等癥狀，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)類庫(kù)欣綜合征癥狀，應(yīng)做好病情的觀察和解釋工作。2指導(dǎo)病人堅(jiān)持服藥。3對(duì)于悲觀消極情緒，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人的實(shí)質(zhì)問(wèn)題，建立融洽的護(hù)患關(guān)系?！窘】抵笇?dǎo)】1避免接觸有毒、有害的化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)，警惕家用洗發(fā)劑、殺蟲(chóng)劑的毒性對(duì)人體的損害，避免應(yīng)用某些引起骨髓抑制的藥物，如氯霉素、保泰松等。2對(duì)病人加強(qiáng)疾病知識(shí)教育，預(yù)防感染和出血，堅(jiān)持治療，不擅自停藥，定期復(fù)診。3適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，穩(wěn)定病情，促進(jìn)治愈。4保持個(gè)人衛(wèi)生清潔、保暖，預(yù)防各種感染。第四節(jié) 急性白血病按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1觀察局部或全身感染的癥狀和體征。2皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、出血的癥狀和體征。3病人的心理反應(yīng)?！景Y狀護(hù)理】1貧血的護(hù)理：限制病人活動(dòng)，臥床休息，注意安全，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，有心悸、氣促的病人可給予氧氣吸人，做好輸血護(hù)理。2出血的護(hù)理：（1）鼻出血：鼻部冷敷，用1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴(yán)重時(shí)用油紗條做后鼻道填塞止血。（2）牙齦出血：保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口或口腔護(hù)理，避免刷牙損傷粘膜，可用凝血酶棉球填塞止血。（3）消化道出血：出現(xiàn)頭暈、心悸、脈搏細(xì)數(shù)、出冷汗、血壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)搶救，給予止血和補(bǔ)充血容量。（4）頭面部出血：臥床休息，減少活動(dòng)，按醫(yī)囑及時(shí)治療。（5）顱內(nèi)出血：平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物，頭部可給予冰袋或冰帽，嚴(yán)密觀察病情及時(shí)記錄。3感染的護(hù)理：參照本章第三節(jié)。4化療藥物引起胃腸反應(yīng)的護(hù)理：（1）病人進(jìn)餐時(shí)提供安全、舒適、清潔的環(huán)境。（2）遵醫(yī)囑給予止吐藥。（3）進(jìn)食清淡易消化的飲食，少食多餐。5浸潤(rùn)癥狀的護(hù)理：（1）白血病細(xì)胞浸潤(rùn)眼部注意有無(wú)復(fù)視或失明。（2）觀察有無(wú)牙齦增生、腫脹、局部皮膚隆起，變硬，呈皮下結(jié)節(jié)等口腔和皮膚浸潤(rùn)的癥狀。（3）白血病細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀。（4）浸潤(rùn)到睪丸可出現(xiàn)無(wú)痛性腫大。6合并口腔潰瘍的護(hù)理：（1）避免食用對(duì)口腔粘膜有刺激性食物。（2）進(jìn)食后漱口，必要時(shí)做口腔護(hù)理。（3）避免進(jìn)食帶刺和小骨頭的食物。7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：（1）觀察病人嘔吐的程度，制定合理飲食，做好口腔護(hù)理。（2）進(jìn)餐時(shí)提供安全、舒適、清潔環(huán)境。（3）遵醫(yī)囑服用止吐藥?！疽话阕o(hù)理】1充分休息，穩(wěn)定情緒，幫助病人克服焦慮、恐懼、悲觀等心理反應(yīng)，增強(qiáng)治療信心，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。2給予高營(yíng)養(yǎng)食品，以補(bǔ)充機(jī)體消耗，提高對(duì)化療的耐受性。3化療時(shí)注意保護(hù)病人的靜脈，嚴(yán)格遵守用藥的次序、時(shí)間、劑量，觀察化療藥物療效及不良反應(yīng)。4尊重理解病人，使病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。【健康指導(dǎo)】1指導(dǎo)出院病人學(xué)會(huì)自我觀察、自我防護(hù)，避免接觸有害物質(zhì)。2堅(jiān)持用藥，定期強(qiáng)化治療，鞏固和維持療效，定期復(fù)診，病情變化時(shí)及時(shí)就診3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力第五節(jié) 慢性白血病按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1活動(dòng)后的心率和呼吸情況。2有無(wú)局部或全身感染的癥狀和體征?！