呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)

透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 一 吸氧濃度 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 通常在機(jī)械通氣初期給予病人60 100 的氧 以保證組織得到適當(dāng)?shù)难鹾?然后逐漸下調(diào)吸氧濃度 選擇PaO2 60mmHg時(shí)的最低FiO2 使SaO2達(dá)到90 以上如FiO 在0 6以上才能維持SaO290 應(yīng)考慮使用PEEP 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 注意事項(xiàng) 使用FIO2 100 應(yīng)1小時(shí)使用FIO2 60 應(yīng)小于24小時(shí) 如果太長(zhǎng)則易引起氧中毒 使用FIO2 50 比較安全 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 二 潮氣量 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 普通患者 潮氣量一般為8 12ml kg對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量 6 8ml kg 快頻率高PEEP的方法每分通氣量在6 10L min每分鐘通氣量 呼吸頻率 潮氣量 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 采用小潮氣量的疾病 如肺已充氣過度 應(yīng)使用較小的V 如嚴(yán)重的支氣管痙攣 以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病 ARDS時(shí) 較大V 可使吸入氣體分布不均 在順應(yīng)性好的肺區(qū) 氣體分布較多 導(dǎo)致無(wú)明顯病變的肺泡過度擴(kuò)張 產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素 胸肺順應(yīng)性 氣道阻力 呼吸機(jī)管道的可壓縮容積 氧合狀態(tài) 通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 TV過低 會(huì)出現(xiàn)肺不張 低氧血癥 低通氣TV過高 會(huì)出現(xiàn)氣壓傷 呼吸性堿中毒 減少心輸出量 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 三 呼吸頻率 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼吸頻率的設(shè)置 應(yīng)接近生理呼吸頻率即12 20次 分 低呼吸頻率指呼吸頻率為12 15次 分 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 COPD患者 使用較慢的頻率 有更充分的時(shí)間來呼出氣體 避免肺內(nèi)氣體閉陷 產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓 減少呼吸功及氣壓傷 ARDS患者肺順應(yīng)性較差 可使用較快的頻率 及較小的潮氣量 以防止氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼吸頻率過快 可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒 內(nèi)源性PEEP 氣壓傷等 呼吸頻率過低 則會(huì)出現(xiàn)低通氣 低氧血癥 增加呼吸功 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 四 吸呼比 I E 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 吸呼比一般選擇1 1 5 2 0有阻塞性通氣功能障礙 可選擇1 2 4進(jìn)行機(jī)械通氣 因較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全 并減少氣體陷閉 有限制性通氣功能障礙 多選擇1 1 1 5 必要時(shí) 可應(yīng)用反比通氣1 2 1 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1 存在自主呼吸的病人 一般吸氣需要0 8 1 2秒 吸呼比為1 2 1 1 52 對(duì)于控制通氣的患者 一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng) 吸呼比較高 可提高平均氣道壓力 改善氧合 但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 五 吸氣流速 Flow 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 吸氣流速 釋出V 的速度 L 分 吸氣流速40 60L min流量 可滿足吸氣要求 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 較高流速率 60L 分 可縮短吸氣時(shí)間 可使呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 降低吸 呼比值 I E 適用于COPD患者的通氣治療 避免空氣陷閉 但增加流速率也會(huì)產(chǎn)生副作用 即增加吸氣壓力 PIP 并影響氣體分布 較低的吸氣流速率 20 50L 分 可使吸氣時(shí)間延長(zhǎng) 并改善氣體分布 降低PIP 如肺部順應(yīng)性的降低 或需要應(yīng)用較高的RR以及較小的V 等情況 ARDS 時(shí) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 容量控制 輔助通氣時(shí) 如患者無(wú)自主呼吸 則吸氣流率應(yīng)低于40升 分鐘 如患者有自主呼吸 則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要 根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量 一般將吸氣流率調(diào)至40 100升 分鐘 由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合 應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視 壓力控制通氣時(shí) 吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的 當(dāng)然 最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 六 氣流模式 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 常見的氣流模式有減速氣流 加速氣流 方波氣流和正弦波氣流 氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式 不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的 壓力控制通氣時(shí) 呼吸機(jī)均提供減速氣流 使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 應(yīng)用減速波進(jìn)行通氣治療對(duì)某些疾病可改善氣體分布 如彌漫性肺部疾病等 肺泡需要充盈的吸氣時(shí)間并不相同 吸氣流量較高時(shí) 可導(dǎo)致PIP的增加 此時(shí)調(diào)節(jié)流速波形 如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形 