景Y狀護(hù)理】1、感染的護(hù)理：參照本章第三節(jié)。2出血的護(hù)理：參照本章第三節(jié)。3巨脾的護(hù)理：飯后取左側(cè)臥位，減少巨牌對(duì)消化道的壓迫癥狀?！疽话阕o(hù)理】1合理安排休息和活動(dòng)，適當(dāng)鍛煉身體，避免勞累。2給予心理支持，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。3觀察藥物療效及有無(wú)惡心、嘔吐、口腔潰瘍等不良反應(yīng)。4多與病人交流，傾聽(tīng)他們的煩惱及顧慮，盡力解決病人的問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)觀察病人的情緒反應(yīng)，給予相應(yīng)的護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1指導(dǎo)病人加強(qiáng)自我保護(hù)，預(yù)防感染和出血，如避免去公共場(chǎng)所，避免接觸傳染病病人，防止各種損傷。2有流感癥狀或其他部位輕微感染時(shí)及時(shí)就醫(yī)治療。3按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，定期體檢和復(fù)診。4對(duì)于巨脾的病人，告訴病人要注意防止外傷，防止巨脾受到壓迫或撞擊而發(fā)生意外。第六節(jié) 過(guò)敏性紫癜按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1紫癜的程度及疼痛的性質(zhì)、部位、程度。2大小便的顏色。【癥狀護(hù)理】1紫癜型的護(hù)理：囑病人不用手搔抓皮膚，加強(qiáng)心理護(hù)理。2腹痛型的護(hù)理：（1）協(xié)助病人滿足生活需要，提供充足的休息時(shí)間。（2）密切觀察大便的顏色。（3）遵醫(yī)囑給予激素類藥物。3關(guān)節(jié)痛的護(hù)理：協(xié)助病人滿足生活需要，適當(dāng)按摩關(guān)節(jié)，降低肌張力。4腎型的護(hù)理：密切觀察尿的顏色，加強(qiáng)生活護(hù)理?！疽话阕o(hù)理】1避免接觸過(guò)敏原，如動(dòng)物異性蛋白、抗生素、花粉等。2觀察糖皮質(zhì)激素藥物的副作用?！窘】抵笇?dǎo)】1告知病人避兔感冒和接觸過(guò)敏原。2指導(dǎo)出院病人學(xué)會(huì)自我觀察，自我防護(hù)。3適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，穩(wěn)定病情，促進(jìn)治愈。4學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，保持心理平衡。第七節(jié) 血小板減少性紫癜按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】觀察皮膚粘膜出血點(diǎn)的情況及出血的癥狀和體征?！景Y狀護(hù)理】出血的護(hù)理：參照本章第三節(jié)?！窘】抵笇?dǎo)】1逐步鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染。2指導(dǎo)病人進(jìn)行自查，如皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)。3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力，定期復(fù)查。第四章 腎臟系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 腎臟系統(tǒng)疾病一般護(hù)理1按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2觀察尿量顏色、性狀變化，有明顯異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3嚴(yán)密觀察體液的動(dòng)態(tài)變化，定時(shí)測(cè)量血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4每周測(cè)體重一次，水腫明顯、行腹膜透析和血液透析者每日測(cè)體重一次，做好記錄。5觀察有無(wú)貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、尿素氮增多等情況。6根據(jù)病情記錄24小時(shí)出人量。7根據(jù)病情給予治療飲食，注意飲食是否符合規(guī)定，并勸其嚴(yán)格遵守膳食制度。8做好檢查前準(zhǔn)備，按時(shí)收集各種化驗(yàn)標(biāo)本。9加強(qiáng)健康指導(dǎo)，使病人了解防病治病的常識(shí)，主動(dòng)定期隨訪。 第二節(jié) 腎病綜合征按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1觀察血壓、水腫、尿量變化。2注意有無(wú)精神萎靡、無(wú)力、腹脹、腸嗚音減弱等?！景Y狀護(hù)理】1水腫的護(hù)理：（1）全身重度水腫應(yīng)臥床休息至水腫消退，注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生，做好皮膚護(hù)理。（2）嚴(yán)格記錄出人量，限制液體人量，進(jìn)液量等于前一天尿量加上500ml。（3）每日監(jiān)測(cè)體重并記錄。2預(yù)防感染的護(hù)理（1）加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理。（2）病房定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，減少探視人數(shù)。（3）做各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。（4）病情好轉(zhuǎn)后或激素用量減少時(shí)，適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)抵抗力。3預(yù)防血栓的護(hù)理：（1）急性期臥床休息，給予雙下肢按摩，恢復(fù)期活動(dòng)與休息交替進(jìn)行。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素治療。（3）觀察有無(wú)腎靜脈血栓，如腰疼，腎臟腫大，腎功能惡化等。（4）觀察有無(wú)肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、腦梗死等?！疽话阕o(hù)理】1臥床休息，保持適當(dāng)?shù)拇采匣虼才曰顒?dòng)，疾病緩解后可增加活動(dòng)。2給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，少進(jìn)富含飽和脂肪酸的飲食（動(dòng)物油脂），多吃富含多聚不飽和脂肪酸的飲食，如植物油、魚(yú)油。水腫時(shí)給予低鹽飲食。3鼓勵(lì)說(shuō)出對(duì)患病的擔(dān)憂，分析原因，幫助病人減輕思想負(fù)擔(dān)。【健康指導(dǎo)】1保持良好的休息，勞逸結(jié)合，合理飲食。2按時(shí)、按量服藥，不得隨意減量或停藥，避免使用腎毒性藥物。3指導(dǎo)病人預(yù)防各種感染的發(fā)生。4定期門診復(fù)查。若出現(xiàn)少尿、水腫、尿液渾濁、感冒等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第三節(jié) 急性腎炎按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1血壓、水腫及尿的顏色、性質(zhì)、量的變化。2體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3用藥反應(yīng)?！景Y狀護(hù)理】水腫的護(hù)理：參照本章第二節(jié)?！疽话阕o(hù)理】1肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。2水腫及高血壓病人給予低鹽飲食。3病人感到厭煩及焦慮時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予關(guān)懷、傾聽(tīng)訴說(shuō)，并能適當(dāng)?shù)慕忉屌c指導(dǎo)。【健康指導(dǎo)】1指導(dǎo)病人鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，減少上呼吸道及皮膚感染是預(yù)防的主要措施。2女性病人近期不宜妊娠，以免復(fù)發(fā)。3定期門診復(fù)查。 第四節(jié) 急性腎盂腎炎按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1尿頻、尿急、尿痛的程度、體溫及尿液變化。2有無(wú)腎區(qū)疼痛。【癥狀護(hù)理】1高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 2尿路刺激征的護(hù)理：（1）多飲水，每日飲水量在3000ml以上。（2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（3）指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥。（4）留取清潔中段尿培養(yǎng)。3腎區(qū)疼痛的護(hù)理：臥床休息，采用屈膝位，盡量不要站立或坐立?！疽话阕o(hù)理】1急性期可臥床休息。2進(jìn)食清淡并富含維生素的食物。3多飲水，以增加尿量，沖洗尿路，減少炎癥對(duì)膀眺和尿道的刺激。4出現(xiàn)焦慮緊張等情緒，護(hù)士要了解其焦慮緊張的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)。【健康指導(dǎo)】1教育病人注意個(gè)人衛(wèi)生，每天清洗外陰部，不穿緊身褲，局部有炎癥時(shí)要及時(shí)診治。2避免過(guò)度勞累，多飲水，少憋尿是簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施。3女性病人要注意經(jīng)期、婚后及孕期衛(wèi)生。4堅(jiān)持服藥，定期門診復(fù)查。 第五節(jié) 急性腎功能衰竭按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1少尿期：觀察有無(wú)嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐等癥狀及血壓變化、心功能不全、尿毒癥腦病的先兆。2多尿期：注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉及血壓的變化。