則能降低PIP呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 七 觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)有兩種壓力觸發(fā) 通常為1 3cmH2O 觸發(fā)靈敏度一般2cmH2O左右流量觸發(fā) 通常為3 6L min 靈敏度一般設(shè)置在4升 分 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于遲鈍 則需較大力量觸發(fā)呼吸機(jī) 可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度 觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí) 氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā) 反而令患者不適 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 觸發(fā)靈敏度應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整與壓力觸發(fā)相比 采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功 使患者更為舒適 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 靈敏度設(shè)置舉例 吸氣靈敏度2cmH O 2cmH O 如PEEP為5cmH O 則管道內(nèi)壓力降之3cmH O時(shí) 即可觸發(fā)吸氣流量 如無(wú)PEEP 則管道內(nèi)壓力降到 2cmH O 即可產(chǎn)生吸氣流量 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 八 壓力支持 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 壓力支持水平一般設(shè)置在10 20cmH2O 根據(jù)患者情況 逐漸調(diào)整壓力水平 當(dāng)減至5 6cmH2O時(shí) 即最小壓力支持水平 為克服氣道阻力的壓力 可以考慮停用壓力支持 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 九 PEEP的調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力 等于大氣壓或呼氣末正壓 當(dāng)吸氣延長(zhǎng) 呼氣縮短時(shí) 呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓 即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力 此時(shí) 呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同 因此 吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力 與氣道對(duì)氣流的阻力有關(guān) 而在呼氣末 如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力 則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1 當(dāng)FiO2 0 6 PaO2 60mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP2 每次增加或減少的幅度不能太大 一般為2 5cmH2O3 每次調(diào)整要間隔1小時(shí) 直到獲得最佳PEEP4 臨床常用的PEEP為5 10cmH2O 很少超過15cmH2O5 PEEP一般5 8cmH2OARDS病人8 15cmH2O6 撤除 每次遞減2 5 5 0cmH2O 每次間隔1 6小時(shí)突然撒離PEEP可發(fā)生低氧血癥 與氣道閉合有關(guān) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 壓力容積環(huán)的開展 使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依 一般認(rèn)為 在急性肺損傷早期 呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平 對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3 5cmH20的呼氣末正壓 有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 相對(duì)禁忌癥 單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用PEEP 可使健側(cè)肺泡過度膨脹 而使病變肺增加死腔和血流灌注受損 并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流 COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉 PEEP增加胸腔內(nèi)壓力 且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性 絕對(duì)禁忌癥 氣胸 氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十 壓力監(jiān)測(cè) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1 氣道峰壓 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 容量控制通氣時(shí) 峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性 氣道阻力 潮氣量 峰值流率和氣流模式 肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下 峰值流率越高 峰值壓力越高 一般來說 其它參數(shù)相同的情況下 采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高 壓力控制通氣時(shí) 氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近 但是 由于壓力控制為減速氣流 吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平 呼吸機(jī)提供的氣體流率很高 氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1 3cmH20 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 PIP最好限制在40cmH2O以內(nèi)吸氣壓力輕度15 20cmH2O中度20 25cmH2O重度25 30cmH2O 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 2 平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 在吸氣末 當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后 呼氣前 不再供給氣流 氣道壓從峰壓有所下降 形成一個(gè)平臺(tái)壓與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān) 順應(yīng)性越差 平臺(tái)壓越高 能反映最大肺泡壓 應(yīng)盡量使Pel小于35cmH2O 以減少氣壓傷 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 3 平均氣道壓 