3恢復(fù)期注意用藥不良反應(yīng)?！景Y狀護(hù)理】1少尿期的護(hù)理：（1）嚴(yán)格限制液體人量。（2）做好口腔及皮膚護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（3）遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡、肌酐、尿素氮等。（4）做好血液透析、血液濾過(guò)、腹膜透析的準(zhǔn)備工作。2多尿期的護(hù)理：（1）準(zhǔn)確記錄出人量，特別是尿量。（2）做好保護(hù)性隔離。室內(nèi)空氣要新鮮，避免與易感人群接觸，嚴(yán)格控制探視人員，各種介人性操作要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。3恢復(fù)期的護(hù)理：（1）避免勞累和一切加重腎臟負(fù)擔(dān)的因素，如高血壓等。（2）遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)病人匆亂用藥物?！疽话阕o(hù)理】1少尿期：（1）絕對(duì)臥床休息，注意肢體功能鍛煉。（2）飲食給予高糖、高維生素半流飲食，嚴(yán)格控制含鉀食物、水果攝人。（3）有恐懼心理者，護(hù)士應(yīng)以關(guān)心、安慰為主，多給予鼓勵(lì)。2多尿期：（1）以安靜臥床休息為主。（2）供給足夠熱量和維生素，給予含鉀多的食物。3恢復(fù)期：（1）鼓勵(lì)病人逐漸恢復(fù)活動(dòng)，防止肌肉無(wú)力。（2）給予高熱量、高蛋白飲食。（3）告知病人和家屬要有充分的思想準(zhǔn)備，定期到醫(yī)院復(fù)查?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，增加抵抗力，減少感染的發(fā)生，避免使用損傷腎臟的食物、藥物。 第六節(jié) 尿毒癥按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1體重、血壓及有無(wú)體內(nèi)液體潴留或不足。2有無(wú)高血壓腦病、心力衰竭及心包炎等病的征象?！景Y狀護(hù)理】1嘔吐、腹瀉頻繁的病人應(yīng)注意水、電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)有關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。2抽搐的護(hù)理：抽搐、瞻妄時(shí)應(yīng)保護(hù)病人，必要時(shí)加床擋。3心功能不全的護(hù)理：按心功能不全護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！疽话阕o(hù)理】1臥床休息，出現(xiàn)煩躁不安、抽搐時(shí)防止舌咬傷，加用床擋。2給予高熱量、高維生素，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，高血壓病人應(yīng)限鈉鹽的攝人，透析治療病人應(yīng)予以優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。3呼吸有氨味者，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。4皮膚搔癢，可用熱水擦浴，切忌用手搔傷皮膚。5病人思想負(fù)擔(dān)重，使病人失去安全感和信心，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人加強(qiáng)解釋工作，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1應(yīng)避免感染、勞累、飲食無(wú)規(guī)律及損傷腎臟藥物的使用等。積極治療原發(fā)病，延緩腎功能不全的進(jìn)展。2指導(dǎo)病人根據(jù)腎功能采用合理飲食。3注意保暖，防止受涼，預(yù)防繼發(fā)感染。4注意勞逸結(jié)合，增加機(jī)體免疫力。5定期門診復(fù)查。-第五章 心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理1了解病人主訴，有無(wú)胸悶、胸痛、心慌氣急，并觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，及時(shí)通知醫(yī)師采取相應(yīng)措施。2觀察生命體征，定時(shí)測(cè)量脈率、脈律、心率、心律、呼吸和血壓。3護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用儀器、搶救器材及藥品的使用。4搶救用品五固定，即定點(diǎn)放置、定人保管、定量供應(yīng)、定時(shí)核對(duì)、定時(shí)消毒，使其保持完好備用狀態(tài)。5氧療護(hù)理：一般缺氧病人遵醫(yī)囑給予氧療；急性肺水腫病人采用配置3050酒精濕化間斷吸氧；慢性肺源性心臟病病人予以持續(xù)低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加壓吸氧或必要時(shí)行機(jī)械通氣。6排泄護(hù)理：鼓勵(lì)臥床病人多食蔬菜、水果、及富含纖維食物，養(yǎng)成每日排便習(xí)慣。連續(xù)數(shù)日未排便者可給予緩瀉劑或低壓溫水灌腸，對(duì)危重病人記錄24小時(shí)尿量，定時(shí)測(cè)體重。7生活護(hù)理：對(duì)心功能不全、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心肌炎病人，協(xié)助其生活起居及個(gè)人衛(wèi)生。8休息及臥位：重癥病人絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定者逐漸床上活動(dòng)乃至下床活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床者每2小時(shí)更換體位，心功能不全者采取半臥位或端坐位。9飲食護(hù)理：宜給高維生素、易消化飲食；少量多餐、避免刺激。高血壓、冠心病、心功能不全病人應(yīng)限制鈉鹽的攝人。10藥物護(hù)理：掌握心血管常用藥物的劑量、方法、作用及副作用，正確指導(dǎo)服藥。11心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)保持良好工作情緒，關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)病人，做好充分的解釋、安慰工作，避免他人談?wù)撊魏瘟畈∪藷?、激?dòng)的事，協(xié)助病人克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。12健康指導(dǎo)：（1）向病人及家屬宣傳有關(guān)的防治與急救知識(shí)。（2）鼓勵(lì)病人積極治療各種原發(fā)病，避免各種誘因。（3）勞逸結(jié)合，保證足夠睡眠，避免任何精神刺激l（4）根據(jù)不同疾病指導(dǎo)病人選擇不同的飲食，少量多餐，忌煙酒。（5）安裝起搏器的病人應(yīng)隨身帶好保健卡，冠心病病人應(yīng)隨身備好急救藥。（6）病人應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。第二節(jié) 慢性心功能不全按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【病情觀察】1觀察體重變化及活動(dòng)量增加時(shí)對(duì)氧的需要量。2呼吸困難的改善情況、胃腸道狀態(tài)。3. 病人對(duì)有關(guān)疾病的病因、治療及有關(guān)護(hù)理的了解?！景Y狀護(hù)理】1咳嗽、咯血時(shí)了解咳嗽發(fā)生的時(shí)間、咯血的性狀及量。2呼吸困難的護(hù)理：（1）觀察神志、面色、呼吸（頻率、節(jié)律、深度）、心率、心律、血壓、尿量等變化。（2）取坐位或半坐位雙下肢下垂，并給予3050酒精濕化間斷吸氧，每次持續(xù)2030分鐘。（3）遵醫(yī)囑及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑。3呼吸道感染時(shí)注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮；定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽。4栓塞：鼓勵(lì)病人做床上肢體活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)病人肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)疼痛、腫脹時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查及早診斷處理?！疽话阕o(hù)理】1休息：根據(jù)心功能受損程度而定。心功能級(jí)病人應(yīng)適當(dāng)休息，保證睡眠，注意勞逸結(jié)合。心功能級(jí)病人應(yīng)增加休息，但能起床活動(dòng)。心功能級(jí)病人應(yīng)限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。心功能級(jí)病人絕對(duì)臥床休息，原則上以不出現(xiàn)臨床癥狀為限。2飲食：以高維生素、低熱量、少鹽、少油、富含鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，對(duì)少尿病人應(yīng)根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。3吸氧：按本章一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。4排泄：按本章一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。5皮膚及口腔：重度水腫病人，應(yīng)定時(shí)翻身，保持床單位整潔、干燥。呼吸困難者易發(fā)生口于、口臭，應(yīng)做口腔護(hù)理。6心理護(hù)理：按本章一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。【健康指導(dǎo)】1根據(jù)病人接受能力講解本病相關(guān)知識(shí)，使病人學(xué)會(huì)自我護(hù)理的方法。2根據(jù)病人心功能情況適度安排活動(dòng)與休息。3加強(qiáng)宣傳避孕和節(jié)育的重要性。 第三節(jié) 急性心功能不全按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無(wú)氣短及病人的精神狀態(tài)。