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 平均壓力為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力 可間接反映平均肺泡壓力 由于呼氣阻力多高于吸氣阻力 平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力 連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值 其大小與吸氣峰壓 平臺(tái)壓 呼氣末壓力有關(guān) 還與I E有關(guān)吸氣正壓增大 I E增大 呼吸頻率增快 吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng) 呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響 應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十一 嘆氣 Sigh 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 正常人每小時(shí)約嘆氣10次 可阻礙小氣道的關(guān)閉 呼吸機(jī)產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸 氣量為潮氣量的2 3倍 10次 h 如已用PEEP 或潮氣量較大 10 15ml kg 時(shí) 則不要應(yīng)用嘆氣功能 此時(shí)如應(yīng)用嘆氣功能 將增加或超過最大氣道峰壓 可引起肺部氣壓傷 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十二 其他 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 吸氣暫停時(shí)間 Pausetime 一般為0 0 6秒 不超過1秒吸氣未暫停可用于監(jiān)測(cè)順應(yīng)性和阻力 屏氣時(shí)間占呼吸周期的10 15 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十三 呼吸機(jī)的切換方式 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 壓力切換 PressureCycling 呼吸機(jī)送氣 吸氣 持續(xù)到氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值后 吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣 這類呼吸機(jī)稱壓力切換型呼吸機(jī) 此類呼吸機(jī)的通氣量隨肺 胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的不同而變化 故不夠恒定 2 容量切換 VolumeCycling 呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后 呼吸機(jī)即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣 這類呼吸機(jī)稱容量 容積 切換型呼吸機(jī) 其通氣容量十分恒定 但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 3 時(shí)間切換 TimeCycling 呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣 此類呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值 故當(dāng)肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時(shí) 其通氣量 氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變 臨床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié) 流速切換 FlowCycling 呼吸機(jī)送氣 吸氣 的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定 當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí) 呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣 這種呼吸機(jī)必須裝置氣體流速敏感閥 醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn) 才能自如地加以應(yīng)用 5 兩種以上切換方式的結(jié)合 容量壓力切換 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十四 主要參數(shù)的調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 調(diào)節(jié)方法 1 PaO2過低時(shí) 1 提高吸氧濃度 2 增加PEEP值 3 如通氣不足可增加每分鐘通氣量 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間 吸氣末停留等 2 PaO2過高時(shí) 1 降低吸氧濃度 2 逐漸降低PEEP值 3 PaCO2過高時(shí) 1 增加呼吸頻率 2 增加潮氣量 定容型可直接調(diào)節(jié) 定壓型加大預(yù)調(diào)壓力 定時(shí)型增加流量及提高壓力限制 4 PaCO2過低時(shí) 1 減慢呼吸頻率 可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間 使動(dòng)脈氧飽和度 88 90 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十五 人機(jī)對(duì)抗的處理 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1 爭(zhēng)取患者積極合作 對(duì)于神志清醒的病人 在應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的 意義 方法及合作的要力爭(zhēng)患者積極配合治療 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 2 逐漸過渡 對(duì)于呼吸急促 躁動(dòng)不安 不能充分合作的病人 可采取以下兩種方法之一 逐漸過渡到機(jī)械通氣 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人 按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸 并逐漸增大擠壓的氣量 待缺氧和高PaCO2漸緩解 且PaO2降到一定的程度 并使呼吸中樞受到抑制 自發(fā)呼吸減弱至消失 然后接用呼吸機(jī) 并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 將呼吸機(jī)接于病人后 先采用慢頻率 3 5次 分 低潮氣量 5 6ml kg 輔助呼吸 隨著病人的適應(yīng) 逐漸增加頻率和潮氣量 最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù) 一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP 可用100氧吸入5 10分鐘 以利于抑制自主呼吸 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗 可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和FiO2 調(diào)節(jié)吸氣速度 I E PEEP值等來