2病人焦慮的程度及其正常的應(yīng)對(duì)機(jī)制。3皮膚的顏色、溫度、濕度?！景Y狀護(hù)理】按本章一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 【一般護(hù)理】1. 將病人安置于危重監(jiān)護(hù)病房，予持續(xù)心電、呼吸、血壓等監(jiān)護(hù)，注意心率、心律、心音強(qiáng)弱變化，詳細(xì)記錄護(hù)理內(nèi)容。2觀察病人神志、尿量、出汗等變化。3協(xié)助病人咳嗽，保持呼吸道通暢。4遵醫(yī)囑給予快速、強(qiáng)效的強(qiáng)心劑及利尿劑，準(zhǔn)確記錄出人量。5嚴(yán)格控制輸液速度。6心理護(hù)理：按本章節(jié)一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！窘】抵笇?dǎo)】按本章節(jié)一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 第四節(jié) 心律失常按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1了解心律失常發(fā)生的原因。2. 監(jiān)測(cè)心電圖，判斷心律失常的類型。3觀察脈搏的頻率、節(jié)律的變化及有無(wú)心排出量減少的癥狀?！景Y狀護(hù)理】1用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗心律失常藥物并觀察療效。2心電監(jiān)護(hù)：對(duì)嚴(yán)重心律失常進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士應(yīng)熟悉監(jiān)護(hù)儀的性能、使用方法，要注意有無(wú)引起猝死的危險(xiǎn)征兆，一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)師，做出緊急處理。3阿一斯綜合征搶救的護(hù)理配合（1）立即叩擊心前區(qū)及進(jìn)行人工呼吸，通知醫(yī)師，備齊各種搶救藥物及物品。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑按時(shí)正確給藥。（3）心室顫動(dòng)時(shí)積極配合醫(yī)師做電擊除顫或安裝人工心臟起搏器。4心臟驟停搶救的護(hù)理配合（1）同阿一斯綜合征搶救配合法。（2）保證給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，并做好護(hù)理。（3）建立靜脈通道，準(zhǔn)確、迅速、及時(shí)的遵醫(yī)囑給藥。（4）腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，頭部可置冰袋或冰帽。（5）監(jiān)測(cè)24小時(shí)出人量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。注意保暖，防止并發(fā)癥。（6）嚴(yán)密觀察病情變化及時(shí)填寫特護(hù)記錄。5室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作較頻，再次發(fā)作時(shí)間較短者，可用以下方法進(jìn)行自救：（1）刺激咽部，誘發(fā)惡心。（2）深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作。（3）按壓一側(cè)頸動(dòng)脈竇510秒。6護(hù)士應(yīng)做好復(fù)律前、中、后護(hù)理?！疽话阕o(hù)理】1鼓勵(lì)其正常工作和生活，注意勞逸結(jié)合；輕度心律失常病人應(yīng)適當(dāng)休息，避免勞累；嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)臥床休息；為病人創(chuàng)造良好的安靜休息環(huán)境，協(xié)助做好生活護(hù)理。2測(cè)量各種心律失常脈搏時(shí)，每次測(cè)量時(shí)間不少于1分鐘。3飲食不宜過(guò)飽，保持大便通暢。4特殊檢查要向病人解釋其注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人消除顧慮配合檢查。5在用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察藥物反應(yīng)，防止過(guò)量或嚴(yán)重的毒副作用發(fā)生，并給予相應(yīng)的護(hù)理。6備好搶救用品，包括各種搶救藥品和抗心律失常藥物及各種搶救器械，如除顫儀、氧氣、起搏器等要處于備用狀態(tài)。7消除病人焦慮、恐懼情緒，給予必要的解釋和安慰，對(duì)于進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的病人，需加強(qiáng)巡視，給予病人較多的心理支持，有利于配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1積極防治原發(fā)疾病，避免各種誘發(fā)因素，如：發(fā)熱、疼痛、飲食不當(dāng)、睡眠不足等。應(yīng)用某些藥物（抗心律失常藥、排鉀利尿劑等）后產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2適當(dāng)休息與活動(dòng)。